Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA
Jln. Dr. Mohd Hatta No. 1 Baturaja

Telpon : ( 0735 ) 320118, 320298, 324669, 324977


Email : rsudibnusutowo@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..

Umur

: ( Bulan / Tahun )

Alamat Lengkap : ..
Pekerjaan

: ..

No. Telp. / Hp

Adalah orang tua * ) / Anak * / Suami * / Lainnya ( sebutkan ) ..


Akan bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan / penyelesaian administrasi /
biaya perawatan dan pengobatan atas pasien :

Nama

: ..

Umur

: ( Bulan / Tahun )

Pekerjaan

: ..

Alamat Lengkap : ..

Dengan prosedur ASKESSOS, * / ASKESKIN * / ASKESKOM * / UMUM * / JAMKESSOS


SUMSEL SEMESTA ..dan dengan
ini akan mengikuti segala ketentuan, prosedur dan protap kerja dan peraturan lainnya
yang berlaku di RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja

Baturaja,
PENANGGUNG JAWAB,

..
(Nama terang dan tanda tangan )

Keterangan
* Coret yang tidak perlu

RM. 1

RSUD dr. IBNU SUTOWO BATURAJA

RINGKASAN MASUK & KELUAR


Nomor Dokumen

Nama Pasien

Tanggal lahir

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat Lengkap

Medik
Agama :

Sex :
1. Lk
Pr

2.

Peserta Askes
: No
Asuransi Lain
:
:

Cara penerimaan, melalui : 1. URJ


UGD
3. Langsung TP2R
Rawat

2.

4. Langsung Ruang

Status Perkawinan

Cara masuk, dikirim oleh

1. Kawin

2. Belum kawin

1. Dokter

3. Janda

2. Puskesmas

4. Duda

3. RS. Lain

5. Dibawah umur

4. Instansi Lain

5. Kasus Polisi

6. Datang sendiri
:

Nama Penanggung Jawab


Pembayaran :
Nama/alamat keluarga terdekat
Bag/Spes Ruang rawat Kelas

Tanggal

Bulan

Thn

Jam :
Tanggal

Bulan

Thn

Tanggal
Masuk

Tanggal
Keluar
Jam :

Diagnosa masuk
Diagnosa
Akhir dan
Kode

Lama dirawat :
hari

Utama :

Kode :

Komplikasi :

Penyebab luar cedera & Keracunan/Morfologi Neoplasma :


Nama Operasi /
Gol. Operasi Jenis Anestesi
Tanggal
Tindakan

No. Kode

Infeksi Nosokomial :

Penyebab Infeksi :

Immuniasi yang pernah didapat :

Pengobatan Radoterapi/kedokteran Nuklir :

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. TFT
5. DT
Campak
Immunisasi yang diperoleh
Selama dirawat :

6.
Transfuse darah :

cc

Keadaan Keluar

Cara keluar

1. Sembuh

1. Di izinkan pulang

2. Membaik

2. Pulang Paksa

3. Belum sembuh

3. Dirujuk ke .

4. Mati < 48 jam

4. Lari

5. Mati > 48 jam

5. Pindah RS lain
6.

Dokter yang merawat

Tanda tangan
RM . 2

RSUD Dr.IBNU SUTOWO BATURAJA

IGD
NAMA ( Pakailah huruf cetak )

Tgl. & Jam masuk

No. Poliklinik darurat

Alamat / Telepon

Umur

Tgl. Lahir

Yang dapat dihubungi


Tgl. Kecelakaan :

Sex

Status Perkawinan
K/BK/C/J/D *)
Alamat / Telepon

Polisi

Bentuk Pelayanan :
Lainnya ..

X - Ray

Lab

Fisioterapi
RIWAYAT SINGKAT

Pekerjaan

Tempat terjadinya :

Dibawa ke RS oleh : Keluarga


Sendiri

Agama

Terapi fisik lain :


PEMBERITAHUAN KEPADA :
Keluarga

Polisi

Oleh :
Tgl. & Jam :

Nama dan tanda tangan Perawat :


LAPORAN DOKTER : Keadaan waktu tiba :
Kesadaran :
Perdarahan
Suhu : ...Nadi..
KOMA
:
GCS :.
Tensi darah.Pernafasan.
PENGOBATAN
Tetanus toxoid .cc :
Tetanus Antitoxin test : .
Tetanus Antitoxin.Unit :

DIAGNOSA
Disposisi (instruksi selanjutnya)
Diteruskan kepada dokter

Jam :

Instruksi kepada Penderita


Tgl. & Jam

Tanda tangan & Nama terang dokter

*) Coret yang tidak perlu : K = Kawin :

BK = Belum Kawin :

C = Cerai :

J = Janda :

RSUD Dr.IBNU SUTOWO BATURAJA

D = Duda
RM.3

ANAMNESIS
NAMA :
UMUR :

JENIS KEL :

NO. RM :

INSTR/RUANG :

TANGGAL :

KELAS :

PEMERIKSAAN FISIK

(RM 3)

DIAGNOSA

PENGOBATAN

TANDA TANGAN

RM . 4 b

RSUD Dr.IBNU SUTOWO BATURAJA

KONTROL SETIAP 15 MENIT

8.00

14.00

8.00

14.0
0

15

15

15

15

30

30

30

30

45

45

45

45

9.00

9.00

9.00

9.00

15

15

15

15

30

30

30

30

45

45

45

45

10.0
0

16.00

10.0
0

16.0
0

15

15

15

15

NADI

Tkn. Darah

JAM

Pernafasan

Tkn. Darah

JAM NADI

Pernafasan

NADI

Tkn. Darah

JAM

Pernafasan

NADI

Tkn. Darah

JAM

Pernafasan

Tanggal : .

30

30

30

30

45

45

45

45

11.00

17.00

11.00

17.0
0

15

15

15

15

30

30

30

30

45

45

45

45

12.0
0

18.00

12.0
0

18.0
0

15

15

15

15

30

30

30

30

45

45

45

45

13.0
0

19.00

13.0
0

19.0
0

15

15

15

15

30

30

30

30

45

45

45

45

RSUD Dr.IBNU SUTOWO BATURAJA

RM 5

PERJALANAN PERKEMBANGAN PENYAKIT, PERINTAH DOKTER DAN PENGOBATAN


NAMA :
UMUR :
TANGGAL /
JAM

NO.RM :

INSTR/RUANG :

TANGGAL :

KELAS :

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI
DOKTER

JENIS KEL :

TANDA
TANGAN
DOKTER

RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA


Nama :
BUKTI
PELAKSANAAN
TUGAS DPJP

L/P

Umur :
Ruang :

No. RM

No. Reg :
Kelas :

DPJP : Ke .
N
O

NAMA DOKTER :..


PELAKSANAAN
HAL HAL YANG HARUS
DPJP
TANGGAL
DIJELASKAN
Ya
Tidak

1.

Penjelasan penyakit

2.

Dignosa

3.

Pemeriksaan penunjang yang


diperlukan

4.

Terapi / Pengobatan

5.

Rehabilitasi

6.

Penjelasan kejadian yang diharapkan


dan tidak diharapkan

7.

Tindak lanjut

Pasien / keluarga

DPJP

( .. )

(dr. )

Hub. dengan pasien : .

Perawat / Staf Administrasi

(.)

*DPJP = DOKTER PERTAMA TANGGUNG JAWAB PASIEN

Anda mungkin juga menyukai