Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAUH
Jl.Sarolangun Tembesi Pauh Kode Pos 37491

INFORMED CONSENT RUJUKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : L / P
Alamat
:
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya
mengenai Tindakan Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk
dilakukan Rujukan ke ________________________________________, terhadap :
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin : L / P
Alamat
:
Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan
yang sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (Informed Consent) ini dibuat tanpa ada unsur
paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi - saksi
Pauh,
Petugas I
Yang membuat persetujuan

(______________________)
Petugas II

(______________________)