Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN

TERPADU IX
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS STIKES
SUAKA INSAN BANJARMASIN
NAMA :
PRODI :
ANGKATAN TAHUN :
TEMPAT , TGL LAHIR:
JENIS KELAMIN :
AGAMA

NO.KTP

ALAMAT SESUAI KTP :

ALAMAT SEKARANG :

NO TELEPON

ALAMAT EMAIL :
NAMA IBU KANDUNG :

SYARAT YANG HARUS DILENGKAPI :


PAS FOTO LATAR MERAH 4X6 SEBANYAK 2 LEMBAR (

MEMBAYAR ADMINISTRASI

( )
Banjarmasin,
Mengetahui,
Koordinator PKKT IX
keuangan/Kasir

Bagian

Anda mungkin juga menyukai