Anda di halaman 1dari 4

RUM AH SAK IT

SENT RA M EDIKA CI BIN ON G


ln .
J

Ma y
o r o
i n g J a
k
y A tm a ja N o
. 9 C
i b in o n
g

-B o g
o r

l p .0
T
2 1 - 8 7
9 0
9 9 9 9

PERENCANAAN PASIEN PULANG RAWAT JALAN KAMAR OPERASI

Nama pasi :
Alamat
:
NIP
:
Dr. yang m :
Tgl / jam m :
Dx masuk :
Tgl / jam ke:
Dx keluar :

1. Hasil pemeriksaan yang diserahkan


Labora:
Foto :
Lain - :
2. Pendidikan kesehatan
Obat - obatan yang diminum

3. Makanan dan minuman


4. Pesanan khusus
a. Dirumah harus didampingi atau diawasi oleh keluarga
b. Tidak boleh melakukan aktivitas yg berlebihan,boleh melakukan kegiatan
ringan sehari - hari
c. Minum obat yang diresepkan sesuai aturan
d. Bila masih mual atau muntah agar berbaring / istirahat dulu
e. Bila masih sangat sakit atau mual / muntah yang mengganggu aktivitas agar
menghubungi.
f. Bila ada keluhan yg berhubungan dengan prosedur pembedahan yang mengganggu
dapat menghubungi ..
g. Kontrol kembali pada hari tanggal.../../....di
h. Lain - lain

Telah diketahui
Pasien / keluarga / orang tua

(..)

Cibinong,
Perawat yang memulangkan

(..)

ALAN KAMAR OPERASI

..