PEDOMAN SURVEI AKREDITASI

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN PERINATAL RESIKO TINGGI

Std 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi adalah pelayanan yang menciptakan kondisi bagi ibu dan
janin atau bayinya agar dapat menjamin pertumbuhan dan perkembangan yang optimal serta
terhindar dari morbiditas dan mortalitas.

S.1.P.1 Pelayanan Perinatal ditujukan untuk menghindarkan morbiditas ibu hamil dan bayi baru
lahir.
Skor
0

:
=

DO

CP

Tidak ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan tertulis sebagai dasar
menyelenggarakan pelayanan Perinatal ;
Tidak ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan tertulis ; Ada pelayanan
Perinatal dengan kegiatan terbatas ;
Ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan sendiri secara tertulis oleh unit
penyelenggara pelayanan Perinatal ; Ada pelayanan Perinatal dengan
kegiatan terbatas;
Ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah
sakit ; Ada pelayanan Perinatal dengan kegiatan terbatas ;
Ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah
sakit ; Ada pelayanan Perinatal dengan kegiatan cukup luas ;
Ada Falsafah dan Tujuan yang ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah
sakit ; Ada pelayanan Perinatal dengan kegiatan cukup luas disertai
evaluasi terhadap pelayanan, laporan tertulis dan tindak lanjutnya.
(1).

Komite Medis perlu merumuskan Falsafah, Tujuan dan Cakupan

Kegiatan yang harus diselenggarakan oleh
penyelenggara
pelayanan perinatal.
(2). Yang dimaksud dengan kegiatan cukup luas adalah pelayanan yang
mencakup pecegahan, pengobatan dan rehabilitasi ibu hamil dan
bayi baru lahir yang mempunyai risiko tinggi (Pedoman Pelayanan
perinatal Pada Rumah Sakit umum Kelas C dan D, Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Dep.Kes. RI., dan Perkumpulan
Perinatologi Indonesia, Jakarta 1991, Edisi Pertama).
(3).
Yang dimaksud dengan penyelenggara adalah
tempat
penyelenggaraan pelayanan dalam struktur organisasi rumah sakit
yang ditetapkan tertulis dengan keputusan pimpinan rumah sakit
dengan fungsi dan tugas pokok menyelenggarakan pelayanan
perinatal risiko tinggi.

*D
W

= SK, program kerja

= Tenaga pelaksana pelayanan Perinatal

Skor :

Keterangan / Catatan :

Std 2.

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi harus mampu memenuhi kebutuhan pasien, serta diatur dan
diintegrasikan dengan unit kerja sekurang-kurangnya, kebidanan, kesehatan anak dan
anestesi, serta unit lain yang terkait.

S.2.P1. Penyelenggaraan
pelayanan
Juklak/Protap/SOP/Protokol.
Skor
0
1

:
=
=

DO

Perinatal

dilengkapi

dengan

Tidak ada penyelenggara pelayanan Perinatal ;

Ada penyelenggara pelayanan Perinatal tanpa disertai Juklak/
Protap/SOP/Protokol ;
Ada penyelenggara pelayanan Perinatal disertai Juklak/ Protap/
SOP/Protokol tidak lengkap dan ditetapkan sendiri;
Ada penyelenggara pelayanan Perinatal disertai Juklak/ Protap/
SOP/Protokol tidak lengkap dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit ;
Ada penyelenggara pelayanan Perinatal disertai Juklak/ Protap/
SOP/Protokol lengkap dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit ;
Ada penyelenggara pelayanan Perinatal disertai Juklak/ Protap/
SOP/Protokol lengkap dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit serta
dilakukan evaluasi terhadap Juklak/Protap/SOP/Protokol.

: (1). Juklak/Protap/SOP/Protokol lengkap harus paling sedikit meliputi :

a; pencegahan kehamilan risiko tinggi
b; seleksi dan perawatan risiko tinggi
c; penanggulangan persalinan risiko tinggi
d; penanganan neonatus risiko tinggi
e; pelayanan antenatal dan postnatal
f; pengaturan jadwal dokter ; tenaga keperawatan dan tenaga
penunjang lainnya
g; pelayanan kebutuhan darah, obat dan cairan bagi pasien
h; pelayanan penunjang laboratorium dan radiologi
i; pelayanan rujukan.
j; Promosi/ penyuluhan kesehatan
(2). Yang dimaksudkan dengan
DO Standar 1, Parameter 1.

CP

harus

*D

penyelenggara dapat dibaca pada

= SK, penetapan penyelenggara, Juklak / Protap / SOP /

Protokol

Skor :

Keterangan / Catatan :

Std 3.

STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan Perinatal Risiko Tinggi dipimpin oleh dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis,
tenaga keperawatan, Tenaga penunjang medis dan tenaga non medis yang berkualitas untuk
menjamin dilaksanakannya pelayanan yang telah ditentukan.
S.3.P.1 Ada dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab pelayanan Perinatal.
Skor
0
1

:
=
=

DO

Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab pelayanan ;

Ada dokter, belum terlatih, sebagai penanggung jawab pelayanan, bekerja
paruh waktu ;
Ada dokter, belum terlatih, sebagai penanggung jawab pelayanan, bekerja
purna waktu ;
Ada dokter, sudah terlatih, sebagai penanggung jawab pelayanan, bekerja
paruh waktu ;
Ada dokter sebagai penanggung jawab pelayanan bekerja purna waktu
dan sudah terlatih ;
Ada dokter ahli sebagai penanggung jawab pelayanan bekerja purna
waktu.
(1).

Dokter Ahli adalah dokter spesialis Kebidanan dan Penyakit

Kandungan, Spesialis Anak. Dokter adalah dokter umum dengan
masa kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun di unit kebidanan/kesehatan
anak rumah sakit .

(2). Yang dimaksud dengan Terlatih adalah pernah mengikuti salah satu
atau lebih dari pelatihan tehnik resusitasi neonatus, manajemen
laktasi, kegawatan darurat maternal-neonatal.

Skor :

Keterangan / Catatan :

S.3.P.2 Kualifikasi dan jumlah tenaga dokter yang bertugas di unit penyelenggara
pelayanan Perinatal memenuhi syarat.
Skor
0 =
1 =
2 =
3 =
4 =
5 =

DO :

CP

:
Tidak tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal ;
Tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal tetapi kualifikasi dan
jumlahnya belum memenuhi syarat ;
Tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal, jumlah memenuhi syarat
tetapi kualifikasinya belum memenuhi syarat ;
Tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal, jumlah belum memenuhi
syarat tetapi kualifikasinya memenuhi syarat ;
Tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal, kualifikasi dan jumlah
memenuhi syarat ;
Tersedia dokter memberikan pelayanan Perinatal, kualifikasi dan jumlah
memenuhi syarat ; Sudah ada dokter ahli ditetapkan pimpinan rumah sakit
sebagai penanggung jawab pelayanan Perinatal.
Pengertian unit penyelenggaraan dapat dibaca pada DO Standar 1, Parameter 1.
Pengertian dokter ahli dapat dibaca pada DO Standar 3, Parameter 1.
Jumlah kebutuhan dokter yang menjadi persyaratan ditetapkan oleh masingmasing pimpinan rumah sakit.
Persyaratan kualifikasi adalah mereka yang sudah selesai mengikuti pelatihan
tehnik resusitasi neonatus, manajemen laktasi dan kegawat darurat maternalneonatal.
:

*D

SK tentang pola ketenagaan dan penanggung jawab

pelayanan Perinatal.
Penanggung jawab penyelenggara pelayanan Perinatal.

Skor :

Keterangan / Catatan :

S.3.P.3

Kualifikasi dan jumlah tenaga keperawatan

yang bertugas di tempat
penyelenggara pelayanan Perinatal memenuhi syarat.
Skor
0

:
=

Kualifikasi dan jumlah tenaga keperawatan tidak memenuhi syarat ;

3
4

=
=

DO

CP

Kualifikasi tenaga keperawatan belum memenuhi syarat tetapi jumlah

perawat sudah memenuhi syarat ;
Kualifikasi tenaga keperawatan memenuhi syarat tetapi jumlah tenaga
keperawatan belum memenuhi syarat ;
Kualifikasi dan jumlah tenaga keperawatan memenuhi syarat
Kualifikasi dan jumlah tenaga keperawatan memenuhi syarat ; Sudah ada
penanggung jawab keperawatan ditetapkan pimpinan rumah sakit ;
Kualifikasi dan jumlah memenuhi syarat ; Sudah ada penanggung jawab
keperawatan ditetapkan pimpinan rumah sakit dan memenuhi syarat
kualifikasi.

1;
2;

Tenaga Keperawatan terdiri dari perawat atau bidan ;

3;

Kualifikasi penanggung jawab keperawatan adalah paling sedikit lulus D3

Keperawatan atau D3 Kebidanan dan memenuhi syarat kualifikasi melalui
pelatihan.

4;

Persyaratan jumlah adalah berdasarkan pola ketenagaan yang ditetapkan

oleh masing-masing pimpinan rumah sakit.

Kualifikasi tenaga adalah mereka yang sudah mengikuti pelatihan dan

memperoleh sertifikat pelatihan tehnik resusitasi neonatus, manajemen
laktasi dan kegawatan darurat maternal-neonatal.

*D

SK tentang pola ketenagaan

keperawatan.
Penanggung jawab keperawatan.

dan

penanggung

jawab

Skor :

Keterangan / Catatan :

Std 4.

FASILITAS DAN PERALATAN

Untuk menjamin pelayanan yang baik, desain fasilitas dan perlengkapan harus baik dan harus
ada program pelatihan dan penggunaan serta pemeliharaan alat.

S.4.P.1 Lokasi, desain dan fungsi ruangan serta kelengkapan kamar bersalin
kebutuhan pasien.
Skor
0
1
2
3
4
5

:
=
=
=
=
=
=

Tidak memenuhi syarat ;

Memenuhi hanya 1 (satu) syarat ;
Memenuhi 2 (dua) syarat ;
Memenuhi 3 (tiga) syarat ;
Memenuhi syarat 4 (empat) ;
Memenuhi semua 5 (lima) syarat.

DO

1. Syarat yang harus dipenuhi terdiri dari :

memenuhi

1;

Akses langsung bagi pasien agar dapat cepat dan mudah menuju
lokasi kamar bersalin ;

2;
3;
4;
5;

Lokasi kamar bersalin berdekatan dengan kamar operasi ;

Ada fasilitas isolasi bagi ibu atau bayi yang terkena infeksi ;
Ada ruang bagi keluarga penunggu pasien ;
Tersedia peralatan lengkap.

2. Kelengkapan peralatan adalah antara lain, resusitasi neonatus,

inkubator, perawatan intensif, persalinan, anestesi, operasi sedang dan
besar. Peralatan resusitasi neonatus adalah anatara lain, resusitor bayi
(kantung dan sungkup), laryngoscope dengan daun lurus nomor 0 daun
Miller, oksigen, tabung endotracheal No. 2, 2 , 3 , oropharyngeal
airway
No. 00 dan 01 dan penghisap lendir.

CP

*D

= Denah RS dan kamar bersalin, fasilitas isolasi.

Daftar peralatan.

Skor :

Keterangan / Catatan :

S.4.P2. Tersedia ruangan dan kelengkapan peralatan untuk mendukung pelayanan antenatal
dan postnatal.
Skor
0
1
2
3
4
5

:
= Tidak tersedia pelayanan ante/post natal, ruangan dan kelengkapan
peralatan ;
= Ada pelayanan antenatal; ruangan dan kelengkapan tidak memenuhi
kebutuhan;
= Ada pelayanan antenatal dan postnatal; ruangan dan kelengkapan tidak
memenuhi kebutuhan ;
= Ada pelayanan antenatal dan postnatal; ruangan memenuhi kebutuhan
tetapi kelengkapan peralatan belum memenuhi kebutuhan ;
= Ada pelayanan antenatal dan postnatal; ruangan dan kelengkapan
peralatan memenuhi kebutuhan ;
= Ada pelayanan antenatal dan postnatal; ruangan dan kelengkapan
peralatan memenuhi kebutuhan disertai adanya pelayanan kunjungan
rumah (home visits) sebagai tindak lanjut pelayanan.

DO

Kelengkapan pendukung peralatan terdiri, antara lain, kardiografi,

sonografi, peralatan penyuluhan, timbangan badan, alat pengukur tekanan
darah, stetoskop, peraga jenis makanan (Pedoman Pelayanan Perinatal
Pada Rumah Sakit Umum Kelas C dan D, Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik, Dep.Kes. RI., dan Perkumpulan Perinatologi Indonesia, Jakarta
1991, Edisi Pertama ).

CP

*D
* W

=
=

Denah RS dan daftar peralatan

Petugas home-visits.

Skor :

Keterangan / Catatan :

Std 5.

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ditetapkan kebijakan tertulis mengenai prosedur tindakan medik.

S.5.P.1

Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang tingkat pelayanan Perinatal yang mampu

diberikan di rumah sakit disertai prosedur lengkap
Skor
0
1

:
=
=

DO

CP

Tidak ada kebijakan/ketentuan tertulis ;

Ada kebijakan/ketentuan tidak tertulis ditetapkan sendiri oleh unit
penyelenggara pelayanan Perinatal ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan Perinatal ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan Perinatal disertai Juklak/Juknis/SOP ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
Juklak/Juknis/SOP;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
Juklak/Juknis/SOP;
Evaluasi
dilakukan
berkala
terhadap
kebijakan/ketentuan, dibuat laporan tertulis, rekomendasi dan
dilaksanakan tindak lanjutnya.
Yang dimaksud dengan tingkat pelayanan adalah penggolongan tingkat
kemampuan perawatan di rumah sakit yang terdiri dari :
a; Perawatan Perinatal Tingkat I adalah perawatan dasar terhadap ibu
dan bayi baru lahir normal dan dengan komplikasi ringan harus
dilaksanakan rawat gabung ;
b; Perawatan Perinatal Tingkat II adalah pelayanan Perinatal risiko tinggi
dan mampu menerima rujukan dari perawatan Perinatal tingkat I ;
c; Perawatan Perinatal Tingkat III adalah pelayanan Perinatal risiko tinggi
dengan fasilitas perawatan neonatal insentif.

*D
*W

=
=

SK kebijakan/ketentuan, Juklak/Juknis/SOP, tata cara rujukan.

Petugas.

Skor :

Keterangan / Catatan :

S.5.P.2 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan rawat gabung disertai prosedur
lengkap.
Skor
0
1

:
=
=

DO

Pelayanan Rawat Gabung dilaksanakan berdasarkan pedoman dari

Departemen Kesehatan ( Pedoman Pelayanan Rawat Gabung Di Rumah
Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Dep.Kes. RI., dan
Perkumpulan Perinatologi Indonesia, Jakarta 1991, Edisi Pertama ).

CP

*D

SK kebijakan/ketentuan, Juklak/Juknis/SOP, laporan dan

tindak lanjut.

*W

Petugas rawat gabung.

Tidak ada pelayanan rawat gabung dan kebijakan/ketentuan tertulis ;

Ada pelayanan rawat gabung; tidak ada kebijakan/ketentuan tertulis
tentang rawat gabung ;
Ada pelayanan rawat gabung; ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang
rawat gabung ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara ;
Ada pelayanan rawat gabung; Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang
rawat gabung ditetapkan pimpinan rumah sakit ;
Ada pelayanan rawat gabung; ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang
rawat gabung ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai Juklak/
Juknis/SOP;
Ada pelayanan rawat gabung; ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang
rawat gabung ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai Juklak/
Juknis/SOP; Ada evaluasi terhadap kebijakan/ketentuan secara berkala,
dibuat laporan tertulis, rekomendasi serta dilaksanakan tindak lanjutnya.

Skor :

Keterangan / Catatan :

10

S.5.P.3 Ada kebijakan/ketentuan tertulis tentang pelayanan perinatal lanjutan.

Skor
0
1

:
=
=

DO

Pelayanan Perinatal Lanjutan adalah pelayanan follow-up diluar rumah

sakit (home-visits) dan pelayanan rujukan didalam maupun keluar rumah
sakit.

CP

*D

Tidak ada kebijakan/ketentuan tertulis ;

Ada kebijakan/ketentuan tertulis dibuat sendiri oleh unit penyelenggara
tanpa prosedur pelaksanaannya ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis dibuat sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan disertai prosedur pelaksanaannya ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit tanpa
prosedur pelaksanaannya ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
prosedur pelaksanaannya ;
Ada kebijakan/ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai
prosedur pelaksanaannya; Terhadap kebijakan/ketentuan, dan prosedur
pelaksanaannya telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

*W

Ketetapan tentang kebijakan / ketentuan, Juklak/ Juknis /

SOP
Pencatatan dan pelaporan home visit masuk dalam rekam
medik
Petugas pelayanan.

Skor :

Keterangan / Catatan :

11

12

S.5.P.4

Penyuluhan dan sarana pendukungnya disediakan bagi ibu dalam masa antenatal,
persalinan dan postnatal.
Skor
0
1

:
=
=

DO

Tidak ada program penyuluhan ;

Ada program penyuluhan ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan dengan kegiatan terbatas tanpa sarana pendukungnya ;
Ada program penyuluhan ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan dengan kegiatan terbatas disertai sarana pendukungnya
terbatas ;
Ada program penyuluhan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan cukup luas disertai sarana pendukungnya lengkap ;
Ada program penyuluhan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan luas disertai sarana pendukungnya lengkap ;
Ada program penyuluhan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan luas disertai sarana pendukungnya lengkap; Sudah ada evaluasi
terhadap program, laporan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.
(1). Yang dimaksud dengan kegiatan penyuluhan terbatas adalah jika
penyuluhan dilaksanakan melalui satu bentuk kegiatan; Kegiatan
penyuluhan cukup luas adalah jika penyuluhan dilaksanakan melalui 3
(tiga) bentuk kegiatan; Kegiatan penyuluhan luas adalah jika
penyuluhan dilaksanakan melalui lebih dari 3 (tiga) bentuk kegiatan
yang terintegrasi dengan program lain yang terkait, misalnya program
Sayang Ibu, program Sayang Bayi, program Imunisasi Nasional.
Program penyuluhan yang dilaksanakan harus disertai kerangka
acuan (TOR), jadwal kegiatan dan pelaporannya.
(2). Sebagai acuan menyusun program penyuluhan digunakan Petunjuk
Teknis Dan Modul Pelatihan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit (Buku Panduan Penyuluhan Kesehatan RS, 1999).
(3). Sarana pendukung yang dimaksudkan adalah ruangan, peralatan
penyuluhan, media penyuluhan dan tenaga. Sarana pendukung
lengkap adalah jika tersedia semua kebutuhan sesuai dengan program
dan TOR.

CP

*D
*W

=
=

Dokumen program, daftar peralatan

Petugas penyuluhan

Skor :

Keterangan / Catatan :

S.5.P.5

Ada ketentuan tertulis tentang operasi Sesar.

13

Skor
0
1
2

:
=
=
=

3
4

=
=

DO

Yang dimaksudkan dengan ketentuan tertulis adalah berbentuk kebijakan

rumah sakit, protokol operasi, standar peralatan, SOP, kualifikasi operator
dan asisten dan ruangan operasi.
Evaluasi pelaksanaan operasi Sesar harus memuat laporan tentang
jumlah operasi, hasil operasi, indikasi operasi, tingkat infeksi pasca
operasi, kematian.
Komite Medis harus berperan aktif dalam menyusun ketentuan tertulis dan
cara evaluasi yang dilakukan.

CP

Dokumen kebijakan, protokol, daftar peralatan, laporan peralatan.

Tidak ada ketentuan tentang operasi sesar ;

Ada ketentuan tidak tertulis ;
Ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit penyelenggara
pelayanan ;
Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit ;
Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai evaluasi
terhadap pelaksanaan operasi Sesar ;
Ada ketentuan tertulis ditetapkan pimpinan rumah sakit disertai evaluasi
terhadap pelaksanaan operasi Sesar, dibuat laporan tertulis hasil evaluasi,
diajukan rekomendasi dan dilaksanakan tindak lanjutnya.

Skor :

Keterangan / Catatan :

14

Std 6.

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pendidikan berkelanjutan harus dikembangkan untuk tenaga di unit kegiatan yang ada agar
dapat meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan.

S.6.P.1

Ada program orientasi bagi pegawai baru.

Skor
0
1
2
3
4

:
=
=
=
=
=

DO

CP

Tidak ada program ;

Ada program yang ditetapkan tidak tertulis oleh penyelenggara pelayanan;
Ada program yang ditetapkan tertulis oleh penyelenggara pelayanan ;
Ada program yang ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit ;
Ada program yang tertulis oleh pimpinan rumah sakit dan dilaksanakan
secara teratur ;
Ada program tertulis yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan
dilaksanakan secara teratur disertai evaluasi program, laporan,
rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Program tertulis harus disertai dengan kerangka acuan dan memuat
orientasi umum tentang organisasi rumah sakit, tugas pokok, uraian
tugas, uraian pekerjaan, falsafah dan tujuan rumah sakit serta orientasi
khusus tentang pelayanan perinatal resiko tinggi.
Keteraturan pelaksanaan adalah jika program dilaksanakan menurut
jadwal tertentu, materi baku dan terstruktur

*D = Kerangka acuan program, jadwal orientasi, laporan.

Skor :

Keterangan / Catatan :

15

S.6.P.2

Ada program pendidikan dan pelatihan bagi semua petugas untuk meningkatkan
ketrampilan, pengetahuan dan kemampuannya.
Skor
0
1

=
=

:
Tidak ada program ;
Ada program tertulis ditetapkan oleh unit penyelenggara pelayanan tetapi
belum ada kegiatan diklat ;
Ada program tertulis ditetapkan oleh unit penyelenggara pelayanan
dengan kegiatan tidak teratur ;
Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan tidak teratur ;
Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan teratur ;
Ada program tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
kegiatan teratur disertai evaluasi pelaksanaan diklat, laporan, rekomendasi
dan tindak lanjutnya.

DO

Program tertulis harus disertai dengan kerangka acuan; Keteraturan

program ialah apabila program dilaksanakan menurut jadwal tertentu
secara tetap dan terstruktur.

CP

*D

Kerangka acuan program, jadwal, daftar peserta, laporan.

*W

Petugas

Skor :

Keterangan / Catatan :

16

Std 7.

EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Harus ada prosedur evaluasi sehingga prestasi semua staf dan pelayanan dapat dipantau
untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien.

S.7.P.1

Harus ada program peningkatan mutu yang dievaluasi dan diperbaharui secara
teratur sesuai perkembangan ilmu.
Skor
0
1
2

:
=
=
=

D O:

Tidak ada program peningkatan mutu ;

Program peningkatan mutu sedang disusun ;
Ada program peningkatan mutu ditetapkan oleh unit penyelenggara
pelayanan;
Ada program peningkatan mutu ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit;
program belum lengkap ;
Ada program peningkatan mutu ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit;
program lengkap dilaksanakan dengan baik disertai evaluasi ;
Ada program peningkatan mutu ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit;
program lengkap dilaksanakan dengan disertai evaluasi, laporan dan
tindak lanjutnya.

(1). Program peningkatan mutu lengkap memuat kegiatan :

a; monitoring dan evaluasi terhadap utilisasi unit penyelenggara
pelayanan ;
b; melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kekurangan atau
kelemahan pelayanan serta monitoring terhadap kecelakaan yang
terjadi dan upaya pecegahannya ;
c; evaluasi berkala terhadap prestasi kerja staf.
(2). Salah satu program harus mulai dikembangkan dalam lingkungan rumah
sakit sendiri adalah monitoring terhadap Clinical Indicator Pelayanan Ibu
Bersalin dan Bayi yang dimuat di Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator
Mutu Pelayanan Rumah Sakit, World Health Organization/Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, Tahun 1998.

CP

Program kerja, kerangka acuan program, jadwal kegiatan, laporan

pelaksanaan.

Skor :

Keterangan / Catatan :

17

S.7.P.2

Harus ada data untuk melakukan analisa dan evaluasi pelayanan Perinatal.
Skor
0
1

:
=
=

DO

Data lengkap adalah paling sedikit memuat jumlah persalinan, kelahiran,

kematian ibu karena eklampsia/ perdarahan/ sepsis, kematian Perinatal,
kematian bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram, angka
perpanjangan waktu rawat inap ibu melahirkan, jumlah operasi Sesar,
induksi persalinan, persalinan dengan forsep/ vakum, tindakan anestesi,
kegiatan penyuluhan.

*D

CP

Tidak ada data tentang kegiatan pelayanan ;

Ada data tidak lengkap; tidak ada petugas melakukan pencatatan,
pengolahan dan analisa data ;
Ada data tidak lengkap; ada petugas melakukan pencatatan, pengolahan
dan analisa data ;
Ada data lengkap; ada petugas melakukan pencatatan, pengolahan dan
analisa data ;
Ada data lengkap; ada petugas melakukan pencatatan, pengolahan dan
analisa data; Hasil analisa telah diedarkan ke unit-unit pelayanan terkait di
rumah sakit ;
Ada data lengkap; ada petugas melakukan pencatatan, pengolahan dan
analisa data; Hasil analisa telah diedarkan ke unit-unit pelayanan terkait di
rumah sakit dan instalasi di luar rumah sakit.

Laporan/Statistik, edaran, surat pengantar.

SK penunjukan petugas yang melakukan pencatatan,
pengolahan dan analisa data

Skor :

Keterangan / Catatan :

*** Rev. Maret 2007 ***

18