PRESENTASI KASUS

KONDILOMA AKUMINATA PADA KEHAMILAN

Disusun oleh :
M. Zikri
1112103000050

Pembimbing
dr. Jimmy Tambunan, Sp.OG

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUP FATMAWATI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FKIK UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA 2016
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan

hidayahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini. Shalawat dan
salam senantiasa kami junjungkan kehadirat Nabi Muhammad SAW, semoga
rahmat dan hidayahnya selalu tercurah kepada kita selaku umatnya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF Ilmu
Kebidanan dan Penyakit Kandungan khususnya kepada dr. Jimmy Tambunan,
SpOG atas bimbingannya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat
pada waktunya.
Sebagai manusia penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari
kata sempurna, sehingga penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang
menempuh pendidikan dan bagi kelompok-kelompok selanjutnya.

Jakarta, 14 November 2016

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB III ILUSTRASI KASUS

19

BAB IV ANALISA KASUS

30

DAFTAR PUSTAKA

32

BAB I
PENDAHULUAN
3

Kutil anogenital yang sering disebut kondiloma akuminata adalah penyakit

menular seksual yang disebabkan oleh Human Papilomavirus (HPV). Infeksi HPV
dapat menyebar melalui kontak langsung atau autoinokulasi. Masa inkubasi
bervariasi dari 1-12 bulan dengan rata-rata 2-3 bulan. Infeksi HPV pada genital
diduga subklinis sampai 70%, dan tidak disadari oleh pasien tetapi terdeteksi
dengan pemeriksaan klinis lengkap, histologis, dan sitologis atau analisis
molekular. 1
Kondiloma akuminata memiliki infektivitas yang tinggi, di mana permukaan
mukosa yang lebih tipis akan lebih rentan terhadap inokulasi virus dibanding kulit
yang memiliki keratin tebal. Infektivitas HPV genital dari ibu sehubungan dengan
papiloma pada anak tampaknya rendah, namun risiko penularan dari ibu ke anak
dengan perkembangan penyakit selanjutnya pada anak diperkirakan 1 antara 80
dan 1 antara 1500.1
Selama kehamilan, kondiloma akuminata dapat berproliferasi dengan cepat
karena perubahan imunitas dan peningkatan suplai darah, dan kelainan ini dapat
muncul dalam bentuk klinis atau subklinis (laten). Bentuk klinis lebih
menyebabkan gangguan emosional dan fisik pada pasien karena ibu harus
melahirkan secara sectio caesaria dan jika melahirkan secara spontan akan
terdapat kemungkinan risiko kontaminasi HPV pada bayi. 1
Modalitas terapi utama untuk kondiloma akuminata adalah terapi destruktif,
seperti kauterisasi, krioterapi dengan nitrogen cair, eksisi, tingtura podofilin,
podofilin resin, asam trikloroasetat (TCA), injeksi bleomisin sulfat, krim
imiquimod dan laser vaporisasi. Pada wanita hamil tidak semua modalitas terapi
di atas dapat digunakan, pilihan terapi yang dapat diberikan antara lain krioterapi,
elektrokauterisasi, terapi laser, dan asam trikloroasetat. 2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi
Kondiloma akuminata adalah kelainan kulit berbentuk vegetasi bertangkai
dengan permukaan berjonjot dan disebabkan oleh virus yaitu Human Papilloma
Virus (HPV) jenis tertentu. Pada pasien kondiloma akuminata terjadi kelainan
berupa fibroepitelioma pada kulit dan mukosa. 1
2.2.Epidemiologi
Frekuensi terjadinya kondiloma akuminata pada pria dan wanita sama,
penyebarannya kosmopolit, dan transmisinya bisa melalui kontak kulit langsung
maupun hubungan seksual.3
2.3.Etiologi
Penyebab dari kondiloma akuminata adalah Human Papilloma Virus
(HPV). HPV adalah virus DNA yang merupakan virus epiteliotropik (menginfeksi
epitel) dan tergolong dalam famili Papovaviridae. Sampai sekarang ini telah
dapat diisolasi lebih dari 120 tipe HPV. Tapi tidak seluruhnya menyebabkan
kondiloma akuminata. Tipe yang pernah ditemui pada kondiloma akuminata
adalah tipe 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 41, 42, 44, 51, 52, dan 56. Dari semua
tipe tersebut yang sering di jumpai pada kondiloma akuminata adalah HPV tipe 6,
11, 16, dan 18.
Adanya hubungan antara infeksi HPV tipe tertentu dengan terjadinya
karsinoma serviks maka HPV dibagi menjadi 2 berdasarkan terjadinya displasia
epitel dan keganasan yaitu:
1. HPV yang mempunyai resiko rendah (low risk) Yaitu: HPV tipe 6 dan tipe 11
2. HPV yang mempunyai resiko tinggi (high risk) mempunyai potensi onkogen
yang tinggi Yaitu: HPV tipe 16 dan tipe 18

2.4.Patogenesis

Kebanyakan infeksi HPV di daerah anogenital didapatkan melalui

hubungan seksual. Setelah akuisisi, HPV menginfeksi sel basal dari anogenital
epitelium. HPV bereplikasi dan berbentuk virion saat sel basal berdiferensiasi dan
tumbuh ke permukaan epitel. Spektrum penyakit tergantung pada tingkat mitosis
dan penggantian epitel dengan sel basaloid yang immatur. 4
2.5.Gejala Klinis
Masa inkubasi kondiloma akuminata berlangsung antara 1-8 bulan (ratarata 2-3 bulan). HPV masuk ke dalam tubuh melalui mikrolesi pada kulit,
sehingga kondiloma akuminata sering timbul pada daerah yang mudah mengalami
trauma pada saat melakukan hubungan seksual. Penyakit ini terutama terdapat di
daerah lipatan yang lembab, misalnya di daerah genitalia eksterna. Pada pria
tempat predileksinya di perineum dan sekitar anus, sulkus koronarius, glans penis,
muara uretra eksterna, korpus dan pangkal penis. Pada wanita di daerah vulva dan
sekitarnya, introitus vagina, kadang pada porsio uteri. Pada wanita yang banyak
mengeluarkan fluor albus atau wanita yang hamil pertumbuhan penyakit lebih
cepat. Untuk kepentingan klinis kondiloma akuminata dibagi dalam 3 bentuk
yaitu:
1. Bentuk akuminata
Terutama dijumpai pada lipatan dan lembab. Terlihat vegetasi bertangkai
dengan permukaan yang berjonjot-jonjot seperti jari. Beberapa kutil dapat bersatu
membentuk lesi yang lebih besar sehingga tampak seperti kembang kol. Lesi yang
besar ini sering dijumpai pada wanita yang mengalami fluor albus, pada wanita
hamil, dan pada keadaan imunitas terganggu.
2. Bentuk papul
Lesi bentuk papul biasanya didapati pada daerah dengan keratinisasi
sempurna, seperti batang penis, vulva bagian lateral, daerah perianal dan
perineum. Kelainannya berupa papul dengan permukaan yang halus dan licin,
multipel dan tersebar secara diskret.

3. Bentuk datar
Secara klinis, lesi bentuk ini terlihat sebagai makula atau bahkan sama
sekali tidak tampak dengan mata telanjang (infeksi subklinis), dan baru terlihat
setelah dilakukan tes asam asetat. Dalam hal ini penggunaan kolposkopi sangat
menolong. 5
Meskipun demikian perlu diingat bahwa tidak ada batasan yang jelas
antara ketiga bentuk tadi dan sering pula dijumpai bentuk-bentuk peralihan. Selain
ketiga bentuk klinis diatas, dijumpai juga bentuk klinis yang lain yang telah
diketahui berhubungan dengan keganasan pada genitalia, yaitu:
1. Giant condyloma Buschke-Lowenstein
Bentuk ini diklasifikasikan sebagai karsinoma sel skuamosa dengan
keganasan derajat rendah. Hubungan antara kondiloma akuminata dengan giant
condyloma diketahui dengan ditemukannya HPV tipe 6 dan tipe 11. Lokalisasi
lesi yang paling sering adalah pada penis dan kadang-kadang pada vulva dan anus.
Klinis tampak sebagai kondiloma yang besar, bersifat invasif lokal dan tidak
bermetastasis. Secara histologis giant condyloma tidak berbeda dengan kondiloma
akuminata. Giant condyloma ini umumnya refrakter terhadap pengobatan.
2. Papulosis Bowenoid
Secara klinis berupa papul likenoid berwarna coklat kemerahan dan dapat
berkonfluens menjadi plakat. Ada pula lesi yang berbentuk makula eritematosa
dan lesi yang mirip leukoplakia atau lesi subklinis. Umumnya lesi multipel dan
kadang-kadang berpigmentasi. Berbeda dengan kondiloma akuminata, permukaan
lesi papulosis Bowenoid biasanya halus atau hanya sedikit papilomatosa.
Gambaran histopatologik mirip penyakit bowen dengan inti yang berkelompok,
sel raksasa diskeratotik dan sebagai mitotik atipik. Dalam perjalanan penyakitnya,
papulosis Bowenoid jarang menjadi ganas dan cenderung untuk regresi spontan. 5

2.6.Pemeriksaan penunjang
1. Tes asam asetat
Bubuhkan asam asetat 5% dengan lidi kapas pada lesi yang dicurigai.
Dalam 1-5 menit lesi akan berubah warna menjadi putih (acetowhite). Perubahan
warna pada lesi di daerah perianal perlu waktu lebih lama (sekitar 15 menit) 5
2. Kolposkopi
Merupakan tindakan yang rutin dilakukan di bagian kebidanan, namun
belum digunakan secara luas di bagian penyakit kulit. Pemeriksaan ini terutama
berguna untuk melihat lesi kondiloma akuminata yang subklinis. Kolposkopi
menggunakan sumber cahaya yang kuat dan lensa binokular sehingga lesi dari
infeksi HPV dapat diidentifikasi. Biasanya kolposkopi digunakan bersama asam
asetat untuk membantu visualisasi dari jaringan yang terkena. Walaupun awalnya
kolposkopi didisain untuk memeriksa alat kelamin wanita, aplikasi dari
kolposkopi sudah dikembangkan untuk memeriksa penis dan anus. Servikal
kolposkopi dan anoskopi resolusi tinggi biasanya dilakukan setelah tes sitologi
yang abnormal pada skrining dari kanker serviks dan anus.

3. Tes sitologi
Tes pap adalah dasar dari skrining kanker serviks dan Cervikal
Intraepithelial Neoplasia (CIN). Tes ini terbukti sangat bermanfaat penerapannya
karena sukses menurunkan insiden dan mortalitas kanker serviks. Penggunaan tes
sitologi tidak berperan untuk mendiagnosa kutil kelamin, tetapi wanita yang
terkena kutil kelamin tetap harus diskrining dengan tes pap. US Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan pada dokter untuk
melakukan tes pap serviks saat melakukan pemeriksaan pelvik untuk skrining
Infeksi Menular Seksual (IMS) pada wanita yang tidak pernah melakukan tes pap
selama 12-36 bulan. Hal tersebut dikarenakan wanita yang datang ke klinik
pelayanan IMS memiliki prevalensi mengalami CIN 5 kali lebih tinggi dari pada
wanita yang datang ke klinik pelayanan keluarga berencana, dan riwayat IMS
adalah faktor resiko kanker serviks yang invasif.
8

Gambaran pemeriksaan sitologi serviks bisa normal ataupun abnormal.

Yang termasuk kategori abnormal adalah High-grade squamous intraepithelial
lesion (HSIL), low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL), atypical
squamous mungkin yang undetermined significance (ASC-US), atau yang
mencurigakan sebagai HSIL (ASC-H). Sama dengan hubungan antara kondiloma
akuminata dengan CIN, ada resiko dari anal intra epithelial neoplasia pada pria
dan wanita dengan kutil anogenital. Diyakini bahwa kelompok tertentu seperti
homoseksual, pria dan wanita terinfeksi HIV tanpa memperhatikan seksual
orientasinya, wanita dengan riwayat kanker vulva atau kanker serviks, dan
penerima transplantasi adalah kelompok dengan resiko terbesar mengalami anal
intraepithelial neoplasia dan kanker anus dan harus diskrining dengan tes sitologi.
Tes sitologi anus dilakukan setiap 1-2 tahun. Tes ini merupakan
pemeriksaan yang murah dalam pencegahan kanker anus pada homoseksual
penderita HIV. Sedangkan homoseksual yang tidak terinfeksi HIV dilakukan tes
sitologi setiap 2-3 tahun. Untuk melakukan tes sitologi anus, kita masukkan
Dacron swab yang dibasahi dengan air ke saluran anus, kemudian kita tarik
perlahan sambil mempertahankan tekanan ke saluran anus. Sehingga kita
mendapatkan sel dari rektum bagian bawah, squamocolumnar junction, dan
saluran anus. Sama dengan sistem yang digunakan pada skrining kanker serviks
dan CIN, gambaran sitologi anus dibagi menjadi normal, ASC-US, ASC-H, LSIL,
dan HSIL. Individu dengan gambaran sitologi yang abnormal dirujuk untuk
dilakukan pemeriksaan anoskopi, alat yang identik dengan kolposkopi yang
digunakan

untuk

pemeriksaan

serviks,

di

gunakan

untuk

membantu

mengidentifikasi lesi yang menyebabkan gambaran sitologi yang abnormal 5

4. Histologi
Pemeriksaan histologis menunjukkan kelainan pada epidermis, termasuk
akantosis (menebalnya stratum spinosum), parakeratosis (retensi nuklei di sel
stratum

korneum),

dan

hiperkeratosis

(menebalnya

stratum

korneum),

menyebabkan pembentukan papillomatosis yang khas. Karakteristik lain yang

ditemukan dari pemeriksaan jaringan yang dibiopsi adalah koilosit (sel epitel
9

squamous dengan nukleus abnormal di dalam halo sitoplasma yang besar). Biopsi
tidak tarlalu diperlukan untuk diagnosa kutil kelamin, mengingat tampilan
klinisnya yang khas. Bagaimanapun, disarankan melakukan biopsi jika temuan
atipikal seperti pigmentasi, ulserasi, masa nodular, untuk menyingkirkan
kemungkinan displasia tingkat tinggi atau malignansi 5
5. Metode molekular
Menggunakan Polymerase Chain Reaction (PCR) dan teknologi hybrid
capture adalah metode yang sensitif dan spesifik dalam mendiagnosa infeksi HPV.
PCR menggunakan DNA polimerase primer spesifik untuk memperbesar DNA
HPV. HPV type-specific PCR assay telah tersedia. Hybrid capture menggunakan
RNA probe spesifik untuk mengidentifikasi tipe HPV tertentu yang dibagi
menjadi onkogenik (resiko tinggi) dan nononkogenik (resiko rendah), tetapi tidak
memberikan informasi tipe yang spesifik. PCR dan metode hybrid capture dapat
digunakan untuk mendiagnosa infeksi HPV menggunakan spesimen sel dan
jaringan yang didapat dengan cara biopsi. Walaupun umumnya PCR dan hybrid
capture yang digunakan dalam penelitian, hanya hybrid capture yang tidak
dianjurkan FDA sebagi tambahan dalam skrining sitologi serviks untuk
mendeteksi CIN. PCR and hybrid capture tidak rutin digunakan untuk diagnosa
atau penanganan dari kondiloma akuminata. 6
6. Serologi
Enzym-lingked

imunoabsorbent

assay

(ELISA)

digunakan

untuk

mengukur IgG dan IgM pada infeksi HPV dengan target partikel khusus seperti
virus. Pasien dengan kondiloma akuminata dan penyakit lain yang berhubungan
dengan infeksi HPV ditemukan memiliki respon serologi spesifik terhadap HPV
tipe 6 dan 11. Pentingnya mengukur serologi HPV masih belum diketahui dan
pengukuran ini hanya digunakan untuk penelitian. Respon antibodi terhadap HPV
dapat bertahan untuk beberapa tahun atau berkurang dengan pulihnya penyakit,
dan mengindikasikan baik infeksi saat ini atau infeksi yang lama. Saat ini belum
ada indikasi klinis pemeriksaan serologi HPV. 6

10

2.7.Diagnosis Banding
1. Pearly penile papules
Secara klinis tampak sebagai papul berwarna sama seperti warna kulit atau
putih kekuningan, berukuran 1-2 mm, tersebar diskret, mengelilingi sulkus
koronarius dan memberikan gambaran seperti cobblestone. Papul-papul ini
merupakan varian anatomi normal dari kelenjar sebasea, sehingga tidak
memerlukan pengobatan
2. Kondiloma lata
Merupakan salah satu bentuk sifilis stadium II. Lesi berupa papul-papul
dengan permukaan yang lebih halus, bentuknya lebih bulat daripada kondiloma
akuminata, besar, berwarna putih atau abu-abu, lembab, lesi datar, plakat yang
erosif, ditemukan banyak spirochaeta pallidum. Terdapat pada daerah lipatan yang
lembab seperti anus dan vulva
3. Veruka vulgaris
Vegetasi yang tidak bertangkai, kering dan berwarna abu-abu atau sama
dengan warna kulit.
4. Karsinoma sel skuamosa
Vegetasi seperti kembang kol mudah berdarah dan berbau. Kadang-kadang
sulit dibedakan dengan kondiloma akuminata. Pada lesi yang tidak memberikan
respon pada pengobatan perlu dilakukan pemeriksaan histopatologi
5. Moluskum kontagiosum
Lesi dari poxvirus, moluskum kontagiosum, berupa papul miliar kadangkadang lentikular berbentuk kubah yang di tengahnya terdapat delle. Bisa muncul
di manapun di tubuh kecuali telapak tangan dan telapak kaki. Berwarna putih
seperti lilin 2-5 mm, muncul bisa secara tunggal atau berkelompok, kadangkadang susah membedakannya dengan kondiloma akuminata. Walaupun bisa
sembuh sendiri pada pasien imuokompeten, lesinya bisa sulit diobati pada pasien
AIDS dengan kadar CD4 T-sel yang rendah.

11

6. Lichen planus, nevi dan keratosis seboroik

Kadang juga bisa meragukan karena terlihat mirip dengan kondiloma
akuminata.1
2.8.Penatalaksanaan
Pemilihan cara pengobatan yang dipakai tergantung pada besar, lokalisasi, jenis
dan jumlah lesi, serta keterampilan dokter yang melakukan pengobatan. Ada
beberapa cara pengobatan KA yaitu:
1. Kemoterapi
a. Tingtur podofilin
Yang digunakan tingtur podofilin 15-25%. Setelah melindungi kulit di
sekitar lesi dengan vaselin agar tidak terjadi iritasi, oleskan tingtur podofilin pada
lesi dan biarkan sampai 4-6 jam, kemudian cuci. Bila belum terjadi penyembuhan
boleh diulang setelah 3 hari. Pemberian obat dilakukan seminggu dua kali. Setiap
pemberian tidak boleh melebihi 0,5 cc karena akan diserap dan bersifat toksik.
Gejala toksisitas adalah mual, muntah, nyeri abdomen, gangguan alat nafas, dan
keringat yang disertai kulit dingin. Dapat pula terjadi kompresi sumsum tulang
yang disertai trombositopenia dan leukopenia. Tidak boleh diberikan pada wanita
hamil karena dapat menyebabkan kematian fetus. Cara pengobatan dengan
pedofilin ini sering dipakai. Hasilnya baik pada lesi yang baru, tetapi kurang
memuaskan pada lesi yang hiperkeratotik, lama atau yang berbentuk pipih
b. Podofilotoksin 0,5% (podofiloks)
Bahan ini merupakan zat aktif yang terdapat dalam podofilin. Setelah
pemakaian podofiloks, dalam beberapa hari akan terjadi destruksi pada jaringan
kondiloma akuminata. Reaksi iritasi pada pemakaian podofiloks lebih jarang
terjadi dibandingkan dengan podofilin dan reaksi sistemik belum pernah
dilaporkan. Obat ini dapat dioleskan sendiri oleh penderita sebanyak 2 kali sehari
selama 3 hari berturut-turut.

12

c. Asam trikloroasetat
Digunakan larutan dengan konsentrasi 50%, dioleskan setiap minggu.
Pemberiannya harus hati-hati karena dapat menimbulkan ulkus yang dalam. Dapat
diberikan pada wanita hamil.
d. 5-Fluorourasil
Konsentrasinya antara 1-5% dalam krim. Obat ini terutama untuk
kondiloma akuminata yang lesinya terletak pada meatus uretra atau di atas meatus
uretra. Pemberiannya setiap hari sampai lesi hilang. Sebaiknya penderitanya tidak
miksi selama 2 jam setelah pengobatan. 7
2. Tindakan bedah
a. Elektrokauterisasi
Elektrokauterisasi adalah cara yang efektif untuk menghancurkan
kondiloma akuminata di anus internal dan eksternal tetapi teknik ini memerlukan
anestesi lokal dan tergantung pada keterampilan operator untuk mengontrol
kedalaman dan lebar kauterisasi tersebut. Mengontrol kedalaman luka penting
untuk mencegah jaringan parut dan luka pada sfingter ani mendasarinya. Luka
bakar melingkar harus dihindari untuk mencegah stenosis ani. Jika penyakit ini
sangat luas atau melingkar, upaya-upaya harus dilakukan untuk mempertahankan
kontinuitas kulit.
b. Eksisi bedah
Eksisi bedah telah lama digunakan untuk mengobati kondiloma akuminata
dengan tingkat keberhasilan tinggi. Kombinasi eksisi dan elektrokauter dianggap
sebagai gold standard untuk pengobatan kondiloma akuminata.
c.Bedah Beku (N2, N2O cair)
Bedah beku merupakan metode pengobatan umum dermatologist, berbahan
dasar nitrogen atau karbondioksida cair, es beku kering penghancur kulit,
penghancur kulit untuk edema lokal, bertujuan untuk mencapai tujuan
pengobatan. Virus kondiloma akuminata menyebabkan terjadinya hiperplasia
13

prostatik jinak pada kulit dan membran mukosa. Ini memiliki pembuluh darah
lecil dalam jumlah banyak, berproliferasi secara cepat. Metode dapat
menggunakan es beku untuk kondiloma akuminata, membentuk edema lokal
derajat tinggi. Keuntungan yang paling bagus dari bedah beku ini ialah hanya
bersifat lokal tanpa meninggalkan bekas, tingkat keberhasilan pengobatan kirakira 70%. Tersedia dalam metode semprot atau kontak langsung, mampu
diaplikasikan pada bentuk kecil. Dapat digunakan dalam 1 minggu sebanyak 2-3
kali. Bedah beku ini banyak menolong untuk pengobatan kondiloma akuminata
pada wanita hamil dengan lesi yang banyak dan basah.
d. Terapi Laser
Terapi laser karbon dioksida untuk menghancurkan kondiloma pertama kali
dilaporkan oleh Baggish pada tahun 1980. Sebuah tingkat keberhasilan
keseluruhan dari 88 sampai 95% telah dilaporkan. Ini mirip dengan elektrokauter,
namun ablasi laser memiliki tingkat kekambuhan tinggi dan menimbulkan nyeri
pasca operasi, keuntunganya luka lebih cepat sembuh, dan meninggalkan sedikit
jaringan parut. 7
3. Interferon
Pemberiannya dalam bentuk suntikan (intra muscular atau intra lesi),
bentuk krim (topical) dan dapat diberikan bersama pengobatan yang lain. Secara
klinis terbukti interferon alfa-, beta-, gama- bermanfaat dalam pengobatan infeksi
HPV. Interferon alfa diberikan dengan dosis 406 mU secara intra muscular 3 kali
seminggu selama 6 minggu atau dengan dosis 1-5 mU intramuscular selama 6
minggu. Interferon beta diberikan dengan dosis 2 x 106 unit secara intramuskular
atau 2 kali 10 mega IU secara intramuskular selama 10 hari berturut-turut 7
4. Immunoterapi
Pada penderita dengan lesi yang luas dan resisten terhadap pengobatan
dapat diberikan pengobatan bersama imunostimulator. 7
2.9. Pencegahan

14

Metode yang paling handal mencegah terinfeksi HPV adalah menghindari

hubungan seksual yang bebas dan berganti-ganti pasangan. Setialah pada satu
pasangan dan pastikan pasangan kita juga setia pada kita. Kondom pria yang
terbuat dari latex terbukti memberi perlindungan terhadap infeksi dan juga
penyakit yang diakibatkan oleh HPV seperti kondiloma akuminata, CIN 2 atau3,
dan kanker serviks yang infasif. Walaupun tidak disarankan oleh US Centers for
Disease Control and Prevention (CDC), evaluasi pasangan memberi kesempatan
untuk skrining dan pemberian edukasi tentang HPV dan IMS yang lain.
Pencegahan dengan vaksin menawarkan pilihan baru. Vaksin multivalent terhadap
4 subtipe HPV (6, 11, 16, dan 18) sudah diizinkan oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk diberikan pada wanita berumur 9-26 tahun pada juni
2006. Di Cina dari penelitian yang dilakukan Wang dan Qiao (2008) pemberian
vaksin mencegah sampai 83% kasus kondiloma akuminata. Vaksinasi ini
menggunakan komponen utama dari kapsid protein HPV yang dirangkai dalam
partikel mirip virus, tidak mengandung DNA HPV dan tidak infeksius. Vaksinasi
dirancang untuk meningkatkan antibodi sebelum terkena infeksi HPV. 8
2.10. Komplikasi
Kondiloma akuminata memiliki resiko berkembang menjadi kanker yang
invasif. Bagaimanapun, individu dengan kondiloma akuminata biasanya memiliki
faktor resiko terkena HPV tipe ongkogenik yang menyebabkan CIN dan anal
intraepithelial neoplasia. Kondiloma akuminata dapat berproliferasi dan
membesar selama kehamilan dan dapat menyumbat panggul saat proses persalinan
pervaginam. Pada anak yang lahir dari ibu penderita kondiloma akuminata bisa
terjadi respiratori papillomatosis berulang tapi kejadiannya sangat jarang. Kutil
berkembang di tenggorokan bayi, biasanya di pita suara, menyebabkan hoarseness
dan stridor. Kutil tersebut biasanya dibuang dengan cara bedah laser untuk
menghindari kemungkinan kegagalan bernafas. Karena prevalensi terjadinya
respiratori papillomatosis berulang rendah, proses persalinan secara seksio sesarea
biasanya tidak disarankan bagi wanita yang menderita kondiloma akuminata.
15

Tetapi jika terjadi pertumbuhan kutil yang sangat besar, baik di dalam vagina
maupun vulva sehingga menghambat turunnya kepala atau menyebabkan
perdarahan yang banyak maka dianjurka melakukan seksio sesarea.9
2.11. Prognosis
Walaupun

sering

mengalami

residif,

prognosisnya

baik.

Faktor

predisposisi dicari, misalnya hygiene, adanya fluor albus, atau kelembaban pada
pria akibat tidak di sirkumsisi. 9
2.12 HPV Dalam Kehamilan
Selama kehamilan, prevalensi Condiloma meningkat dari pertama sampai
trimester ketiga dan menurun secara signifikan pada periode postpartum. Risiko
kondiloma akuminata pada kehamilan adalah dua kali lipat. Lesi HPV yang
berupa kondiloma dapat terjadi pada daerah cervik ( kondiloma serviks ) atau
condiloma vulva cenderung berkambang dalam ukuran dan vaskularitas selama
kehamilan karena adanya perubahan anatomi termasuk vaskularisasi selama
kehamilan dan adanya penurunan kekebalan alami serta pengaruh hormonal.
Keadaan ini dapat menghalangi saluran reproduksi dan dapat berakibat terjadinya
perdarahan banyak saat persalinan. 10
2.13 Risiko penularan HPV kepada neonatal
Neonatus terkena penularan infeksi virus terutama selama perjalanan
melalui jalan lahir. Transmisi bahkan dapat terjadi tanpa adanya lesi klinis jelas.
Meskipun modus klasik penularan HPV pada bayi baru lahir adalah selama
perjalanan janin melalui jalan lahir dan mengalami kontak dengan ibu yang
terinfeksi. Namun, dalam kasus tertentu, bayi baru lahir dapat menalami infeksi
kongenital intra uterine, walaupun dengan kelahiran melalui seksio sesaea, dan itu
dapat disebabkan oleh infeksi asendering dari saluran vagina setelah terjadinya
ketuban pecah dini. Ada pula infeksi yang terjadi saat pembuahan dan terjadi

16

transmisi intra uterine melalui sperma yang membawa HPV carrier atau infeksi
transplacenta. 10
2.14 Laring papillomatosis
Tipe virus yang menyebabkan transmisi sekunder pada neonatal adalah
HPV srain 6 atau 11 sebagai penyebab condiloma acuminata yang akan
menginduksi terjadinya laringeal papylomatosis pada bayi baru lahir. Namun,
tingkat kejadian ini 1-4/100 000 kelahiran. Bayi baru lahir dengan laringeal
papiloma mungkin tanpa gejala di awal kelahiran, tetapi papiloma laring dapat
terjadi dan berlanjut 2-5 tahun dan dan hidup di sel epiglotis dan mungkin
melibatkan saluran laring sampai pada cabang-cabang trakheo bronkhial. Keadaan
ini disebut dengan Juvenile Onset recurrent Respiratory Papilomatosis, adalah
salah satu penyebab paling umum dari suara serak dan obstruksi jalan napas pada
anak. Infeksi neonatal kadang-kadang terlihat sebagai kutil dubur kelamin. 10
2.15 Persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio sesarea
Risiko rendah papillomatosis laring dan laporan kejadian tersebut pada
anak yang lahir dengan seksio sesarea, serta resiko yang diketahui seksio sesarea
telah mempromosikan rekomendasi bahwa keberadaan condiloma pada alat
kelamin tidak menjadi satu-satunya alasan untuk dilakukanya persalinan secara
seksio sesarea. Selain itu, ada studi terkontrol telah menunjukkan bahwa seksio
sesarea mencegah kondisi ini. Indikasi klinis untuk seksio sesarea yang
melibatkan HPV adalah adanya kondiloma vagina dan / atau introital luas
menghalangi jalan lahir atau adanya kondiloma yang luas dan rapuh yang berisiko
terjadinya perdarahan bila dilakukan kelahiran pervaginam.
Risiko penularan infeksi tidak berbeda antara kelahiran pervaginam
maupun perabdominal. Bila tidak ada indikasi melahirkan persalinan secara
sesarea, persalinan pervaginam menjadi pertimbangan karena mempunyai
keuntungan, biaya murah, komlikasi kecil dibandingkan seksio sesarea dan waktu

17

tinggal di rumah sakit lebih singkat sehingga mengurangi biaya perawatan yang
dikeluarkan.
Walaupun tidak ada perbedaan risiko infeksi yang diturunkan terhadap
janin berdasarkan metode persalinan, namun adanya kondiloma akuminata
terbukti meningkatkan rasio kelahiran lewat seksio caesaria. Dari Arch
Gynecology and Obsetri 2011 didapatkan rasio kelahiran dengan SC yaitu 40,0%
pada kasus dengan lesi luas, 32,5% pada lesi yang terlokalisasi dan 13,0% dari
semua kasus kondiloma yang dilakukan persalinan secara seksio sesarea. 11

18

BAB III
IKHTISAR KASUS
I. IDENTITAS
Nama Pasien

: Ny. MAL

No RM

: 01456656

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 03-05-1999

Umur

: 17 tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Betawi

Pendidikan

: Tamat SLTP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kebon Kelapa, Kebayoran Lama, Jakarta Selatan

Datang ke IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 7 November 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesa tanggal 9 November 2016 di Bangsal Teratai 2 Selatan

Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan mulesmules sejak 3 jam SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluhan mules-mules sudah dirasakan 3 jam SMRS. Terdapat
keluar lendir yang bercampur darah pada vagina. Pasien mengakui sedang
hamil 36 minggu dengan riwayat HPHT pada 28-02-2016. Pasien
mengakui ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami
keguguran sebelumnya. Pasien rutin ANC sebanyak 5 kali di RSUP
19

Fatmawati dengan dr. Eva, Sp.OG. Selain itu pasien juga rutin USG
sebanyak 5 kali dengan hasil pemeriksaan USG janin presentasi kepala
tunggal hidup.
Saat ANC yang ketiga pada usia kehamilan 24 minggu, Pasien
diketahui terdapat kutil pada vaginanya. Pasien tidak menyadari hal ini
sebelumnya karena pasien tidak merasakan keluhan apapun. Keluhan gatal
maupun nyeri pada vagina disangkal. Kutil semakin lama semakin meluas
hingga membentuk massa seperti kembang kol. Pasien juga mengakui
terdapat keputihan yang banyak dan kental namun tidak berbau.
Menimbang kondisi pasien, saat itu pasien direncanakan dilakukan SC
elektif. Namun pasien akhirnya dilakukan persalinan pervaginam karena
saat pasien datang ke IGD karena pembukaan sudah lengkap dan
penurunan kepala hodge III-IV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan kutil pada pasien merupakan pertama kali. Pasien tidak
mempunyai riwayat keputihan abnormal dan luka/tukak pada vagina.
Riwayat penggunaan steroid jangka panjang disangkal. Riwayat
hipertensi, DM, alergi, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada ibu. Riwayat DM, asma, dan alergi di
keluarga disangkal

Riwayat Personal dan Sosial

Pasien mengakui pernah berhubungan seksual dengan mantannya
beberapa kali. Pasien mengakui pada mantannya tersebut tidak terdapat
kutil, kencing nanah, maupun luka pada kemaluannya. Pasien mengakui
bahwa suaminya juga terdapat kutil pada kemaluannya 3 bulan sebelum
pasien. Saat berhubungan dengan suami tidak menggunakan kondom dan
hubungan secara genito-genital. Diketahui bahwa suami pasien sering
bergonta ganti pasangan. Pasien mengakui tidak merokok, minum alkohol,
maupun menggunakan obat-obat terlarang.
20

Riwayat Menstruasi :

Menarche

: 13 tahun

Siklus

Lamanya

Banyaknya : 2-3 pembalut

Dismenorea : -

: Siklus teratur sebulan sekali

: 5-7 hari

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali

Usia Perkawinan 6 bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
KU/KS

: Baik, CM

: 110/70 mmHg

: 84 x/mnt, regular, cukup

: 36,2

: 20x/mnt

TB

: 158 cm

BB

: 50 Kg

IMT

: 20 kg/m2 (normal)

Kepala
Rambut

: hitam, tidak mudah rontok

Mata

: CA-/-, SI -/-

THT

: dalam batas normal

Leher
KGB

: tidak teraba membesar

Kel. Tyroid : tidak teraba membesar

Toraks
Mammae

: Simetris, hiperpigmentasi pada kedua areola,

retraksi puting (-), benjolan -/21

Axilla

: bulu ketiak (+/+), pembesaran KGB (-/-)

Pulmo

: Suara nafas vesikuler, rhonki-/-, wheezing -/-

Cor

: S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

: Nyeri tekan (-), pembesaran hepar dan

spleen (-),
BU (+) normal

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 3s, edema-/-

Status Ginekologi

Inspeksi

: vulva hiperemis, uretra tenang, tampak vegetasi

bertangkai menyatu membentuk kembang kol

IV. PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 04-11-2016
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
VER/HER/KHER/RDW
VER
HER
KHER
RDW
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
HEMOSTASIS
APTT
Kontrol APTT

HASIL
10,8
32
14.000
313.000
3,94 juta

NILAI RUJUKAN
12,8-16,8
33-45
4500-13000
150.000-440.000
3,8 juta 5,2 juta

82
27,3
33,3
13,9

80-100
26-34
32-36
11,5-14,5

0
2
78
13
6

0-1
1-5
25-60
25-50
1-6

30,3
30,7

26,3-40,3
22

PT
Kontrol PT
INR
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Kreatinin
DIABETES
Glukosa Darah Puasa
Glukosa Darah 2 jam PP
ELEKTROLIT DARAH
Natrium
Kalium
Klorida
URINALISA
Urobilinogen
Albumin
Berat Jenis
Bilirubin
Keton
Nitrit
pH
Leukosit
Darah/HB
Glukosa Urin/Reduksi
Warna
Kejernihan
SEDIMEN URIN
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Kristal
Bakteri

12,5
13,6
0,9

11,5-14,5

14
9

0-34
0-40

15
0,66

0-48
0-0,9

70
141

80-100
80-145

143,2
2,86
111,1

135-147
3,1-5,1
95-108

0,2
Negatif
1,005
Negatif
Negatif
Negatif
6,5
Negatif
Trace
Negatif
Kuning
Jernih

<1
Negatif
1,005-1,030
Negatif
Negatif
Negatif
4,8-7,4
Negatif
Negatif
Negatif
Kuning
Jernih

34,8
36
6,4
Negatif
Negatif
356,4

<=45,6
<=39
<=30,7
Negatif
Negatif
<=385,8

23

Tanggal 07-11-2016
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
VER
HER
KHER
RDW

HASIL
11
33
17.300
306.000
3,97 juta
83,9
27,7
33
14

NILAI RUJUKAN
12,8-16,8
33-45
4500-13000
150000-440000
3,8 juta 5,2 juta
80-100
26-34
32-36
11,5-14,5

V. FOLLOW UP PASIEN

08-11-2016
09-11-2016
Demam (-), intake baik, BAB dan Demam (-), BAB dan BAk normal,

BAK normal, ASI keluar

KU = Baik CM

ASI keluar
KU = Baik CM

TD = 130/70

TD = 120/80

FN = 86

FN = 78

RR = 18

RR = 18

S = 36,2

S = 36

St Generalis dbn

St Generalis dbn

St Obstetri :

St Obstetri

TFU = 2 jari dibawah umbilicus

TFU = 2 jari dibawah umbilicus

Kontraksi baik

Kontraksi baik

I v/u = tenang, lokia rubra, jahitan I v/u = tenang, lokia rubra, jahitan baik
A

baik
P1 Post Partus Spontan12 jam yll

P1 post partus spontan 2 hari yll

Akseptor IUD

Akseptor IUD

Ibu Kondiloma Akuminata

Cefadroxil 2 x 500mg

Ibu Kondiloma Akuminata

Cefadroxil 2 x 500mg

Hemobion 1x360mg

Hemobion 1x360mg
24

Asam Mefenamat 3x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

VI. LAPORAN PERSALINAN

Lama persalinan

: 30 menit

Proses persalinan

: Spontan

Indikasi

: G1 hamil aterm JPKTH PK II

Implikasi

: Ketuban pecah 3 jam SMRS

Luka jalan lahir

: Ruptur perineum gr 2

Plasenta lahir

: Lengkap

Jumlah perdarahan

: Kala III + IV = 150 cc

Post Partum = 50 cc

Pengobatan

: Cairan Infus RL + Oksitosin

Keadaan Ibu

: KU = baik CM
TD = 110/70
FN = 88
RR = 20
S = 36

VII. LAPORAN KELAHIRAN BAYI

Lahir tanggal 07-11-2016 pukul 19.50
Jenis kelamin : laki-laki
25

Apgar Score : 8/9

BB

: 2700 gr

PB

: 48 cm

Pemberian obat tetes mata pada bayi untuk mencegah konjungtivitis neonatorum
Laryngeal Papilomatosis (-)
VIII. RESUME
Ny. MAL (17 th) G1P0A0 hamil 36 minggu datang dengan keluhan mulesmules sejak 3 jam SMRS. Riwayat HPHT tanggal 28-02-2016. Pasien rutin
ANC dan USG di RSUP Fatmawati. Riwayat perkawinan 1 kali. Saat datang
pasien mengakui keluar lendir yang bercampur darah pada jalan lahir. Saat
dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan sudah lengkap, dan penurunan
kepala Hodge III-IV. Saat itu pasien segera dikirim ke VK untuk dilakukan
persalinan pervaginam. Proses persalinan berjalan lancar dengan lahir bayi
laki-laki, 2700 gr, 48cm, AS 8/9.
Saat ANC yang ketiga yaitu pada usia kehamilan 24 minggu, ibu diketahui
terdapat kutil pada vaginanya yang semakin meluas dan membesar hingga
membentuk bunga kol. Pasien tidak mengeluhkan gatal maupun nyeri pada
vaginanya. Terdapat keputihan yang banyak dan kental namun tidak berbau.
Suami menderita kondiloma 3 bulan sebelum pasien dan belum diobati.
Pemeriksaan Fisik didapatkan KU baik CM, tanda vital stabil, status
generalis dbn. Pada pemeriksaan obstetri baik dan tidak terdapat perdarahan
aktif. Pada pemeriksaan genital didapatkan vegetasi bertangkai yang
bergabung membentuk kembang kol. Pada pemeriksaan lab didapatkan
anemia ringan dan leukositosis
Persalinan secara spontan dengan jumlah perdarahan 150 cc dan rupture
perineum gr II. Dilahirkan bayi laki-laki dengan BB 2700 gr dan PB 48 cm AS
8/9. Laryngeal papillomatosis pada bayi tidak ditemukan. Ibu dan bayi dalam
kondisi baik.
26

IX. DIAGNOSIS
P1 post partus spontan dengan Kondyloma Akuminata
X. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa

Cefadroxil 2 x 500 mg

Hemobion 1 x 360 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Oksitosin 10 unit 1x24 jam IM

b. Non Medikamentosa

Terapi bedah : Elektrokauterisasi

Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat
cukup, hindari rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.

Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar

tetap kering dan tidak lembab misalnya dengan menggunakan celana
dengan bahan yang menyerap keringat, hindari pemakaian celana
terlalu ketat

Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner pada waktunya untuk

mencegah bakteri berkembang biak.

Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu
dari arah depan ke belakang.

Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan

karena dapat mematikan flora normal vagina. Jika perlu, lakukan
konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan cairan pembersih
vagina.

Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi

pada daerah vagina karena dapat menyebabkan iritasi.
27

Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan

seperti meminjam perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak
duduk di atas kloset di WC umum atau biasakan mengelap dudukan
kloset sebelum menggunakannya.

Pasangan dibawa untuk dilakukan pengobatan

XI SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Swab sekret vagina

VDRL/TPHA

Rapid HIV Test

Tes Pap Serviks

XII PROGNOSIS

Ad vitam

: Bonam

Ad sanationam

: Dubia ad Malam

Ad functionam

: Bonam

BAB IV
ANALISA KASUS
Kondiloma akuminata hampir selalu ditularkan melalui kontak seksual,
tetapi juga dapat terjadi transmisi vertikal dari ibu ke bayi dan autoinokulasi,
28

walaupun jarang terjadi. Masa inkubasi HPV bervariasi dari 3 minggu sampai 8
bulan, dengan rata-rata 2-3 bulan setelah awal kontak. Pada kasus ini, diduga
sumber penularan berasal dari suami pasien yang sudah menderita kutil pada
daerah penisnya sejak 3 bulan sebelumnya.
Kondiloma akuminata dapat berkembang selama kehamilan karena
perubahan imunitas dan peningkatan suplai darah. Selain itu keputihan juga
menjadi factor risiko terjadinya kondiloma akuminata pada pasien. Transmisi
HPV dari ibu ke bayi jarang terjadi, namun dapat menyebabkan terjadinya
respiratory papillomatosis yang dapat mengakibatkan kematian atau morbiditas
seumur hidup pada anak. Pada kasus ini persalinan direncanakan secara SC karena
mengurangi resiko transmisi pada bayi, mengurangi perdarahan dari lesi yang
rapuh, dan melancarkan proses persalinan. Namun saat datang ke IGD pasien
dalam kondisi permbukaan lengkap dan air ketuban sudah pecah, sehingga
dilakukan persalinan pervaginam.
Saat bayi dilahirkan segera dilakukan pembersihan jalan napas dan
memastikan tidak terdapat obstruksi akibat laryngeal papillomatosis. Selain itu
diberikan obat tetes mata pada bayi untuk menghindari konjungtivitis neonatorum.
Kasus kondiloma berkaitan dengan penyakin menular seksual lainnya,
oleh karena itu pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan swab sekret
vagina, sifilis, dan HIV. Selain itu dilakukan tes pap serviks untuk skrining Ca
serviks atau CIN.
Prinsip

penanganan

pada

kondiloma

dalam

kehamilan

adalah

memperhatikan pengobatan yang boleh dan kontraindikasi pada ibu hamil.

Podofilin kontraindikasi digunakan karena absorbsi sistemik dapat terjadi, yang
dapat menimbulkan malformasi, kelahiran prematur dan kematian janin
intrauterin. Imunoterapi seperti imiquimod krim 5% tidak menimbulkan efek
teratogenik pada hewan coba, tetapi masih membutuhkan data yang lebih banyak
tentang keamanannya untuk digunakan pada wanita hamil.
Krioterapi, elektrokauterisasi, terapi laser, dan asam trikloroasetat adalah
pilihan terapi kondiloma akuminata yang dapat digunakan untuk wanita hamil.
29

Pada kasus ini pengobatan dilakukan setelah persalinan dan direncanakan secara
elektrokauterisasi. Teknik ini merupakan salah satu teknik yang efektif dan
diperlukan keterampilan operator.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Made Kornia Karkata, Eddy

Tiro,

Penyakit

Menular

seksual dalam Kehamilan :

Panduan

Fetomaternal,

jakarta 2002
2. P. Singhal, et all, Pregnancy
and sexualliy trasmited viral
infectins: Indian Journal :
sexually

trasmited

disease

and AIDS 2009

3. Koutsky LA, Kiviat NB.
Genital

Human

Papillomavirus. In Holmes :
Sexually
Diseases.

Transmitted
New

York

McGraw Hill. 2002; 3rd ed;

chapter 25; p 347 356.
4. Brandt
Historical

AM,

Jones

Perspectives

Sexually

DS.
on

Transmitted

Diseases : Challenges for

Prevention and Control. In
Holmes

Sexually

Transmitted Diseases. New

York : McGraw Hill. 2002;
3rd ed; chapter 2; p 15 20.

31

5. FK

UI.

Infeksi

Menular

Seksual. Jakarta : FK UI.

2005; edisi ketiga.
6. Mayo Clinic. Genital Warts.
Mayo Foundation for Medical
Education

and

Research

(MFMER). 2005; February.

http://www.mayo clinic.com
7. Medical

Institute.

Human

Papilloma Virus. The Medical

Ins

Fact.

2004.

http://www.medinstitute.org
8. Golden, Matthew. Vaginitis
and

Sexually

Diseases

in

Transmitted
Infectious

Diseases. WebMD Inc. 2003;

chapter xxii.
9. Kautsky LA,
Genital

Kiavit

NB.

human

papillomavirus infection. In:

Holmes
Stamm

KK,
WE,

Sparling

F,

Piot

P,

Wasserheit JN, Corey L, et al,

editors. Sexually transmitted
diseases. 4th ed. New York:
McGraw-Hill; 2008 :489-508.

32

10. Sandikot RT, Andrew AC, et

al.

Recurrent

Respiratory

Papillomavirus

with

Pulmonary Cystic Disease in

a Child, Following Maternal
Genital Warts. Genitourinary
Med. 1997; vol 73, no 1, p 63
65.
11. Arch

Gynaecology

and

obsetric Journal : perinatal

outcome

in

condyloma

acuminata pregnancies: 2011

33