PENILAIAN KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI

REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN
CILACAP
Puskesmas Adipala I
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur

Langkah-langkah

Unit terkait:

SOP

No. Dokumen

: ../RJ/2016

Terbitan
No. Revisi
Tgl. Terbit

:
: .
: ..

Halaman

: ./..

PUSKESMAS
ADIPALA I

dr. Dwi Edy K

NIP. 197004272002121003
Adalah Catatan kondisi kesehatan pasien rencana pengobatan tindakan dan terapi
pasien yang harus terjamin kerahasianya
Rekam medis harus dinilai dan diisi harus lengkap dan jelas
Menilai dan melengkapi isi Rekam medis , membuat bukti pelaksanaan hasil dan
tindak lanjut penilaian
Sk Kepala Puskesmas No. tentang Rekam Medis
PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam Medis
Alat
1. Balpoin
2. Spidol
3. Label
4. Penggaris
5. Steples
6. Gunting
7. Komputer
Bahan
1. RM
2. Buku register
3. Resep
1. Isi Rekam Medis untuk pasien Rawat jalan memuat
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c. Hasil Anamnesa ( keluhan dan riwayat penyakit )
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosa
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus Gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat:
a.Identitas pasien
b.Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c.Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit )
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan Tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
k.Sarana transpotasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
kesarana pelayanan kesehatan lain
i.Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Kelengkapan isi Rekam Medisdilakukan penilaian :
a. Berkas rekam medis yang dinilai 10% dari jumlah kunjungan tiap hari
b. Dinilai setiap hari
c. Penilaian dilakukan dengan cheklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
Ruang Gawat Darurat
Ruang Administrasi dan Pendaftaran
Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang Kesehatan Ibu dan Anak

Dokumen terkait :

Ruang Laborat
Ruang Farmasi

Rekam Medis

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Adipala I

dr. Dwi Edy K

NIP. 19700427 200212 1 003