Tanggal :
SATUAN
PERSEDIAA
N
DIMINTA DIBERI
JUMLAH
PENGELUARAN
KETRANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Yang Diminta
Kepala Ruangan
Yang Memberi
.
.
Nama Terang
Nama Terang
Keterangan:
1. Lembar ke 1 (satu) untuk gudang
Yang Menerima
Mengetahui
Bagian Umum
..
Nama Terang
Nama Terang