STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Ny. D

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 33 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Garawangi

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal

: 03 Agustus

Tempat

: Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama

: Nyeri perut bagian bawah sejak 2 tahun yang lalu

Tambahan

: Mual dan pusing

III. Wawancara pskiatrik

Autoanamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Assalamualaikum bu
Perkenalkan nama saya Kinanta, nama ibu siapa?
Umur ibu sekarang berapa ?
Ibu sekarang pekerjaannya apa ?

Ya, walaikumsallam dok

Nama saya Ny. D dok
31 dok
Saya kerja dirumah saja

Apakah ibu sudah menikah ?

bu, jadi ibu rumah tangga

Sudah dok, saya juga

Apakah ibu tahu hari ini tanggal berapa ?

Ibu tau sekarang berada dimana ?

sudah punya anak satu

Tanggal 3 Agustus dok
Di rumah sakit RSUD

Tepatnya dibagian mana bu ?

Ibu tahu kenapa kesini ?

arjawinangun dok
Di poli jiwa dok
Saya merasa perut bawah
1

saya nyeri dok

Sudah sekitar 2 tahunan

10.

Sudah berapa lama ibu merasa seperti itu ?

11.

dok
Apa ibu sebelumnya pernah berobat sebelumnya Pernah dok, sudah pernah
ke dokter?

di USG juga dok, katanya

hasilnya

normal,

kata

dokternya disuruh dirujuk

12.
13.

kesini
Ibu kesini dengan siapa?
Sendirian dok
Ibu merasa perutnya nyeri setelah makan pedas Tidak dok, saya makannya
atau terlambat makan ?

teratur dan tidak begitu

tahan makanan pedas, tapi
tetap saja sakit dok
Saya sering pegal-pegal

14.

Lalu selain itu apa lagi yang ibu rasakan ?

15.

dok, dan terkadang mual

Sebelumnya apakah ibu ada masalah bu dirumah Tidak dok, tapi suami saya
atau dilingkungan sekitar ?

jarang
dok

16.

sudah

kerumah
3

tahun

belakangan ini
Apa ibu sering merasa suka sedih dan malas Tidak dok, saya masih
untuk beraktivitas?

17.

pulang

beraktivitas, masak dan

membersihkan rumah
Lalu apa ibu ngerasa jantung berdebar debar dan Iya dok serasa sepanjang
gelisah tiap hari?

hari. Saya merasa takut

mati

dok,

kalau

ada

tetangga meninggal saya

juga ketakutan dok saya
yang

nantinya

akan

meninggal
Sudah setahun belakangan

18.

Sudah berapa lama bu ibu takut mati seperti ini ?

19.
20.

dok
Kalau boleh saya tau ibu lulusan apa?
SMP dok
Sebelumnya saya ingin bertanya bu, kalau jeruk Sama sama buah dok

21.

dan semangka persamaanya apa?

Kalo disini ada kebakaran apa yang akan ibu Lari dok

22.
23.

lakukan?
Apa ibu tau siapa presiden sekarang ?
Apa ibu merasa sakit bu ?

24.

berobat dan ingin sembuh

Baiklah bu, terimakasih ya atas waktu dan Iya dok sama sama

Jokowi dok
Iya dok, makanya saya

informasinya bu

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 2 tahun yang lalu

Faktor presipitasi

: Suami pasien yang jarang pulang kerumah

Faktor stressor

:-

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan
pasien fobia terhadap ketinggian
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SD, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
Pernah bekerja di pelayanan ekspedisi
b. Riwayat pernikahan

Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suaminya dan seorang
anak, dengan ekonomi taraf menengah ke bawah
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah mempunyai seorang anak
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Hanya ibu pasien yang masih ada.
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin memiliki rumah huni pribadi
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pskiatrik dan terapi

: Belum pernah

Medis dan terapi

: Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,

demam tinggi, kejang, maupun hipertensi

Penyelahgunaan zat

: Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid

: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

Durante morbid

: gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu, karena pasien

memikirkan suaminya yang jarang pulang

STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 03 Agustus 2015
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Berbadan kurus, rapih dapat merawat diri
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tampak tenang
3. Sikap terhadap pemeriksa

Bersahabat dan kooperatif

II. MOOD DAN AFEK
1. Mood

: Eutimia

2. Afek

: Luas

3. Keserasian Afek

: Serasi

III. PEMBICARAAN
Pembicaraan dengan kecepatan normal dan bicara seperlunya.
IV. PERSEPSI
Halusinasi (-), delusi (-)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir

: Koheren

2. Isi Pikir

: Tidak ada gangguan, waham (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran
Composmentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu

: Baik, menjawab hari apa dengan benar

b. Tempat

: Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang

: Baik, menjawab siapa yang memeriksanya

sekarang

d. Jangka pendek

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka segera

: Baik, menjawab urutan angka yang diperintah

f. Jangka menengah

: Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini

g. Jangka panjang

: Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
4. Kemampuan membaca dan menulis
Baik, membaca dan menulis ANGKAT TANGAN KANAN serta melakukan
dengan sesuai
5. Kemampuan visuospasial
Baik, meniru gambar jam 9 dengan sudut benar
6. Pikiran abstrak
Baik, cukup kreatif dalam menjawab persamaan apel dengan jeruk dan istilah
panjang tangan
7. Intelegensia dan kemampuan organisasi
Baik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah Jokowi
8. Kemampuan menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Sosial

: Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan

pemeriksa
2. Uji Daya Nilai

: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan

yang sesuai dan baik

3. Tilikan

: Derajat 6

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat jujur dan dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/70

ii. Nadi

: 80 x/menit

iii. Suhu

: 36,5 C

iv. Respirasi

: 24 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I

: F45.0 Gangguan somatisasi

AKSIS II

: Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Riwayat masalah dengan primary support group (keluarga)

AKSIS V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding

-

Gangguan hipokondrik
Cemas menyeluruh

IV. Rencana Terapi

1. Psikofarmaka
Clobazam
2. Psikoterapi Suportif
Memberikan motivasi kepada pasien dalam menghadapi masalah dan selalu
memberikan dorongan agar hidup lebih baik
V. Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam

Nama pemeriksa

: Kinanta

Tanda Tangan