PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
I. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Suku
Bangsa
Alamat
Tanggal Ke Poliklinik
Tanggal Kunjungan
Diagnosis

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dewa Gede Oka Yogantara

18 Tahun
Laki-laki
Pelajar
Hindu
Bali
Indonesia
Banjar Ujung, Desa Tumbu, Karangasem
13 September 2015
15 September 2015
Tonsilitis Kronis

Anamnesis

Keluhan Utama

: Rasa tidak nyaman pada tenggorokan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke Poliklinik THT RSUD Karangasem yang
diantar oleh ibunya dalam keadaan sadar mengeluhkan rasa tidak nyaman pada
tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu. Rasa tidak nyaman ini terutama dirasakan ketika
pasien makan dan minum. Pasien merasa ada yang seperti mengganjal di
tenggorokan. Rasa ini berlangsung terus-menerus yang terutama dirasakan ketika
pasien menelan. Pasien juga merasakan tenggorokannya terasa kering. Biasanya
pasien mengabaikannya saja bila terjadi rasa seperti ini, tetapi tiba-tiba saat iseng
mencoba melihat tenggorokannya dikaca pasien melihat ada yang membesar
dibelakang lidah dan baru terbersit untuk memeriksakan diri ke dokter.

Pasien mengatakan semenjak pasien mengalami keluhan tersebut nafsu makannya

menjadi berkurang. Pasien mengatakan keluhan ini mengganggu aktivitas pasien,
terlebih mengganggu kenyamanannya. Ibu pasien mengatakan bahwa adanya keluhan
mendengkur ketika pasien tidur dan nafas pasien bau. Pasien menyangkal adanya
batuk, pilek dan demam saat ini. Keluhan nyeri pada telinga, rasa penuh, suara
mendenging disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya rasa cairan yang
mengalir pada tenggorokan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan agak sering mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah pernah
mengalami keluhan seperti ini sejak pasien berumur 16 tahun. Dalam setahun pasien
mengalami keluhan seperti ini bisa sampai tiga kali, tetapi awalnya tidak dirasakan
begitu mengganggu aktivitas sehingga tidak memeriksakan diri ke dokter. Terakhir
kali pasien mengalami keluhan seperti ini sekitar dua bulan yang lalu. Pasien
menyangkal adanya riwayat asma, hipertensi, diabetes mellitus, jantung pada pasien.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan maupun bahan tertentu.
Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan untuk mengatasi keluhan ini.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan seperti yang dialami oleh
pasien saat ini. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus,
jantung, stroke pada keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan siswi kelas 11 SMA PGRI di Karangasem. Pasien menyatakan
senang makan makanan ringan kemasan, siomay, bakso, sosis, dan permen. Pasien

juga sangat suka membeli es dan minum minuman yang dingin untuk pelepas dahaga
akibat cuaca panas. Pasien menyangkal mengonsumsi minuman beralkohol dan
merokok.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis (E4V5M6)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu aksila

: 37,2oC

BB/TB

: 58 kg/165 cm

Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/- , ikterus -/-

THT

: Sesuai status lokalis

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/Abdomen

: BU (+), Distensi (-)

Ekstremitas

: Edema (-), Hangat (+)

Status Lokalis THT

Telinga
Daun telinga
Nyeri Tekan Tragus
Nyeri Tarik Aurikuler
MAE

Kanan
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Lapang

Kiri
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Lapang

Serumen (+)

Serumen (+)

Cairan (-)

Cairan (-)

Membran Timpani

Intak

Intak

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Hidung
Hidung Luar
Kavum Nasi
Septum
Sekret
Mukosa
Tumor
Konka
Sinus
Koana

Kanan
Normal
Lapang
Tidak ada deviasi
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Dekongesti
Normal
Normal

Kiri
Normal
Lapang
Tidak ada deviasi
Tidak ada
Merah muda
Tidak ada
Dekongesti
Normal
Normal

Tenggorok
Dispnea
Sianosis
Mukosa
Dinding belakang faring
Stridor
Suara

Tidak ada
Tidak ada
Hiperemi
Granulasi (-), post nasal drip (-)
Tidak ada
Normal
Kanan
Kiri
T3, Mukosa merah T3, Mukosa
muda,

Tonsil

mukosa

Permukaan muda,
tidak

rata, mukosa,

merah

Permukaan
tidak

rata,

Kripta Melebar, Detritus Kripta Melebar, Detritus

Uvula
IV.

(+)
(+)
Letak medial, Deviasi (-), Edema (-)

Diagnosis Kerja
Tonsilitis Kronis

V.

Data Keluarga

No

Nama

Jenis

1
2
3

Kelamin
Dewa Nyoman Arsika Laki-laki
Wayan Simpen
Perempuan
Dewa Gede Oka Laki-laki

Usia

Hubungan

Pekerjaan

45 tahun
44 tahun
18 tahun

Keluarga
Ayah
Ibu
Pasien

PNS
Pedagang
Pelajar
4

VI.

Yogantara
Dewa Made Raka

Laki-laki

14 tahun

Adik

SMA PGRI
Pelajar

Pasien

SMP

Status Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja
sebagai Pegawai Negeri Sipil di Karangasem sedangkan ibu pasien bekerja
sebagai pedagang di Pasar Karangasem. Orang tua pasien menyatakan
penghasilan yang diperoleh cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien adalah siswa kelas XI SMA PGRI di Karangsem. Biasanya pasien pergi ke
sekolah pukul 06.30 dengan membawa kendaraan sendiri. Hubungan pasien
dengan seluruh anggota keluarga terkesan baik. Hubungan dengan lingkungan
sekitar seperti tetangga maupun teman sekolah pasien juga baik. Sepulang sekolah
pasien biasanya masih pergi bermain dan jalan-jalan bersama teman dekatnya.
Pasien mengaku terkadang makan atau jajan di luar seperti di warung kecil tempat
nongkrong ataupun sekedar di kantin sekolah. Setelah agak sore sekitar pukul
15.00 WITA, barulah pasien pulang ke rumah dan makan siang, mengganti
pakaian kemudian diam di rumah untuk tidur siang ataupun bersantai bersama
keluarga. Pasien juga mengatakan bahwa sangat senang makan makanan ringan
seperti kripik ataupun snack yang mengandung bahan pengawet ataupun perasa,
dan permen bila bersantai di rumah. Pasien juga gemar membeli bakso atau
siomay yang lewat didepan rumahnya. Pasien juga menyatakan suka meminum
minuman dingin untuk pelepas dahaga saat panas. Pada malam hari, pasien
biasanya belajar, mengerjakan tugas sekolah, menonton TV, dan tidur sekitar
pukul 22.00 WITA.

VII.

Lingkungan Fisik
Kesehatan lingkungan disekitar pasien secara keseluruhan cukup baik. Rumah
pasien merupakan rumah milik pribadi. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 kamar

mandi sekaligus WC, 1 dapur, dan halaman pekarangan. Atap rumah terbuat dari
genteng dengan dinding tembok permanen dan lantai beralas keramik.
Pekarangan rumah dan kamar terlihat bersih karena selalu dibersihkan secara
rutin biasanya ketika hari libur. Kasur pasien dan keluarga adalah spring bed
dengan sprei kain yang rutin diganti setiap sebulan sekali. Ventilasi dan
pencahayaan di dalam ruangan baik. Keluarga pasien menggunakan listrik dari
PLN dan sumber air bersih didapatkan melalui PDAM.
Dapur keluarga pasien terdapat pada satu bangunan di dalam rumah pasien.
Keluarga pasien biasanya menggunakan kompor gas untuk kepentingan memasak
dan air yang digunakan memasak berasal dari keran yang berada didapur dan
dialiri air PDAM. Kamar mandi pasien terdapat di luar rumah pasien. Keluarga
menggunakan closet jongkok dan terdapat bak untuk penampungan air. Keadaan
kamar mandi pasien bersih. Saluran pembuangan pun sudah permanen dengan
septic tank.
VIII.

Denah Rumah

KAMAR KAMAR

KAMAR
TIDUR

TIDUR

MANDI

RUANG
KAMAR

TAMU

DAPUR

TIDUR
HALAMAN RUMAH
6

IX.

Resume

Pasien laki-laki berusia 18 tahun, Hindu, suku Bali datang dengan keluhan rasa tidak
nyaman pada tenggorokan sejak 1 bulan yang lalu. Rasa tidak nyaman terutama
dirasakan saat makan maupun minum. Pasien merasa ada yang seperti mengganjal di
tenggorokan. Rasa ini berlangsung terus-menerus yang terutama dirasakan ketika
pasien menelan. Pasien menyangkal mengalami batuk, pilek, dan demam. Pasien
mendengkur ketika tidur dan nafas pasien bau. Pada pemeriksaan fisik umum
ditemukan tanda vital dan status generalis dalam kondisi baik. Pada pemeriksaan
THT telinga dalam kondisi normal. Pada pemeriksaan hidung dalam kondisi normal.
Pada pemeriksaan tenggorokan didapatkan suara pasien normal, tonsil berukuran
T3/T3, permukaan mukosa tidak rata, mukosa merah muda, kripta melebar, mukosa
dinding belakang faring berwarna merah muda dan uvula terletak tepat di medial
tanpa deviasi.
X.

Saran
1.

Menjaga kebersihan diri dan kesehatan tubuh dengan mengonsumsi

makanan yang bergizi, istirahat cukup, dan rutin berolahraga.

2.

Mengurangi konsumsi makanan yang mengandung bahan pengawet,

penyedap rasa, berminyak, pedas, maupun minuman dingin.

3.

Membeli makanan atau minuman di tempat yang kebersihannya

terjamin

4.

Usahakan minum air hangat yang dimasak dengan baik

5.

Mencuci tangan sebelum makan dan rutin menjaga oral higiene

dengan menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur.

6.

Menjaga kebersihan lingkungan disekitar

7.

Jika timbul batuk dan pilek segera datang ke pusat pelayanan

kesehatan terdekat.

8.

Apabila timbul keluhan alergi maupun keluhan bertambah berat,

pasien diharapkan berkonsultasi kembali.

9.

Jika ada keluarga yang menderita keluhan yang sama, segera dibawa
ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk mendapat pengobatan.