NamaMahasiswa

:Abdul Gafur Abdullah, S.Kep

NIM
:B.1.14.0232
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS
Nama
: Tn I
Umur
: 60 Thn
Pendidikan : SD
Pekerjaan
: Pelaut
Suku
: Mandar / Indonesia
Agama
: Islam
Stat perkaw : Kawin
Alamat
: Barane
SumberInfo : Klien dan keluarga

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MENIDAKAL BEDAH
Ruang Rawat: ICU
No. Rekam Medik : 12 97 32
Tgl/Jama Masuk

: 15 Februari 2016

Tgl/Jam Pengambilan Data : 15 Februari 2016/13.20

Diagnosa Masuk : Hipertensi Grade III
Cara masuk : ( )Berjalan ( ) KursiRoda ( ) Brankar
Pindahan Dari : Ruang IRD
Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :

B. RIWAYAT KESEHATAN
KeluahanUtam Nyeri
a:
R. Kel Utama
:

Pasien mengatakan pada tanggal 15 Februari 2016 sekitar jam 10.00, mengalami
sakit kepala, nyeri tengkuk, pusing dan mual TD : 200/120 mmHg Riwayat jatuh di wc
sehingga pasien dibawa ke RSUD Majene.
Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk sejak 10 hari yang lalu, dirasakan hilang

Keluhan saat
ini:

timbul, nyerinya terasa tertindis benda berat, skala nyeri 3 (0-5), dengan durasi 5
menit. Pasien mengatakan sakit kepala sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengeluh
pusing, pasien mengeluh sering banyak pikiran, Pasien nampak gelisah dan tidak

sabaran.
Pasien sebelumnya pernah opname di RSUD Majene dan dirujuk ke RSUD Polewali dengan kasus
Stroke
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan sebelumnya tapi tidak tau jenis obat apa.
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM
( ) Somnolen
( ) Apatis
( ) SoporosKoma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak
D. KEBUTUHANDASAR
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 360 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri Skala Nyari : 3 (0-5)
Gambaran nyeri :Pasien mengatakan nyeri terasa tertindis benda berat.
Lokasi Nyeri: Daerah tengkuk Frekuwensi :Hilang timbul Durasi : 5 menit.
Respon Emosional :Pasien gampang marah.
Cara Pengatasi Nyeri :Pasien beristirahat.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut.

NUTRISI
-TB : Tidak di ukur
BB : 65 Kg
-Kebiasaan makan: 3 X/hari (Teratur)
-Keluahan saat ini :
( ) Nafsu makan baik dan tidak ada mual dan
muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( )

KEBERSIHAN PERORANGAN
-Kebiasaan madi : 1 X/hari
-Cuci rambut : 1X/minggu
-Kebiasaan gosok gigi : 3X/hari
-Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
-Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
-Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
-Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang( )

Stomatitis
Bersih( )Kotor
-Di sembuhkan dengan : Tidak terdapat nyeri uluhati
-Keadaan
vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
-Penampilan lidah : Bersih BisingUsus 7X/menit
-Keluhan saat ini: TAK ( ) eritema ( ) gatal-gatal( )
( ) NGT
( ) Infus
(dimulaitgl :16 Februari 2016 Jenis cairan Nacl
luka
Integritas kulit : TAK ( )Jaringanparut ( )
20 Tpm
Dipasangdi : tangan kanan.

Kemerahan( ) Laserasi ( ) userasi ( )

Ekimosis ( ) lepuh( ) Drainase

Lain-lain :

Pasien mengatakan tidak mengetahui

diet

yang

tepat

untuk

kasus

penyakitnya.
Keluarga memberikan diet bebas.

Masalah Keperawatan :Kurang pengetahuan

CAIRAN
- Kebisaan minum : 1500 CC/hari.
Jenis :Air putih.
- Turgor kulit : ( ) Kering
( ) Tidak elastic
- Punggung kuku : Melengkung Warna : Pucat
Pengisiankapiler :< 2 detik.
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Konjungtiva : Merah muda Sklera : putih
- Tidak ada edema
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada asites.
Spider Neavi :
( ) Tidak
( ) Ya
- Terpasang infuse : Nacl 20tts/menit
- Dipasang di : tangan kiri. (Cephalik Vein)

Masalah Keperawatan : Tidak ada keluhan

AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : tidak ada
Aktivitas/Hoby : olahraga
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya

55
55

- Kekuatan otot : :

- Keluahansaatini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya

( )NyeriOtot ( ) Kakuotot ( ) LemahOtot
( ) Nyerisendi ( ) bengkaksendi ( )Inkooardinasi
( ) Parise/paralise :dibagian :
...
( ) Kelelahan
( ) Amputasi

( ) Deformitas

Kelainan bentuk ekstremitas : Tidak ada kelainan bentuk

- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri () Parsial ( )
-

Total
Jenis aktifitas yang perlu di bantu : ke kamar

mandi
Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada keluhan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada keluhan

ELIMINASI

OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 3 x/hari BAK : 6 x/hari

- Menggunakanlaxsan : () tidak ( ) ya.
Jenis : - Menggunakan diuretik : () tidak ( ) ya.
Jenis : - Keluhan BAK Saat ini :
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Keseringan
( ) Urgensi
( ) Nocturia
- Peristaltik usus :
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik
- Abdomen :
Lunak/keras :
Massa : - Ukuran/lingkar Abdomen :
- Terpasang kateter urine : () Tidak ( ) ya
(dimulaitgl : di : - Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi : - Lain-lain : -

Sianosis
( ) akral dingin ( ) clubbing finger
- Dada : ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
( ) berdebar-debar ( ) defisiensi trackhea ( ) bunyi jantung
Normal (frekwensi : - ) ( )Mur-mur ( ) gallop
- Riwayat penyakit : hipertensi
Lain-lain : Pasien pernah opname dengan kasus stroke
Pasien mengatakan cepat lelah.
Masalah Keperawatan:Resiko tinggi penurunan curah

Masalah Keperawatan : Tidak ada keluhan

TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan Tidur : () Malam() Siang
- Lama Tidur:
Malam: Mulai Jam 23-05
Siang :Tidak Bisa Tidur Siang.
- Kebiasaan Tidur :Tidak Ada Kebiasaan Sebelum Tidur.

Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
TD : 200/120 mmHg
Suhu : 360C
Bunyi Nafas : bronchial
Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )

jangung.
-

PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Refleksi : () TAK ( ) kelumpuhan
Penglihatan :Mampu melihat objek yang ada di depannya.
Pendengaran: Pasien bisa membedakan bunyi atau suara
Penciuman :Mampu membedakan minyak kayu putih dan

- Dipengaruhi Oleh Faktor : Pikiran, Kelelahan

- Lain-Lain : - Pasien mengatakan cepat lelah.

balsem.
- Perabaan :Mampu mengenali objek atau benda.
- Lain-lain : -

Masalah Keparawatan : Tidak ada kelainan

Masalah Keparawatan: Tidak ada kelainan.

NEOROSENSORIS
Status Mental : Terorientasi
Kesadaran : () mengantuk ( ) letargi ( ) stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi
( ) halusinasi afek (gambarkan) : tidak ada
-

afek/gambaran
Memori : saatini : Baik
yang lalu : Baik
Kacamata: tidak menggunakan kacamata
Kontak lensa : tidak ada kontak lensa
Alat bantu dengar : () tidak ( ) ya di : tidak ada alat
bantu dengar

- Ukuran/reaksi pupil :

KEAMANAN
Alergi/sensitivitas :
Perubahan system imun sebelumnya: TAK penyebab: Tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual.
Riwayat cedera kecelakaan :Pernah jatuh dikamar mandi.
Tidak ada keluhan masalah punggung
Tidak ada pembesaran Pembesaran nodus
Kekuatan umum : mampu melawan gravitasi dengan
tahanan kuat

2 mm ka/ki : anisokor

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya

Cara berjalan : tegak

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : kuatpostur : Simetris

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki : normal
- Refleks tendom dalam bisep/trisep : Normal
- Kernig sign : (

) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( ) tidak ( ) ya
- Chaddock : (

) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Tidak ada kelaian.

Masalah Keperawatan : Tidak ada kelainan

SEKSUALITAS
Pria

- Aktif melakukan hubungan seksual : () tidak ( ) ya

- Penggunaan kondom : - Masalah-masalah/kesulitan seksual : TAK
- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat
Wanita
-

Usia menarke :
Thn, lamanya siklus :
Durasi :
Periode menstruasi terakhir :
Perdarahan antar periode

- Gangguan Prostat : TAK

- Sirkumsisi : () tidak ( )yaVasektomi : () Tidak ( ) Ya
- Payudara/testis : simetris kiri kanan
Tanda ( Obyektif)
Pemeriksaan :
payudara/Penis/Testis : TAK
Kulit genetalia/Lest : TAK

Masalah Keperawatan : Tidak ada kelaian.

-

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Lama perkawinan : 16 thn, hidup dengan: istri dan Anak
- Sosiologis : ( ) TAK
( ) menarikdiri
Masalah-masalah kesahatan/stress : sering banyak pikiran
( ) komunikasi lancar () komunikasi tidak lancar
Cara mengatasi stress : nonton TV
( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
Orang Pendukung Lain : keluarga
- Perubahan bicara : tidak ada
Peran Dalam Struktur Keluarga :Kepala Keluarga
- Adanya laringektomi : Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : Cemas
terdekat lain : lancar
- Psikologis: ()Tak ()gelisah ( )Takut

( )Sedih( )Rendahdiri ( )Hiperaktif () acuh tak acuh

()Marah ()Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
() Tidak Sabar

- Spiritual : (

) TAK

- Kegiatan keagamaan : aktif di Majelis Talim

- Lain-lain : -

Lain-lain :
- Pasien selalu menanyakan tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan sering banyak pikiran
Masalah keperawatan : ()kecemasan ketakutan koping individu tidak efektif isolasi diri hambatan komunikasi
verbal

spiritual distress

resiko merusak diriharga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
Buta huruf : Tidak buta huruf Ketidakmampuan belajar khusus : Keterbatasan kognitif : tidak terdapat keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
(
3.

)pengaturan jam besuk( )hak dan kewajiban klien( )tim / petugas yang merawat

lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita

Masalah yang telah dijelaskan :

perawatan diri dirumah sakit( )obat-obatan yang diberikan lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat

Dosis

Waktu

Diminum secara teratur

Tujuan

IVFD NaCl 0,9%

20 tpm
1 gr
1 Amp
1 Amp
2 Amp
1 Amp
1 Amp

/12 jam
/12 jam
/12 jam
/12 jam
/24 jam
/12 jam

IV
IV
IV
IV
IV
IV
IV

Rehidrasi
Antibiotik
Penekanan asam lambung
Antipiretik

Inj. Cefotaxime
Inj. Ranitidine
Inj. Ketorolac
Inj. Furosemid
Inj. Farbion
Inj. Ondansentron

Obat diuretik
Vitamin
Antimetik

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4.

F.

Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :

diabetes mellitus
tuberculosis
penyakit jantung stroke
epilepsy
penyakit ginjal kanker penyakit jiwa lain-lain

TD tinggi

DATA GENOGRAM

/?

58

61

28

25

24

KETEERANGAN :

: laki laki

X
GI

: garis keturunan

: perempuan

: garis perkawinan

: pasien

: garis serumah

: meninggal

: Kedua orang tua pasien sudah meninggal karna faktor usia

G II : Pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara dan tidak ada saudaranya yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien
G III : Pasien mempunyai 3 orang anak, dan1 orang anaknya masih tinggal serumah dengan pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

(Tanggal 16/ 02/ 2016 )

Pemeriksaan
WBC
LYM
MID
GRA
LYM %
MID %

Hasil
10.9
4.0
1.0
8.9
28.8
6.9

Normal
4.7 - 10.2 10/ L
0.9 - 3.0 10/ L
0.2 - 1.3 10/ L
2.3 - 6.0 10/ L
12.7 - 47.8
6.3 - 14.0

GRA %
RBC

64.3
3.23

43.5 - 78.9

HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
MPV
GDS

13.5
28.6
88.5
29.4
13.8
430
7.3
128

CT : 600
BT: 260
GOLONGAN DARAH : B

4.30 - 5.30

106 /L

12.2 - 16.0 g/dl

36.0 - 50.7 %
80.0 - 96.0 fl
28.0 - 32.0 pg
33.0 - 35.0 g/dl
11.0 15.0 %
150- 350 10/ L
< 140 mg/dl

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

HIPERTENSI

Perubahan struktur vaskuler

Tekanan pembuluh darah perifer

arteri dan arteriol

meningkat

Otak : sirkulasi serebral

resistensi ejeksi darah dari

terganggu

ventrikel

TIK meningkat

vasokontriksi

Nyeri:Sakitkepala

peningkatanapterload

Resiko penurunan
curah jantung
Kurang terpajannya
informasi tentang
prognosis penyakit

Pasien bertanya-tanya
tentang penyakitnya

Kurangpengetahuan