DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN

No
1
2

Kewenangan klinis

Mandiri

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara

Mandiri PK I dan PK II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw
Trust )

Kolaborasi

Melakukan Penilaian Status Neurologis

Menyiapkan Alat Vena Sectie

Melakukan Konseling pada Pasien

Memberikan Motivasi Spiritual

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
Kolaborasi PK I dan PK II

Melakukan Perawatan WSD

Memberikan Therapi Obat Narkotika

10

Melakukan koordinasi dengan penunjang medic

Melakukan koordinasi dengan penunjang non
diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat
Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat
Rumah Sakit

11
12
13

Palembang,

Januari 2016

Pemohon,

.........................
...............................................................

Lampiran surat rekomendasi komite keperawatan

Nomor
: KOMKEP/REKOM/
/ / 2016
Tanggal
:
- 2016
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk staf keperawatan dalam menjalankan
asuhan keperawatan di rumah sakit Tk. II dr. AK. Gani diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis sebagai berikut:
No

Kewenangan klinis

Diminta
M

Disetujui
M

Melakukan Intervensi spesifik

Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK
II
Melakukan Triple Manuver ( Head Lift,
Chin Lift, Jaw Trust )

Melakukan Penilaian Status Neurologis

Menyiapkan Alat Vena Sectie

Melakukan Konseling pada Pasien

Memberikan Motivasi Spiritual

Melakukan Intervensi spesifik
Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan
PK II

8
9

10
11
12
13

Melakukan Perawatan WSD

Memberikan Therapi Obat Narkotika

Melakukan koordinasi dengan penunjang
medic
Melakukan koordinasi dengan penunjang
non diagnostic
Memberikan Training bekerjasama dengan
Diklat Keperawatan
Memberikan training bekerjasama dengan
Diklat Rumah Sakit

KETERANGAN :
M
: Mandiri
K
: Kolaborasi
DS
: Dibawah Supervisi
TA
: Tak Ada Alat
TK
: Tak Ada Kompetensi

DS

Ditolak
TA

TK

Ket

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan

Palembang,
Pebruari 2016
Ketua Sub Komite Kredensial,

Welly Yarlis, S.M

Letnan Kolonel Ckm (K) NRP 34039

Erwan Syaputra
Kapten Ckm NRP 11040012900183

Lampiran SPK Karumkit Tk. II dr. AK. Gani

Nomor
: SPK/KOMKEP/
/II/ 2016
Tanggal
:
- 2016
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk staf keperawatan dalam menjalankan
asuhan keperawatan di rumah sakit Tk. II dr. AK. Gani diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian kewenangan klinis sebagai berikut:
Disetujui

No

Kewenangan klinis

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I

dan PK II

Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )

Melakukan Penilaian Status Neurologis

Menyiapkan Alat Vena Sectie

Melakukan Konseling pada Pasien

Memberikan Motivasi Spiritual

Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
PK I dan PK II

Melakukan Perawatan WSD

Memberikan Therapi Obat Narkotika

10

Melakukan koordinasi dengan penunjang medic

11

Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic

12

Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan

13

Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit

KETERANGAN :
M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi

DS

Ket

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada
sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal :
Pebruari 2016
Kepala Rumah sakit Tk. II dr. AK. Gani,

dr. Purwo setyanto, Sp. B, MARS

Kolonel Ckm NRP 32564