Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT


FAKULTAS TEKNIK
Alamat I: Jl. A. Yani Km 35.5 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714
Alamat II: Jl. Brigdjen H. Hasan Basry Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70123

FORM 1
LAPORAN KEMAJUAN AKADEMIK PENERIMA BEASISWA BIDIK MISI
NAMA
NIM
NO. TELP/HP
EMAIL
SEMESTER

JUMLAH SKS

JUMLAH SKS

DIAMBIL

LULUS

IP

IPK

1
2
3
4
5
6
7
8

Banjarbaru,

Oktober 2016

Tertanda Penerima Bidik Misi,

()
NIM.

NB: Form 1 & 2 dicetak dan dilampirkan bersama print out transkrip nilai yang ditandatangani
ketua program studi dikumpulkan paling lambat tanggal 18 oktober 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS TEKNIK
Alamat I: Jl. A. Yani Km 35.5 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70714
Alamat II: Jl. Brigdjen H. Hasan Basry Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70123

FORM 2
NAMA
NIM
NO. TELP/HP
EMAIL

:
:
:
:

Isilah form dibawah ini dengan tanda silang (X) sesuai dengan pengeluaran personal!
BIAYA TEMPAT TINGGAL PER

BIAYA SOSIAL, KOMUNIKASI PER BULAN

BULAN

(INTERNET, PULSA HP)

( ) Tinggal di rumah orang tua/menumpang

( ) Kurang dari Rp. 100.000

( ) Kurang dari Rp. 300.000

( ) Rp. 100.000-Rp.300.000

( ) Rp. 300.000-Rp.600.000

( ) Rp. 300.000-Rp.600.000

( ) Rp. 600.000-Rp.1.000.000

( ) Rp.600.000-Rp.1.000.000

( ) Lebih dari Rp.1.000.000

( ) Lebih dari Rp.1.000.000

BIAYA MAKAN PER BULAN

BIAYA BUKU/ATK/TUGAS PER BULAN

( ) Tinggal di rumah orang tua/menumpang

( ) Kurang dari Rp. 100.000

( ) Kurang dari Rp. 300.000

( ) Rp. 100.000-Rp.300.000

( ) Rp. 300.000-Rp.600.000

( ) Rp. 300.000-Rp.600.000

( ) Rp. 600.000-Rp.1.000.000

( ) Rp.600.000-Rp.1.000.000

( ) Lebih dari Rp.1.000.000

( ) Lebih dari Rp.1.000.000

BIAYA TRANSPORTASI PER BULAN


( ) Kurang dari Rp. 100.000
( ) Rp. 100.000-Rp.300.000
( ) Rp. 300.000-Rp.600.000
( ) Rp.600.000-Rp.1.000.000
( ) Lebih dari Rp.1.000.000

NB: Form 1 & 2 dicetak dan dilampirkan bersama print out transkrip nilai yang ditandatangani
ketua program studi dikumpulkan paling lambat tanggal 18 oktober 2016