Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

RSUD Dr. H. MOH. ANWAR


JL. Dr. Cipto No. 42 ( 0328 ) 662494 662129 Fax. ( 0328 )
662257
SUMENEP
Kode Pos 69417

Permintaan Alat / Barang untuk :


NO. NAMA BARANG/ALAT

Tanggal :
SATUAN

PERSEDIAA
N

DIMINTA DIBERI

JUMLAH
PENGELUARAN

KETRANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Yang Diminta
Kepala Ruangan

Yang Memberi

.
.
Nama Terang
Nama Terang
Keterangan:
1. Lembar ke 1 (satu) untuk gudang

Yang Menerima

Mengetahui
Bagian Umum

..
Nama Terang

Nama Terang

2. Lembar ke 2 (satu) untuk Bagian Umum

Anda mungkin juga menyukai