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VALORACIN DE ENFERMERA
I.

Datos civiles del paciente

Identificacin del paciente: B.E.V
Servicio: Ginecologa (Sala 3)
Unidad: 11
Lugar y fecha de nacimiento: Aatuya Dpto Taboada/ 23-02-1961
Edad: 55 aos
Domicilio: Bradeos s/n B Polo Norte- Aatuya- Dpto Taboada
Estado Civil: Unin de Hecho
Nivel de Escolaridad: Primario Incompleto (hasta 7)
Ocupacin: Ama de casa
Grupo y factor sanguneo: no sabe y no figura en historia clnica
Fuentes de Informacin Primaria: B.E.V (paciente) Secundaria: Personal de Enfermera
Historia Clnica

II.

Genograma

1Generacin
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2 Generacin

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3 Generacin
Referencias:
hombre
relacin distante

mujer

buena relacin
unin de hecho

muy buena relacin

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III.

a) Motivo de Consulta: Me dola mucho en la parte del abdomen, senta nuseas y me

temblaba el cuerpo. Senta fro y tena miedo, expresa

b) Informe de Admisin
La paciente B.E.V es derivada del Hospital de Aatuya el da 19/10/2016, con diagnstico
presuntivo Ca de tero. Fue trasladada en ambulancia desde el lugar antes mencionado hasta el
Hospital Regional de la Ciudad de Santiago del Estero. Ingresa por Centro Obsttrico, en camilla, a
las 11.30 hs, acompaada de su hija. El mdico ingresante fue la Dra.Cenice, Mara Soledad,
(Ginecologa Obstetricia). La misma se encontraba ubicada en tiempo, espacio, persona y
situacin. (La historia clnica no consigna registro de signos vitales en el momento del ingreso).
Se detecta insatisfecha la necesidad de movilizacin y termorregulacin.
Estudios solicitados y realizados: Hemograma completo, Orina Completa, Ecografa
Ginecolgica, Pap y colposcopa. Tiene indicado control de signos vitales y dieta completa.
IV.

Historia de Salud- Enfermedad del paciente

a) Comportamientos saludables a lo largo de su vida: Manifiesta, consumir comida sin sal, le

gusta variedad de verduras y frutas. Le gusta la sopa de verduras. Realiza controles mdicos
espordicamente.
b) Enfermedades anteriores: Tuve varicela, tos convulsa y sarampin a los 10 aos de
edad. Tambin tuve bronquitis asmtica a los 21 aos y gripe hace tres meses
aproximadamente, en Julio. A los 39 aos le diagnosticaron anorexia nerviosa, estuvo con
tratamiento, el cual abandon hace dos aos expresa
V.

Antecedentes de salud- enfermedad familiar

a) Comportamientos saludables en la familia: Manifiesta que su marido va al gimnasio
por indicacin mdica. Sus dos ltimos hijos juegan al ftbol. Todos sus hijos tienen
carnet de vacunacin completo. Ingieren cantidad adecuada de agua.
b) Enfermedades Anteriores: Su 5ta hija tuvo Hepatitis A a los 5 aos, resfros con mucha
tos. Todos sus hijos tuvieron gripe. El hijo mayor actualmente padece diarrea y dolor
estomacal, hace dos meses aproximadamente que viene con este problema, tiene
intenciones de consultar a un mdico en los prximos das. Su 4ta hija padeci papera a
los 11 aos de edad.

VI.

Estado Actual de Salud-Enfermedad

En el da de la fecha, 26/10/2016, a las 14.15 hs, la paciente B.E.V se encontraba en
decbito dorsal. En el momento de la visita estaba sola en su unidad. Se encontraba

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orientada en tiempo, espacio, persona y situacin. Se la observ lcida, tranquila, abierta al

dilogo, predispuesta, colaboradora, animada y relajada. Estaba atenta a la entrevista.
En cuanto a valores de signos vitales, presentaba:
P/A: 90/70mmHg, en posicin decbito dorsal
P/A: 100/80 mmHg, en posicin fowler
Temperatura Corporal (axilar): 36,0C
Pulsos Perifricos (caractersticas) : Fc: 76 lat/min - Rc: regular A:normal T:blanda
Presencia de simetra bilateral en arteria radial de ambos miembros superiores, izquierdo:76
lat/min y derecho: 72 lat/min.
Pulso Apical: Fc: 73 lat/min Rc: regular.
Respiracin (caractersticas): Fr: 20 resp/min (inspiracin) , Rr: regular (inspiracin) A:
normal- Carcter: ruidos respiratorios normales presentes- S:simtrica.

Necesidad de Movilizacin:
La seora B.E.V puede realizar a cabo las actividades de la vida diaria, que constituyen
quehaceres domsticos, tales como: limpieza, prepara comida para vender, cocina con poca

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frecuencia, ella realiza las compras diarias para la cocina, se baa, alimenta, viste y desviste. La
seora manifiesta haber experimentado mareos y fatiga cuando debe salir a caminar para cumplir
con las actividades diarias o realizar algn trmite. No realiza ningn ejercicio fsico. Los
impedimentos que tiene para movilizarse son los mareos y prdida de equilibrio que experimenta.
Tiene una alerta mental moderada, consciente. Comprende claramente y sigui las instrucciones
sin inconvenientes.
Se valor el alineamiento corporal de pie, sentado y acostado, de las cuales en dichas posiciones
se observ:
-De pie: se pidi a la paciente colocarse de pie y descalza. Observndola de frente se puedo
apreciar brazos a ambos lados, caderas y piernas derechas. Luego se la observ de la parte lateral
izquierda y se apreci, cabeza recta sin flexionar, espalda recta y pies formando un ngulo recto
con respecto a las piernas.
-Sentado: se pidi al cliente sentarse sobre una silla y se observ cabeza recta, espalda recta y
apoyada al respaldo de la silla, antebrazos apoyados sobre tercio superior de miembros inferiores y
muslo en posicin horizontal.
-Acostado: en posicin dorsal, se valor piernas y caderas derechas, espalda recta, cabeza recta y
brazos hacia ambos lados. En posicin lateral se observ ambos brazos hacia adelante, rodillas y
caderas flexionadas. La pierna de arriba flexionada ms que la de abajo. En posicin ventral,
espalda recta, cabeza hacia el costado, con la mirada al frente, brazos hacia ambos lados, piernas
derechas.
En cuanto a la valoracin del equilibrio se le pidi a la paciente separar los pies, flexionar las
caderas y las rodillas hasta alcanzar una postura agachada, dadas las indicaciones no pudo
mantenerse en equilibrio ya que manifest sentir dbil las piernas.
La valoracin de la movilidad articular se le pidi realizar los movimientos suaves, lentos y
rtmicos como abduccin, aduccin, circunduccin, eversin, extensin, flexin, flexin lateral,
hiperextensin, inversin, rotacin, supinacin, dorsiflexin plantar, flexin plantar
Se observ escaso desarrollo muscular. Sus msculos son simtricos en cada parte del cuerpo.
La paciente present tolerancia en la mayora de los movimientos propuestos, excepto en los
movimientos articulares del cuello y hombro, cuya molestia fue manifestada verbal y gestualmente
por la seora. No se evidenci presencia de edema y enrojecimiento en las articulaciones.
En base a la masa y fuerza muscular, se prepar pesas de botella de agua de 500 ml =500 gr y 1
L = 1 kg, se pidi a la paciente levantar primero la de 500 ml realizando movimientos de flexin con
el miembro superior, la tolerancia fue de 10 movimientos. Se pidi hacer lo mismo con la pesa de 1L
y logr hacer 5 movimientos, manifestando sentir cansancio. Se valor tambin la resistencia,
realizando ejercicio de oposicin de manos, se enfrent mi palma con la de la paciente, aplique una
fuerza leve y pudo ofrecer resistencia. Aplique fuerza moderada y pudo aplicar resistencia con
esfuerzo, finalmente, la fuerza que ejerc fue aumentada y ya no pudo aplicar resistencia a dicha
fuerza.
Se valor la deambulacin, realiz 90 pasos/min. Se observ tronco estable y derecho. Los
brazos se balanceaban adecuadamente. Las piernas seguan la fase de balanceo. Los pasos eran
adecuados y su parte interna cae dentro de la lnea de gravedad. La marcha empieza normal y
acaba con dificultad, debido a la prdida de equilibrio, en sta ltima etapa la realiz sostenindose
de las camas, expresando verbalmente me siento un poco mareada

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No se observ enrojecimiento y dolor en las zonas comunes de presin.

La paciente se encuentra en condiciones de realizar las actividades de la vida cotidiana:
alimentarse, baarse y vestirse, siempre que estas actividades no impliquen esfuerzo.
Si bien la paciente estuvo predispuesta a realizar los ejercicios propuestos, se la observ
temerosa y nerviosa.
Manifestaciones de Independencia
-Buen alineamiento corporal: de pie, sentado,
acostado(dorsal, lateral, ventral)
-Realiza movimientos articulares de miembros
superiores(brazos, manos y dedos) y
miembros inferiores(piernas y pies)
-Msculos simtricos
-No hay presencia de edema y enrojecimiento
en las articulaciones
-Deambulacin normal con ritmo de
90pasos/min
-Puede realizar actividades de la vida diaria:
alimentarse, baarse y vestirse
-Alerta mental modera, consciente

Manifestaciones de dependencia
-Desequilibrio manifestado por debilidad en
las piernas
-Manifest molestias en movimientos
articulares de cuello y hombro
-Fuerza muscular y resistencia limitada
-Deambulacin finalizada con mareos y
desequilibrio
-Escaso desarrollo muscular
-Realiza actividades que no demanden gran
esfuerzo fsico
-No realiza actividades fsicas

Nivel de Independencia: 3 (semidependiente)

Tipo de dependencia: Actual

Plan de Cuidados
Diagnstico

Objetivos

Acciones de Enfermera

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Intolerancia a la actividad
Relacionado con:
-Falta de fuerza por
sedentarismo y desequilibrio
hidroelectroltico
Manifestado por:
-mareos
-desequilibrio
-verbaliza me siento
cansada

-La paciente ser capaz de

restaurar la capacidad
deambulatoria
-La paciente ser capaz de
aprender acerca del uso de la
mecnica corporal en la vida
diaria
-La paciente ser capaz de
realizar ejercicios fsicos
progresivos acorde a su edad
y estado de salud
-La paciente ser capaz de
ingerir diariamente cantidad
adecuada de lquidos
Resultados Esperados:
-En una semana la paciente
deambular sin desequilibrio y
sin mareos
-En una semana la paciente
realizar caminatas diarias
-A partir de la fecha
comenzar a ingerir cantidad
adecuada de lquidos

-Se explicar a la paciente la

importancia de realizar
ejercicios fsicos
-Se motivar a la paciente a
ingerir 1.5 litros de agua por
da
-Se motivar a la paciente a
realizar caminatas diarias de
una hora
-Se ensear a la paciente
acerca del uso de la mecnica
corporal para evitar lesiones y
contracturas
-Se motivar a la paciente a
seguir un programa regular de
ejercicios fsicos para mejorar
su desarrollo muscular

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Necesidad de Hidratacin
-La paciente B.E.V verbaliz ingerir 1 litro de agua al da. Suele tomar 5 vasos de agua diarios, de
200 ml aproximadamente o dos tazas de t de 250 ml o tres mates, sin acabar el termo. Le gusta
consumir jugo, que viene en polvo para diluir. Consume frutas tales como: pera, naranja, manzana,
banana y verduras como lechuga y acelga. Actualmente sufre de anorexia nerviosa sin tratamiento,
ya que hace 2 aos lo suspendi por voluntad propia. Tambin manifest padecer depresin, la cual
est bajo tratamiento. Ha notado que orina menos en los ltimos das. No siente sed. Tuvo
variaciones recientes de peso, en especial hubo prdidas del mismo. Sinti debilidad muscular, en
especial de miembros inferiores, manifestando siento que se me aflojan las piernas. Tuvo
temblores y mareos.
-Las mucosas son plidas a nivel de conjuntivas, paladar duro, labios, boca y lengua. El relleno
capilar se encontraba disminuido. La piel tena una turgencia disminuida. La tolerancia a la actividad
era limitada. La paciente se encontraba lcida
- Se valor el gasto urinario en 24 horas, se recomend una ingesta hdrica de 1.5 litros, en tres
botellas de medio litro, teniendo en cuenta la cantidad de lquido que suele ingerir, que es de 1L.
Tambin se consider las dos tazas de 250 ml que ingiere en el desayuno y merienda. La seora
comenz a ingerir a las 12 hs del medioda, y se le pidi recolectar la orina hasta las 12 hs del da
siguiente, en total ingiri 2 litros de agua. El recipiente colector fue una botella graduada en
mililitros, hasta los 2.400 ml. Al otro da, se observ el siguiente resultado:

200 ml

Coloracin
rojiza

- Como se aprecia en la figura la eliminacin fue de 2.000ml, o sea 2 litros.

- Caractersticas de la orina: La orina recolectada era de coloracin rojiza, es decir, hematuria, con
presencia de tres cogulos de sangre pequeos dispersos en el contenido. Su aspecto era turbio y
olor a amonaco.
-La paciente se encontraba lcida y consciente, orientada en tiempo, espacio, persona y situacin.
-No se observa presencia de edema en zonas peri orbitarias y reas en declive.

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-Signo de Fovea o Godet negativo en regin maleolar y 1/3 inferior y superior de las piernas.
-En cunto a dinmica respiratoria, se valor caractersticas de la respiracin; Fr: 20 resp/min
(inspiracin) , Rr: regular (inspiracin) A: normal- Carcter: ruidos respiratorios normales
presentes (eupnea)- S:simtrica.
-Se valor el peso diario, en los tres das consecutivos, obteniendo los siguientes datos:
Da
Lunes 24

Peso (kg)
41.500

Hora (hs)
14:30

Martes 25

43.500

14:30

Mircoles 26

43.500

14:35

Estas medidas se obtuvieron pesando a la paciente despus de su primera evacuacin vesical e

intestinal, llevando la misma ropa, en la misma balanza y sin calzado. El horario vari unos minutos.
La variacin del peso del lunes con respecto a los otros dos das fue de un aumento del 5 %
aproximadamente, indicando un exceso de volumen lquido moderado, ya que la recomendacin de
ingesta hdrica en aumento comenz el lunes. La paciente manifest que su peso habitual era de
59 kg
Control de Signos Vitales:
Signos Vitales
Pulso

Lunes
Fc:77 lat/min
Rc:regular

Martes
Fc:74 lat/min
Rc: regular

Mircoles
Fc:76 lat/min
Rc: regular

Respiracin

Fr: 20 resp/min
Rr: regular

Fr: 19 resp/min
Rr: regular

Fr: 20 resp/min
Rr: regular

Temperatura Axilar

36.2 C

36.6C

36.0C

Presin Arterial

100/60 mmHg

90/60 mmHg

90/70 mmHg

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Revisin de Anlisis de Laboratorio

-Hemograma:
a) Glbulos rojos:
b) Hematocrito: 37 %
c) Creatinina

Valor de ref en mujeres: 4.5-6 millones/mm3

Valor de ref en mujeres: 37 a 47%
Valor de ref: 1 a 3mg/cm3 (Folim-Wu)

-Anlisis de Orina
a) Urea
b) Color: mbar
c) Aspecto: turbio
d) Olor: a amonaco
e) Densidad: 1005 mg/cm3
f) Ph: 8
Manifestaciones de Independencia
-Equilibrio hdrico en 24 hs: 2 litros ingeridos y 2
litros eliminados
-Orina con olor a amonaco
-Paciente lcida, consciente, orientada en
tiempo, espacio y persona
-No se observa presencia de edema
-Signo de Fovea negativo
-Caractersticas del pulso dentro de parmetros
normales
-Caractersticas de la respiracin dentro de los
parmetros normales
-Presin arterial dentro de parmetros normales
-Piel normotrmica, tibia al tacto
-Consume frutas y verduras de hoja
Nivel de Independencia: 3 (semidependiente)
Tipo de dependencia: Actual

Manifestaciones de Dependencia
-Ingesta hdrica diaria insuficiente
-No siente sed
-Orina menos de lo habitual
-Prdida de peso, en comparacin a su peso
habitual
-Falta de fuerza muscular, temblores y mareos
- Mucosas plidas a nivel de conjuntivas labios
y boca
-Relleno capilar disminuido
-Piel seca y spera

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Plan de cuidados
Diagnstico
-Dficit de volumen de
lquido:
Relacionado a:
-Ingesta inadecuada de
lquidos secundario a
depresin y anorexia nerviosa.
-Dficit de conocimiento sobre
el volumen de lquido
requerido.
Manifestado por:
-Prdida de peso
-Falta de fuerza muscular,
temblores y mareos
-Mucosas plidas a nivel de
conjuntivas, boca y labios
-Piel seca
-Relleno capilar disminuido
-Expresiones verbales no
siento sed

Objetivos
-La paciente ser capaz de
restablecer el equilibrio
hidroelectroltico.
-La paciente ser capaz de
llevar a cabo una ingesta
hdrica adecuada.

Resultados esperados
-En una semana la paciente
ingerir cantidad adecuada de
lquidos
-En una semana la paciente
tendr sus mucosas de color
rosado y sern hmedas
-En una semana la paciente
tendr la piel normohidratada

Acciones de Enfermera
-Educar a la paciente sobre la
cantidad de agua que debe
ingerir por da.
-Explicarle el riesgo que
implica el no ingerir lquido.
-Motivar a la paciente a ingerir
lquidos de manera progresiva
-Educar a la paciente acerca
de las comidas que tiendan a
convertirse en lquido a
temperatura ambiente

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Necesidad de Nutricin
La paciente B.V manifiesta que su modo de alimentacin es en familia. Sus horarios son
los siguientes: a las 9.30 hs desayuna t solamente. A las 12:30 hs almuerza, suele comer
1 plato de comida, pequeas porciones de cada alimento, por ej carne 100 gr y 50 gr de
fideo o verduras, lo acompaa con un bollo de pan y jugo diluido. A las 18:00 hs merienda
t o matecocido con 1 galleta o 2 rodajas de pan casero. A las 21:30 -22:00 hs cena,
manifiesta que come menos que al medioda, es decir, medio plato, de bebida toma juego.
Es decir que en 24 hs realiza 4 comidas diarias, desayuno, almuerzo, merienda y cena.
Como grupos accesorios consume 1 galleta, 2 rodajas de pan y 1 1/2 cucharada de azcar.
Tiene preferencia por ciertas comidas como: fideo con salsa, carne, pollo al horno, verduras
variadas y frutas como naranja, banana, pera, manzana, le gusta el pollo hervido. No le
gustan las empanadas, pizzas, canelones y pasteles. Manifiesta "que no consume nada de
frituras". En cuanto a postre le gusta la gelatina y el yogurt, no le gusta el flan. Las verduras
que ms le gustan son el tomate, la zanahoria, acelga y zapallo. Y de fruta prefiere la pera
y la naranja. Rechaza los alimentos como: fideo moztachol y el pescado. El ltimo examen
mdico nutricional se lo hizo hace 5 meses. A los 39 aos de edad le diagnosticaron
Anorexia nerviosa, por lo que fue sometida a un tratamiento, pero lo dej hace dos aos.
Se observ a la paciente con alerta mental moderada, lcida, orientada en tiempo, espacio,
persona y situacin, abierta al dilogo. Su piel era seca, spera y poco hidratada. Tena una
leve disminucin en la turgencia. Su pelo se encontraba seco y opaco. Ojos brillantes. Las
mucosas eran plidas a nivel de conjuntivas, boca, labios y paladar duro. La paciente se
encuentra con un dficit de peso, con falta de apetito. No considera a los alimentos como
algo primordial en su vida.
Alimentos Consumidos Habitualmente
Desayuno

Comida Habitual
-T con azcar

Almuerzo

-1 bife de carne roja

Nutrientes que aportan

-Carbohidratos simple
(sacarosa), Minerales
(Flor)
-Protena; Minerales(P, Fe,
Zn, Mg); Vitaminas (B2,
B9); Lpidos

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-pollo hervido

Merienda

-Protenas; Lpidos;
Vitaminas (B3, B6)
-fideo
-Carbohidratos;
Vitaminas(B1)
-salsa
-Lpidos, Mineral (Yodo;
Mg)
-1 bollo de pan
-Carbohidratos; lpidos,
Vitamina (B1,B8,E);
Minerales (Yodo)
-Ensalada de lechuga, tomate -Magnesio; Vitaminas A,
con limn y sal
B2, B5, B9, E, K, C; Yodo
-Ensalada de acelga, zapallo y - Magnesio; Vitaminas A,
zanahoria con limny sal
B2, B5, B9, E, K, C; Yodo
Naranja/manzana/banana/per -Carbohidratos (fructosa);
a
Mg; A, B5, C, K
-T o matecocido
-Carbohidratos; Agua
potable
-1 galleta
-Carbohidratos; Zinc, B1;
lpidos
-2 rodajas de pan

Cena

-Pollo con papas

-sopa de verduras (acelga,
zanahoria, zapallo, coreano)

Manifestaciones de Independencia
-Ritmo cardaco y presin arterial dentro de los
valores normales, ritmo regular
- Reflejos normales, alerta y buena capacidad
de atencin.
-Evacuacin normal regular

-Carbohidratos; lpidos,
Vitamina (B1,B8,E);
Minerales (Yodo)
- Protenas; Lpidos;
Vitaminas (B3, B6); Yodo
-Agua potable; Yodo
Magnesio; Vitaminas A, B2,
B5, B9, E, K;

Manifestaciones de dependencia
-Pelo seco y opaco
- Falta de apetito
- Padece anorexia nerviosa
- Expresa no sentir hambre
- Piel seca y escamosa
- Msculos blandos, poco desarrollados y sin
tono muscular
- Dficit de peso
-Inestable emocionalmente
-Mucosas secas
-Lengua seca con secreciones
-Falta de energa

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Nivel de Independencia: 3 ( semidependiente )

Tipo de dependencia: Actual

Antropometra:
-Peso: 43.5 kg
-Estatura: 1,58 m
-Circunferencia de la mueca: Derecho: 15 cm - Izquierdo: 15, 5 cm
-Circunferencia muscular del brazo y su porcin media: 23 cm tercio superior derecho y 24 cm
izquierdo.

-Clculo de Peso Ideal:

T= talla =158 cm
Peso Ideal (PI) =50 + (3 x (T-150:4)) = 52.5 kg

-Porcentaje de Peso Ideal:

%PCI= PESO REAL x 100 = 43.5 kg x 100 = 82.85%
PCI

52.5 kg

-Porcentaje de Cambio de Peso (PCP):

PCP= Peso Usual Peso Actual x 100 = 59 kg 43.5 kg x 100 = 26.27 %
Peso Usual

59 kg

-Clculo de tamao corporal:

Tamao Corporal= Talla (cm) =
circunsf. de mueca (cm)

158 cm = 10.53
15 cm

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Resultado: 10.53= tamao corporal mediano (valor de ref en mujeres 10.1 11.0)

-ndice de masa corporal:

IMC= Peso = 43.5 kg = 17.4 kg/m2
(Talla)2

valor normal: 18.5 - 24.9kg/m2

2.5 m2

Resultado: 17.4 kg/m2 < 18.5 - 24.9 kg/m2 = Bajo peso

-ndice de cintura-cadera:
Circunsferencia de cintura = 66.0cm = 0.75 =0.7
Circunsferencia de cadera 87.5cm

valor normal= 0.8/1.0

Resultado= 0.7 < 0.8-1.0 (escasa cantidad de grasa visceral)

Plan de Cuidados
Diagnstico

- Dficit en el autocuidado:
nutricin
Relacionado con
- Depresin
-Anorexia nerviosa
Manifestado por
-Expresiones verbales" No
siento hambre "

Objetivos

- La paciente ser capaz de

restablecer su estado
nutricional satisfactorio.
-Las estudiantes de
enfermera ayudaran a la
paciente a promover su
nutricin ptima.
Resultados esperados
- En una semana la paciente
conservara su nutricin
adecuada.
- En una semana la paciente
tendr seguridad en cuanto a
la ingesta de alimentos.
- En una semana la paciente

Acciones de Enfermera

- Educar a la paciente sobre

una dieta adecuada.
- Explicarle al paciente sobre
el riesgo que implica no
alimentarse de una manera
correcta.
- Motivar al cliente a que
contine con una vida sana y
que concurra a una
especialista ( Nutricionista )
- Educar a la paciente sobre
normas de limpieza en la
preparacin, almacenamiento
de alimentos para prevenir
infecciones.

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tendr estable su estado

nutricional.