PRESENTASI KASUS ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE

TIBIAL PLATEAU DEXTRA
Periode : 4 10 Desember 2016

Oleh :
Azamat Agus Sampurna

G99151049

Pembimbing
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT(K)

KEPANITERAAN KLINIK ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

SMF BEDAH FK UNS / RS DR. MOEWARDI / RSO PROF. DR. SOEHARSO
SURAKARTA
2016
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa

: Ny. M
: 49 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Weru, Sukoharjo
: 3 Desember 2016
: 6 Desember 2016

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri lutut kanan setelah kecelakaan lalu lintas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan + 6 jam SMRS setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat pasien hendak pergi ke pasar naik sepeda
motor, pasien kehilangan keseimbangan. Pasien terjatuh ke sisi kanan, lalu muka
pasien menyentuh tanah. Setelah itu kaki pasien tertimpa stang sepeda motor.
Setelah kejadian pasien merasakan nyeri pada lutut kanan dan memberat ketika
berjalan dan tidak bisa digunakan untuk menopang badan. Pasien juga
mengalami luka-luka di wajah. Pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
Pasien sudah diperiksa di puskesmas dan dilakukan medikasi pada daerah wajah
lalu pasien dirujuk ke RS Ortopedi Prof. Dr. Soeharso.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma
R. Alergi obat
R. Alergi makanan
R. Mondok
R. Diabetes Mellitus
R. Hipertensi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: (+) Tak terkontrol

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung
R. Hipertensi
R. Diabets Mellitus
R. Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata
: pandangan kabur(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-)

Mulut

` : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-), keluar darah dari mulut (-), bibir berdarah

(+)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-), muntah
darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB
sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (+ lutut), bengkak sendi (-)
Ekstremitas
: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-),
gerakan terbatas (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-),bengkak (+/-), luka
(-/-), nyeri (+/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-),
gerakan terbatas (+/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway
: bebas
2. Breathing
:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, spontan,
thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
3. Circulation : Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi 98x/menit
4. Disability
: GCS E3V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
lateralisasi (-)
5. Exposure
: suhu 36,5 C, jejas (+) lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Kepala : mesochepal, jejas (-)
2. Mata
: hematom periorbita (-/-), perdarahan subkonjungtiva
(-/-), oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
3. Telinga
4. Hidung

(3mm/3mm),

reflek cahaya (+/+)

: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

5. Mulut

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah

(+), gigi goyang (-), gigi goyang (-)

6. Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri
tekan (-), jejas (-) lihat status lokalis
7. Thorax
: bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi (-), nyeri tekan (-)
8. Jantung
:
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
9. Pulmo
:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan -/-, krepitasi -/Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: SDV (+ /+)
10. Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
11. Ekstremitas

: nyeri (+) ekstremitas bawah dextra

akral dingin

oedem

Status Lokalis
1. Regio Tibialis Dextra
Inspeksi

: skin intak, bengkak (+), memar (+), deformitas (+)

shortening, exorotation.

Palpasi

: NVD (-), nyeri dirasakan dari lutut sampai ke tengah

kaki bawah.

ROM

: panggul dan genu terbatas nyeri, ankle dan telapak kaki

full.

Foto Klinis

D. ASSESSMENT I
Suspek CF tibia dextra dd CF proksimal tibial dextra dd CF platella dextra.
E. PLANNING I
a.
b.
c.
d.

Immobilization
Analgetik inj.
X ray examination
Cek laboratorium darah

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Femur Dextra dan Pelvis (16 Oktober 2016)

Laboratorium Darah (16 Oktober 2016)

Pemeriksaan
HematologiRutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
GolonganDarah
Hemostasis
PT
APPT
INR
Kimia Klinik
GDS
Imunoserologi
HbsAg

Hasil

Satuan

Rujukan

14,2
44
9.1
371
5.0
O

g/dl
%
ribu/l
ribu/l
juta/l

13 17
40 - 54
4,0 10
150 -500
4.40 - 6,20

15.2
27.4
1.27

Detik
Detik

10 - 14
15 - 36

98

Mg/dl

<120

negatif

G. ASSESMENT II
CF subtrochanter femur dextra tipe comunitive.
H. PLAN II
Initial treatment: Immobilization with skin traction
Definitive treatment: ORIF