SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ..
Umur
: ( Bulan / Tahun )
Alamat Lengkap : ..
Pekerjaan
: ..
No. Telp. / Hp
Nama
: ..
Umur
: ( Bulan / Tahun )
Pekerjaan
: ..
Alamat Lengkap : ..
Baturaja,
PENANGGUNG JAWAB,
..
(Nama terang dan tanda tangan )
Keterangan
* Coret yang tidak perlu
RM. 1
Nama Pasien
Tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat Lengkap
Medik
Agama :
Sex :
1. Lk
Pr
2.
Peserta Askes
: No
Asuransi Lain
:
:
2.
4. Langsung Ruang
Status Perkawinan
1. Kawin
2. Belum kawin
1. Dokter
3. Janda
2. Puskesmas
4. Duda
3. RS. Lain
5. Dibawah umur
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6. Datang sendiri
:
Tanggal
Bulan
Thn
Jam :
Tanggal
Bulan
Thn
Tanggal
Masuk
Tanggal
Keluar
Jam :
Diagnosa masuk
Diagnosa
Akhir dan
Kode
Lama dirawat :
hari
Utama :
Kode :
Komplikasi :
No. Kode
Infeksi Nosokomial :
Penyebab Infeksi :
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. TFT
5. DT
Campak
Immunisasi yang diperoleh
Selama dirawat :
6.
Transfuse darah :
cc
Keadaan Keluar
Cara keluar
1. Sembuh
1. Di izinkan pulang
2. Membaik
2. Pulang Paksa
3. Belum sembuh
3. Dirujuk ke .
4. Lari
5. Pindah RS lain
6.
Tanda tangan
RM . 2
IGD
NAMA ( Pakailah huruf cetak )
Alamat / Telepon
Umur
Tgl. Lahir
Sex
Status Perkawinan
K/BK/C/J/D *)
Alamat / Telepon
Polisi
Bentuk Pelayanan :
Lainnya ..
X - Ray
Lab
Fisioterapi
RIWAYAT SINGKAT
Pekerjaan
Tempat terjadinya :
Agama
Polisi
Oleh :
Tgl. & Jam :
DIAGNOSA
Disposisi (instruksi selanjutnya)
Diteruskan kepada dokter
Jam :
BK = Belum Kawin :
C = Cerai :
J = Janda :
D = Duda
RM.3
ANAMNESIS
NAMA :
UMUR :
JENIS KEL :
NO. RM :
INSTR/RUANG :
TANGGAL :
KELAS :
PEMERIKSAAN FISIK
(RM 3)
DIAGNOSA
PENGOBATAN
TANDA TANGAN
RM . 4 b
8.00
14.00
8.00
14.0
0
15
15
15
15
30
30
30
30
45
45
45
45
9.00
9.00
9.00
9.00
15
15
15
15
30
30
30
30
45
45
45
45
10.0
0
16.00
10.0
0
16.0
0
15
15
15
15
NADI
Tkn. Darah
JAM
Pernafasan
Tkn. Darah
JAM NADI
Pernafasan
NADI
Tkn. Darah
JAM
Pernafasan
NADI
Tkn. Darah
JAM
Pernafasan
Tanggal : .
30
30
30
30
45
45
45
45
11.00
17.00
11.00
17.0
0
15
15
15
15
30
30
30
30
45
45
45
45
12.0
0
18.00
12.0
0
18.0
0
15
15
15
15
30
30
30
30
45
45
45
45
13.0
0
19.00
13.0
0
19.0
0
15
15
15
15
30
30
30
30
45
45
45
45
RM 5
NO.RM :
INSTR/RUANG :
TANGGAL :
KELAS :
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI
DOKTER
JENIS KEL :
TANDA
TANGAN
DOKTER
L/P
Umur :
Ruang :
No. RM
No. Reg :
Kelas :
DPJP : Ke .
N
O
1.
Penjelasan penyakit
2.
Dignosa
3.
4.
Terapi / Pengobatan
5.
Rehabilitasi
6.
7.
Tindak lanjut
Pasien / keluarga
DPJP
( .. )
(dr. )
(.)