LAPORAN KASUS

Oleh:
Irfan Yanuar Hilmi
09310233

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Anak ke
Tanggal Masuk RS

: An. A
: 10 tahun
: Laki-Laki
: Jl. Buninagara No. 103 RT 01/05, Cipedes,
Tasikmalaya
: Islam
: Pertama
: 26 Agustus 2015

ANAMNESIS
Tanggal Periksa
Sistem Anamnesis

: 26 Agustus 2015
: Autoanamnesa dan Alloanamnesis (anak dan ibu
pasien)

A. KELUHAN UTAMA
Sesak Napas
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sesak yang dirasakan sejak pasien kecil, yaitu ketika
pasien kurang lebih berumur 1 tahun. Sesak dirasakan ketika pasien
melakukan aktivitas. Sesak berkurang ketika beristirahat, timbulnya sesak
tidak diakibatkan oleh debu, cuaca ataupun makanan. Sesak yang
dirasakan pasien dirasakan semakin memberat akhir akhir ini. Pasien juga
mengeluhkan dadanya berdebar-debar saat sesak. Dada berdebar-debar
tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dada berdebar debar terkadang
disertai dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan, selain itu pasien juga
merasa sering merasa capek dengan aktivitas yang tidak teralu berat.
Pasien merasakan sangat lemah.
Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dirasakan berbarengan dengan keluhan
sesak. Batuk disertai dengan dahak. Demam dirasakan juga oleh pasien.
Demam hilang timbul. Pasien terkadang mengeluh nyeri kepala. Nyeri
dibagian ulu hati juga dirasakan oleh pasien.

Keluhan mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal.
Namun karna sesak dan nyeri dada tidak juga berkurang, sehingga pasien
dibawa berobat ke Rumah Sakit Umum dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
- Pasien tidak pernah mengetahui riwayat penyakit jantung sebelumnya
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
- Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)
- Penyakit paru (-)
- keluarga pasien ada yang menderita kelainan jantung bawaan yaitu
kakeknya
E. RIWAYAT PERSALINAN
- Di tolong oleh
: Bidan
- Cara Lahir
: Spontan
- Usia kehamilan saat
Melahirkan
: 32-33 minggu
- BB/TB
: 3400 gram/ orang tua pasien lupa
- LK/LD/LLA
: orang tua pasien lupa
- Anus
: (+)
- Mekonium
: (+)
F. Riwayat Imunisasi
- Imunisasi lengkap
G. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke bidan dan Dokter
H. Riwayat Alergi
- Alergi (-)
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

KU
: Tampak sakit sedang
1. Vital sign
a. HR
: 143 x/menit, ireguler
b. RR
: 62 x/menit
c. Suhu
: 37.00 C
d. TD
: tidak dilakukan

2. Status Genealisata
Kepala
o Ukuran
: normochefal
o Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
o Palpebra
: tidak tampak cekung
o Konjungtiva
: anemis +/+
o Sklera
: ikterik -/o Pupil
: refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki
Hidung
o PCH (+)
Telinga
o Tragus +/+, auricula +/+
Mulut
o Bibir
: mukosa bibir basah, sianosis (+)
o Lidah
: lidah basah warna kemerahan
o Tonsil
: tidak dilakukan
o Palatum : dalam batas normal tidak ada celah
Leher
o KGB
: pembesaran -/ Thoraks
Pulmo
o Inspeksi : dada simetris, retraksi intercostal (+)
o Palpasi

: vocal fremitus kanan dan kiri simetris, Perkusi

sonor diseluruh lapang paru

o Auskultasi : vesikuler, Wheezing +/+, Ronki +/+
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi
sinistra

: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula

o Perkusi

Batas jantung kanan : linea parasternalis dekstra ICS II - IV

Batas jantung kiri : linea mid clavicula sinistra ICS V
Pinggang jantung : linea parasternalis sinistra ICS II
o Auskultasi: BJ I dan II irreguler, murmur (+), gallop (-)

 Abdomen
o Inspeksi
o Auskulasi
o Palpasi

: Datar, simetris
: BU (+)
: Difens muscular (-),
nyeri tekan epigastrium (+)
: Timpani diseluruh kuadran abdomen

o Perkusi
Hepar
o Palpasi
: Tidak teraba
Lien
o Palpasi
: Tidak teraba
Pinggang
o Tidak ada kelainan
Ekstremitas
o Edema
: Ekstrimitas atas dan bawah (-)
o Warna
: kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas
bawah
o Jari-jari

: normal

IV.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Foto Toraks AP
- EKG
- LAB
o Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
- Elektrolit (Na dan K)
- Ureum Kreatinin

V.

DIAGNOSA BANDING
a. Pneumonia Bakterial dengan susp CHD
b. Pneumonia Non Bakterial dengan susp CHD

VI.

DIAGNOSA KERJA
Pneumonia Bakterial dengan susp CHD

VII. USULAN PENATALAKSANAAN

1. Terapi suportif umum

- Terapi O2
: 2 L/menit
- Infus 4:1
: 20 tpm/makro
2. Farmakologi

Antibiotik
o Cefotaxime 3x1 i.v.
Ambroxol syrup 3 x 1C
Furosemid 2 x 30 mg Tab

VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam