FORMULIR 2016 Kelompok 3 Peer Review

Daftar Penyakit dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)
KMK 514 TAHUN 2015

NO
NAMA PENYAKIT
A KELOMPOK UMUM
1 Tuberkulosis (TB) paru
a. TB Paru pada dewasa
b. TB Paru pada anak
2 TB dengan HIV
TB
HIV
3 Morbili
4 Varisela
5 Malaria
6 Leptospirosis
7
Filariasis
8
9
10
11
12
13
14
15
Infeksi pada umbilikus

Kandidiasis mulut
Lepra
Keracunan makanan
Alergi makanan
Syok
Reaksi anafilaktik
Demam dengue dan Demam Berdarah Dengue
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM
B
IMUN
1 Anemia defisiensi besi
2 HIV/AIDS tanpa komplikasi
3 Lupus Eritematosus Sistemik
4 Limfadenitis
C DIGESTIF
KODE ICPC-2
A70
4A
A70
B90
A71
A72
A73
A78
A15
Z21
B05.9
B01.9
B54
A27.9
D96
B74/B74.0/B
74.1/B74.2
4A
A94
A78
A78
A86
A92
K99
A92
A77
P38
B37.9
A30
T62.2
L27.2
R57.9
T78.2
A90/A91
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
B80
B90
L99
L04.9
D50
Z21
M32
B70
4A
4A
3A
4A
Ulkus Mulut
D83
2
3
4
5
6
7
8
Refluks gastroesofageal
Gastritis
Intoleransi makanan
Malabsorbsi makanan
Demam tifoid
Gastroenteritis (kolera dan giardiasis)
Disentri basiler dan disentri amuba
D84
D07
D29
D29
D70
D73
D70
Perdarahan gastrointestinal
Hemoroid grade 1-2
Hepatitis A
Hepatitis B
Kolesistitis
Apendisitis akut
Peritonitis
A15
3A
10
11
12
13
14
15
LEVEL
KODE ICDKOMPETENS
10
I
K12/K12.0/K
12.1
K21.9
K29.7
K90.4
K90.9
A01.0
A09
A06.0
D14/D15/D16 K92.2/K62.5
D95
D72
D72
D98
S87
D99
I84
B15
B16
K81.9
K35.9
K65.9
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3A
4A
4A
4A
3B
4A
4A
3A
3B
3B
3B
NO
NAMA PENYAKIT
16 Parotitis
17 Askariasis (Infeksi cacing gelang)
KODE ICPC-2
D71/D99
D96
LEVEL
KODE ICDKOMPETENS
10
I
B26
4A
B77.9
4A
18 Ankilostomiasis (Infeksi cacing tambang)
D96
B76.0/B76.1
4A
19 Skistosomiasis
D96
B65.9/B65.2
4A
20
21
D
1
2
3
4
Taeniasis
Strongiloidiasis
MATA
Mata kering / Dry eye
Buta senja
Hordeolum
Konjungtivitis
Konjungtivitis infeksi
Konjungtivitis alergi
Blefaritis
Perdarahan subkonjungtiva
Benda asing di konjungtiva
Astigmatisme
Hipermetropia
Miopia ringan
Presbiopia
Katarak pada pasien dewasa
Glaukoma akut
Glaukoma Kronis
Trikiasis
Episkleritis
Trauma kimia mata
Laserasi kelopak mata
Hifema
Retinopati Diabetik
TELINGA
Otitis eksterna
D96
D96
B68.9
B78.9
4A
4A
F99
F99
F72
H04.1
H53.6
H00.0
4A
4A
4A
4A
F70
F71
F72
F75
F76
F91
F91
F91
F91
F92
F93
F93
F99
F99
F79
F79
F75
F83
H10.9
H10.1
H01.0
H57.8
T15.9
H52.2
H52.0
H52.1
H52.4
H26.9
H40.2
H40.2
H02
H15.1
T26
S01.1
H21.0
H36.0
H70
Otitis media akut
H71
H60.9
H65.0/H65.1/
H66.0
Otitis Media Supuratif Kronik
H74
4
5
F
1
2
Benda Asing di Telinga

Serumen prop
KARDIOVASKULER
Angina pektoris stabil
Infark miokard
H76
H81
Takikardia
K79
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
E
1
Gagal jantung akut & kronik

Gagal jantung akut
Gagal jantung kronik
5 Cardiorespiratory arrest
6 Hipertensi esensial
G MUSKULOSKELETAL
K74
K75
H66.1/H66.2/
H66.3
T16
H61.2
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
3B
3B
4A
4A
3A
3B
3A
2
4A
4A
3A
3A
4A
I20.9
I21.9
R00.0/I47.1/I
47.2
3B
3B
I50.9
I50.9
R09.2
I10
3B
3A
3B
4A
3B
K77
K77
K80
K86
NO
1
2
3
4
5
6
7
H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
I
1
2
3
4
5
J
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
NAMA PENYAKIT
Fraktur terbuka
Fraktur tertutup
Polimialgia reumatik
Artritis Reumatoid
Artritis, Osteoartritis
Vulnus
Vulnus laceratum
Vulnus perforatum
Lipoma
NEUROLOGI
Tension headache
Migren
Vertigo (Vertigo vestibular/Benign paroxysmal
positional vertigo (BPPV))
Tetanus
Rabies
Malaria serebral
Epilepsi
Transient Ischemic Attack (TIA)
Stroke
Bell's Palsy
Status Epileptikus
Delirium
Kejang demam
Tetanus Neonatorum
PSIKIATRI
Gangguan somatoform
Demensia
Insomnia
Gangguan campuran anxietas dan depresi
Gangguan psikotik
RESPIRASI
Influenza
Faringitis Akut
Laringitis Akut
Tonsilitis Akut
Bronkritis akut
Asma Bronkial (Asma Stabil)
Status Asmatikus (Asma Akut Berat)
Pneumonia aspirasi
Pneumonia, bronkopneumonia
Pneumotoraks
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis)
Eksaserbasi Akut
Epistaksis
Benda Asing di Hidung
Furunkel pada hidung
Rinitis akut
Rinitis vasomotor
Rinitis alergi
KODE ICPC-2
L76
L76
L99
L99
L91
S16/S17/S18
S78
LEVEL
KODE ICDKOMPETENS
10
I
T14
3B
T14
3B
M53.3
3A
M53.3
3A
M19.9
3A
T14.1
4A
3B
D17.9
4A
N95
N89
G44.2
G43.9
4A
4A
N17
R42
4A
N72
A77
A73
N88
K89
K90
N91
N88
P71
N07
N72
A35
A82.9
B50.0
G40.9
G45.9
I63.9
G51.0
G41.9
F05.9
R56.0
A33
4A
3B
3B
3A
3B
3B
4A
3B
3A
4A
3B
P75
P70
P06
P74
P98
F45
F03
F51
F41.2
F20
4A
3A
4A
3A
3A
R80
R74
R77
R76
R78
R96
R03
R99
R81
R99
J11
J02.9
J04.0
J03/J35
J20.9
J45
J45.902
J69.0
J18.0/J18.9
J93.9
4A
4A
4A
4A
4A
4A
3A
3A
4A
4A
R95
J44.9
3A
R06
R87
R73
R74
R97
R97
R04.0
T17.1
J34.0
J00
J30.0
J30.4
4A
4A
4A
4A
4A
4A
NO
NAMA PENYAKIT
18 Sinusitis (Rinosinusitis)
Rinosinusitis Akut
Rinosinusitis Kronis
K KULIT
1 Miliaria
2 Veruka vulgaris
3 Herpes zoster tanpa komplikasi
4 Herpes simpleks tanpa komplikasi
5 Moluskum kontagiosum
6 Reaksi gigitan serangga
7 Skabies
8 Pedikulosis kapitis
9 Pedikulosis pubis
10 Dermatofitosis
Tinea barbae & tinea capitis
Tinea unguium
Tinea manuum
Tinea pedis
Tinea corporis
Tinea imbricate
Tinea cruris
Other dermatophytoses
11 Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor
12 Pioderma
Folikulitis superfisialis
Furunkel, furunkulosis dan karbunkel
Impetigo krustosa (impetigo contagiosa) dan
impetigo bulosa
Ektima (impetigo ulseratif)
13 Erisipelas
14 Dermatitis seboroik
15 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
16 Dermatitis numularis
Liken simpleks kronis (neurodermatitis
17
sirkumkripta)
18 Dermatitis kontak alergik
19 Dermatitis kontak iritan
20 Napkin eczema (Dermatitis popok)
21 Dermatitis perioral
22 Pitiriasis rosea
23 Eritrasma
24 Skrofuloderma
25 Hidradenitis Supuratif
26 Akne Vulgaris Ringan
27 Urtikaria
Urtikaria akut
Urtikaria kronis
28 Exanthematous Drug Eruption
29 Fixed Drug Eruption
30 Cutaneus Larva Migrans
KODE ICPC-2
LEVEL
KODE ICDKOMPETENS
10
I
R75
R75
J01
J32
4A
3A
S92
S03
S70
S71
S95
S12
S72
S73
S73
L74.3
B07
B02.9
B00.9
B08.1
T63.4
B86
B85.0
B85.3
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
S74
S74
S74
S74
S74
S74
S74
S74
S76
B35.0
B35.1
B35.2
B35.3
B35.4
B35.5
B35.6
B35.8
B36.0
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
S76
S76
L08.0
L02
4A
4A
S84
L01
4A
S84
S76
S86
S87
S87
L01
A46
L21
L20
L20.8
4A
4A
4A
4A
4A
S87
L28.0
3A
S88
S88
S89
S99
S90
S76
A70
S92
S96
L23
L24
L22
L71.0
L42
L08.1
A18.4
L73.2
L70.0
3A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
S98
S98
S07
A85
D96
L50/L50.9
L50/L50.9
L27.0
L27.0
B76.9
4A
3A
4A
4A
4A
NO
NAMA PENYAKIT
KODE ICPC-2
LEVEL
KODE ICDKOMPETENS
10
I
31 Luka bakar derajat 1 dan 2
S14
T30/T31/T32
4A
32
33
L
1
2
3
4
5
S97
S99
I83.0/L97
L51.1
4A
3A
T82/T83
T85
T90
A91
E66.9
E05.9
E11
R73.9
4A
3B
4A
3B
T87
T87
T99/T92
T93
T91
E16.2
E16.2
E79.0/M10
E78.5
E46
4A
3B
4A
4A
4A
U71
U70
Y81
Y81
N39.0
N10
N47
N47.2
4A
4A
4A
4A
W90
O80.9
4A
W05
O21.0
3B
B80
W81
W81
D50
O14.9
O15.9
4A
3B
3B
W82
W82
O03.9
O06.4
4A
3B
W82
O03.9/O06.4
3B
W92
W92/W93
042.9
O63.9
3A
3B
W17
072.1
3B
W92
X21
O70.0
N61
O92.02/O92.
03
4A
4A
Ulkus pada Tungkai

Sindrom Stevens-Johnson
METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI
Obesitas
Tirotoksikosis
Diabetes Mellitus Tipe 2
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
Hipoglikemia
Hipoglikemia ringan
Hipoglikemia berat
6 Hiperuricemia - Gout Arthritis
7 Lipidemia
8 Malnutirisi Energi Protein (MEP)
M GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Infeksi saluran kemih
2 Pielonefritis tanpa komplikasi
3 Fimosis
4 Parafimosis
N KESEHATAN WANITA
1 Kehamilan normal
Hiperemesis gravidarum (Mual & Muntah pada
2
Kehamilan)
3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
4 Pre-eklampsia
5 Eklampsi
6 Abortus
Abortus komplit
Abortus inkomplit
Abortus insipiens
7
8
Ketuban Pecah Dini (KPD)

Persalinan lama
Perdarahan post partum / Pendarahan Pascasalin
10 Ruptur perineum tingkat 1-2

11 Mastitis
12 Inverted Nipple
W95/X20
4A
13 Cracked Nipple
W95/X20
O92.12/O92.
13
4A
X14/X71/X72/
X73/X92
N98.9
4A
O PENYAKIT KELAMIN
1
Fluor albus/vaginal discharge non gonore
Sifilis
3
4
5
Gonore
Vaginitis
Vulvitis
Y70/X70
X71
X84
X84
A51/A51.0/A
52/A53.9
A54.9
N76.0
N76.0
3A
4A
4A
4A
uan Praktik Klinis (PPK)

UN 2015
BERI TANDA CEKLIS (V)
TUNTAS TIDAK TUNTAS

TUNTAS TIDAK TUNTAS

TUNTAS TIDAK TUNTAS

TUNTAS TIDAK TUNTAS

TUNTAS TIDAK TUNTAS
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
A. KELOMPOK UMUM
Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa
13-19
4A
A15
Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly

and histologically confirmed
Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak
19-25
4A
A15

and histologically confirmed

and histologically confirmed dan
A15 dan
Asymptomatic human immunodeficiency
Z21
virus
(HIV) infection status
TB dengan HIV
25-28
3A
Morbili
29-32
4A
B05.9
Measles without complication (Measles

NOS)
Varisela
32-35
4A
B01.9
Varicella without complication (Varicella

NOS)
Malaria
35-39
4A
B54
Leptospirosis
39-42
4A
A27.9
Unspecified malaria
Leptospirosis, unspecified
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
Filariasis
42-49
4A
B74
Filariasis
B74.0 Filariasis due to Wuchereria
bancrofti
B74.1 Filariasis due to Brugia malayi
B74.2 Filariasis due to Brugia timori
Infeksi pada Umbilikus
49-51
4A
P38
Omphalitis of newborn with or without

mild haemorrhage
10
Kandiliasis Mulut
51-53
4A
B37.9
11
Lepra
53-63
4A
A30
12
Keracunan Makanan
63-65
4A
T62.2
Other Ingested (parts of plant (s)
13
Alergi Makanan
66- 68
4A
L27.2
Dermatitis due to ingested food
Candidiasis unspecified
Leprosy [Hansen disease]
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
14
Syok
68-73
3B
R57.9
Shock, unspecified
15
Reaksi Anafilaktik
74-79
4A
T78.2
Anaphylactic shock, unspecified
16
Demam Dengue dan Demam

Berdarah Dengue
79-88
4A
A90
HAL
LEVEL
NO
DIAGNOSA
B. DARAH, PEMBENTUKAN
DARAH, SISTEM IMUN
Dengue fever / A91 Dengue haemorrhagic

fever
KODE ICD-10
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
17
Anemia defisiensi besi
88-91
4A
D64.9
18
HIV/ AIDS tanpa komplikasi
91-99
4A
Z21
Asymptomatic human immunodeficiency

virus (HIV) infection status
19
Lupus Eritematosus Sistemik
99-104
4A
M32
Systemic Lupus Erythematosus
20
Limfadenitis
104-108
4A
B70
Lymphadenitis Acute
C. DIGESTIVE
Anaemia, unspecified
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
K12. Stomatitis and related lesions

K12.0. Recurrent oral aphtae
K12.1. Other form of stomatitis
21
Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes)
108-114
A4
K12
22
114-117
4A
K21.9
Gastro-oesophageal reflux disease without

oesophagitis
23
Gastritis
117-120
4A
K29.7
Gastritis, unspecified
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
24
Intoleransi Makanan
120-122
4A
K90.4
Malabsorption due to intolerance
25
Malabsorbsi Makanan
122-124
3A
K90.9
Intestinal malabsorbtion, unspecified
26
Demam Tifoid
125-133
4A
A01.0
Typhoid fever
27
Gastroenteritis
133-144
4A
A09
28
Disentri Basiler dan Disentri Amuba
144-147
4A
A06.0
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

infection origin
Acute amoebic dysentery
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
K92.2 Gastrointestinal haemorrhage,

unspecified
K62.5 Haemorrhage of anus and rectum
29
Pendarahan Gastrointestinal
147-153
3B
K92.2 /
K62.5
30
Hemoroid Grade 1-2
154-157
4A
I84
Haemorrhoids
31
Hepatitis A
157-159
4A
B15
Acute Hepatitis A
32
Hepatitis B
159-162
3A
B16
Acute Hepatitis B
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
33
Kolesistitis
163-165
3B
K81.9
Cholecystitis, unspecified
34
Apendisitis Akut
165-170
3B
K35.9
Acute Appendicitis
35
Peritonitis
170-172
3B
K65.9
Peritonitis, unspecified
36
Parotitis
172-176
4A
B26
37
Askariasis (Infeksi Cacing Gelang)
176-180
4A
B77.9
Ascariaris unspecified
38
Penyakit cacing tambang
180-183
4A
B76.0
B76.0 Ankylostomiasis
B76.1 Necatoriasis
39
Skistosomiasis
184-187
4A
B65.9
B65.9 Skistosomiasisunspecified
B65.2 Schistomiasis due to S. japonicum
40
Taeniasis
187-190
4A
B68.9
Taeniasis
41
Strongiloidiasis
190-193
4A
B78.9
Strongyloidiasis
Mumps
D. MATA
42
Mata Kering/Dry eye
193-196
4A
H04.1
Other disorders of lacrimal gland
43
Buta Senja
196-198
4A
H53.6
44
Hordeolum
198-200
4A
H00.0
Night blindness
Hordeolum and other deep inflammation
of eyelid
NO
45
DIAGNOSA
Konjungtivitis
HAL
201-204
LEVEL
KODE ICD-10
H10.9
Conjunctivitis, unspecified
H10.1
Acute atopic conjunctivitis
4A
46
Blefaritis
204-206
4A
H01.0
Blepharitis
47
Perdarahan Subkonjungtiva
206-209
4A
H57.8
Other specified disorders of eye and

adnexa
48
209-212
4A
T15.9
Foreign body on external eye, part

unspecified
49
Astigmatism
212-213
4A
H52.2
Astigmatism
50
Hipermetropia
214-215
4A
H52.0
Hypermetropia
51
Miopia Ringan
216-217
4A
H52.1
Myopia
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
52
Presbiopia
218-220
4A
H52.4
Presbyopia
53
Katarak pada Pasien Dewasa
220-222
H26.9
Cataract, unspecified
54
Glaukoma Akut
223-225
3B
H40.2
Primary angle-closure glaucoma
55
Glaukoma Kronis
226-229
3B
H40.2
Primary angle-closure glaucoma
56
Trikiasis
229-231
4A
H02
Entropion and trichiasis of eyelid
57
Episkleritis
232-235
4A
H15.1
58
Trauma Kimia Mata
235-238
3A
T26
59
Laserasi Kelopak Mata
238-240
3B
S01.1
Episcleritis
Burn and corrosion confined to eye and

adnexa
Open wound of eyelid and periocular area
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
60
Hifema
240-243
3A
H21.0
Hyphaema
61
Retinopati Diabetik
243-245
H36.0
Diabetic retinopathy
246-249
4A
H60.9
Otitis Externa, unspecified
E. TELINGA
62
63
64
Otitis Eksterna
Otitis Media Akut
Otitis Media Supurative Kronik
249-253
253-256
4A
3A
H65
H65.0. Acute serous otitis media

H65.1. Other acure nonsuppurative otitis
media
H66.0 Acute suppurative otitis media
H66
H66.1. Chronic tubotympanic suppurative

otitis media
H66.2. Chronic atticoantral suppurative
otitis media
H66.3. Other chronic suppurative otitis
media
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
65
Benda asing di telinga
256-259
3A
T16
Foreign body in ear
66
Serumen Prop
259-261
4A
H61.2
Impacted cerumen
G. KARDIOVASKULAR
67
Angina Pektoris Stabil
262-267
3B
I20.9
Angina pectoris, unspecified
68
Infark Miokard
267-271
3B
I21.9
Acute myocardial infarction, unspecified
69
Takikardia
271-273
3B
R00.0
R00.0 Tachicardy Unspecified

I47.1 Supraventicular Tachicardy
I47.2 Ventricular Tachicardy
NO
70
DIAGNOSA
HAL
Gagal Jantung Akut
LEVEL
KODE ICD-10
3B
I50.9
Heart failure, unspecified
3A
I50.9
Heart failure, unspecified
274-277
71
Gagal Jantung Kronik
72
Cardiorespiratory Arrest
277-280
3B
R09.2
73
Hipertensi Esensial
280-286
4A
I10
Essential (primary) hypertension
Respiratory arrest/ Cardiorespiratory

failure
H. MUSKULOSKELETAL
74
Fraktur Terbuka
287-290
3B
T14
Fracture of unspecified body
75
Fraktur Tertutup
290-292
3B
T14
Fracture of unspecified body
76
Polimialgia Reumatik
292-294
3A
M53.3
Polymyalgia rheumatica
77
Artritis Reumatoid
295-300
3A
M53.3
Polymyalgia rheumatica
78
Artritis, Osteoartritis
301-303
3A
M19.9
Osteoarthrosis other
NO
DIAGNOSA
HAL
79
Vulnus
303-307
80
Lipoma
307-309
81 Tension headache
82 Migren
LEVEL
a. Vulnus laceratum,
punctum 4A
b. Vulnus perforatum,
penetratum 3B
KODE ICD-10
T14.1
Open wound of unspecified body region
4A
D17.9
Benign lipomatous neoplasm
309-313
4A
G44.2
Tension-type headache
313-319
4A
G43.9
Migraine, unspecified
319-327
4A
R42
I. NEUROLOGI
83
Vertigo (Benign paroxysmal

positional vertigo)
Dizziness and giddiness
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
84 Tetanus
327-334
4A
A35
85 Rabies
334-339
3B
A82.9
86 Malaria Serebral
339-342
3B
87 Epilepsi
342-350
3A
G40.9
Epilepsy, unspecified
88 Transient Ischemik Attack (TIA)
351-356
3B
G45.9
Transient cerebral ischaemic attack,

unspecified
Othertetanus
Rabies, unspecified
Plasmodium falciparum with cerebral

complication
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
89
Stroke
356-363
3B
I63.9
Cerebral infarction, unspecified
90
Bells palsy
364-370
4A
G51.0
Bells' palsy
91
Status Epileptikus
370-374
3B
G41.9
Status epilepticus, unspecified
92
Delirium
374-377
3A
F05.9
Delirium, unspecified
93
Kejang demam
378-383
4A
R56.0
Febrile convulsions
94
Tetanus Neonatorum
383-386
3B
A33
J. PSIKIATRI
Tetanus Neonatorum
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
95 Gangguan Somatoform
387-393
4A
F45
Somatoform disorders
96 Demensia
393-396
3A
F03
Unspecified dementia
Insomnia non organik pada psikiatri
97
Insomnia
396-399
4A
F51
98
Gangguan campuran anxietas dan

depresi
399-403
3A
F41.2
99
Gangguan Psikotik
403-407
3A
F20
Chronic psychotic disorder
100 Influenza
408-410
4A
J11
Influenza, virus not identified
101 Faringitis Akut
411-416
4A
J02.9
Acute pharyngitis, unspecified
Mixed anxiety and depression disorder
K. RESPIRASI
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
102 Laringitis Akut
416-421
4A
J04. 0
103 Tonsilitis Akut
421-427
4A
J03.9 / J35
104 Bronkitis akut
427-431
4A
J20.9
431-448
4A
J45
Acute laryngitis
Acute tonsillitis, unspecified / Chronic

Tonsilitis
Acute bronchitis, unspecified
105
Asma bronkial (Asma Stabil)
Asthma
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
106 Status Asmatikus (Asma Akut Berat)
448-454
3B
J45.902
107 Pneumonia aspirasi
455-457
3B
J69.0
457-466
4A
J18.0 /
J18.9
J18.0 Bronchopneumonia, unspecified

J18.9 Pneumonia, unspecified
467-469
4A
J93.9
Respiratory Disease other
Unspecified asthma with status

asthmaticus
Pneumonitis due to food and vomit
108
Pneumonia dan bronkopneumonia
109
110 Pneumotoraks
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
PPOK (Penyakit Paru Obstruktif

Kronis)
469-474
3B
J44.9
Chronic Obstructive Pulmonary Diseasesm

unspecified
112
Epistaksis
475-481
4A
R04.0
Epistaxis
113
Benda asing di hidung
481- 484
4A
T17.1
111
KODE ICD-10
Foreign body in nostril
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
114
485-487
4A
J34.0
Abscess, furuncle and carbuncle of nose
115
Rhinitis akut
487-490
4A
J00
116
Rhinitis vasomotor
491-494
4A
J30.0
Vasomotor rhinitis
117
Rhinitis alergik
494-498
4A
J30.4
Allergic rhinitis, unspecified
Sinusitis (Rinosinusitis)
498-507
4A (akut)
3A (kronik)
J01. / J32.
Acute nasopharingitis (common cold)
118
Acute sinusitis / Chronic sinusitis
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
L. KULIT
119
Miliaria
507-511
4A
L74.3
120
Veruka vulgaris
511-513
4A
B07
121
Herpes zoster
514-517
4A
B02.9
Zoster without complication
122
Herpes simpleks tanpa komplikasi
517-521
4A
B00.9
Herpesviral infection, unspecified
123
Moluskum kontagiosum
521-524
4A
B08.1
Molluscum contagiosum
124
Reaksi gigitan serangga
524-527
4A
T63.4
Venom of other arthropods
125
Skabies
528-531
4A
B86
126
Pedikulosis kapitis
531-534
4A
B85.0
Pediculosis due to Pediculus humanus

capitis
4A
B85.3
Pthiriasis
127
Pedikulosis pubis
535-537
Miliaria, unspecified
Viral warts
Scabies
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
B35 Dermatophytosis
B35.0 Tinea barbae and tinea capitis
B35.1 Tinea unguium
B35.2 Tinea manuum
B35.3 Tinea pedis
B35.4 Tinea corporis
B35.5 Tinea imbricate
B35.6 Tinea cruris
B35.8 Other dermatophytoses
128
Dermatofitosis
538-541
4A
B35.
129
Pitiriasis versikolor/Tinea versikolor
541-544
4A
B36.0
Pityriasis versicolor
L08.0
Pyoderma
130
Pioderma
544-548
4A
L01
L02
131 Erisipelas
549-551
4A
A 46
Impetigo
Cutaneous abscess, furuncle and
carbuncle
Erysipelas
132
Dermatitis seboroik
552-555
4A
L21
Seborrhoeic dermatitis
133
Dermatitis atopik (kecuali

recalcitrant)
555-561
4A
L20
Atopic dermatitis
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
134
Dermatitis numularis
561-564
4A
L20.8
Other atopic dermatitis
135
Liken simpleks kronik

(neurodermatitis sirkumkripta)
564-567
3A
L28.0
Lichen simplex chronicus
136
Dermatitis kontak alergik (DKA)
567-570
3A
L23
Allergic contact dermatitis
137
Dermatitis kontak iritan
571-575
4A
L24
Irritant contact dermatitis
138
Napkin eczema (dermatitis popok)
575-578
4A
L22
Diaper (napkin) dermatitis
139
Dermatitis perioral
578-582
4A
L71.0
140
Pitiriasis rosea
582-584
4A
L42
141
Eritrasma
584-587
4A
L08.1
Erythrasmay
142
Skrofuloderma
587-589
4A
A 18.4
Tuberculosis of skin and subcutaneous

tissue
143
Hidradenitis Supuratif
590-593
4A
L73.2
Hidradenitis suppurativa
144
Akne vulgaris ringan
594-598
4A
L70.0
Acne vulgaris
Perioral dermatitis
Pityriasis rosea
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
145
Urtikaria
599-604
Urtikaria akut : 4A
Urtikaria kronis : 3A
L50
146
Exanthematous Drug Eruption
604-607
4A
L27.0
Generalized skin eruption deu to drugs

and medicaments
147
Fixed Drug Eruption (FDE)
607-610
4A
L27.0
Generalized skin eruption deu to drugs

and medicaments
148
Cutaneus Larva Migrans
610-613
4A
B76.9
Hookworm disease, unspecified
149
Luka bakar derajat 1 dan 2
613-617
4A
T30
L50 Urticaria
L50.9 Urticaria, unspecified
T30 burn and corrosion, body region

unspecified
T31 burns classified according to extent of
body surface involved
T32 corrosions classified according to
extent of body surface involved
NO
150
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
Ulkus pada tungkai
618-624
4A
I83.0 /
L97
I83.0 Varicose veins of lower extremities

with
ulcer
L97 Ulcer of lower limb, notelsewhere
classified
Sindrom Stevens-Johnson
624-628
3B
L51.1
Bullous erythema multiforme
151
M. METABOLIK ENDOKRIN DAN

NUTRISI
152
Obesitas
628-632
4A
E66.9
Obesity unspecified
153
Tirotoksikosis
632-635
3B
E05.9
Tirotoksikosis unspecified
154
Diabetes melitus tipe 2
635-643
4A
E11
155
Hiperglikemia hiperosmolar Non

Ketotik
643-646
3B
R73.9
Hyperglycaemia unspecified
156
Hipoglikemia
646-649
Hipoglikemia ringan 4A
Hipoglikemia berat 3B
E16.2
Hypoglycaemia unspecified
Non-insulin-dependent diabetes mellitus
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
157
Hiperuricemia-Gout Arthritis
649-652
4A
E79.0
Hyperuricemia without signs of

inflamamatory arthritis and tophaceous
disease
158
Lipidemia
652-661
4A
E78.5
Hiperlipidemia
159
Malnutrisi energi-protein (MEP)
662-666
4A
E46
Unspecified protein-energy malnutrition
N. GINJAL DAN SALURAN KEMIH
160
Infeksi saluran kemih
666-669
4A
N39.0
Urinary tract infection, site not specified
161
Pielonefritis tanpa komplikasi
669-673
4A
N10.
Acute tubulo-interstitial nephritis

(applicable to: acute pyelonephritis)
162
Fimosis
673-676
4A
N47
Phimosis
163
Parafimosis
676-678
4A
N47.2
O. KESEHATAN WANITA
Paraphimosis
NO
DIAGNOSA
164 Kehamilan normal
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
678-688
4A
O80.9
Single spontaneous delivery, unspecified
Mild hyperemis gravidarum
165
Hiperemesis Gravidarum
688-693
3B
O21.0
166
Anemia defisiensi besi pada

kehamilan
693-696
4A
D50
Iron deficiency anaemia
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
167
Pre-eklampsia
696-702
3B
O14.9
Pre-eclampsia, unspecified
168
Eklampsi
703-706
3B
O15.9
Eclampsia, unspecified as to time period
169
Abortus komplit
707-714
Abortus komplit 4A
Abortus inkomplit 3B
Abortus insipiens 3B
170
Ketuban pecah dini (KPD)
714-717
3A
O03.9 Unspecified abortion, complete,

O03.9 / without complication
O06.4
O06.4 Unspecified abortion, incomplete, without
complication
O42.9
Premature rupture of membrane,

unspecified
NO
DIAGNOSA
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
171
Persalinan lama
718-723
3B
O63.9
Long labour
172
Perdarahan post partum
723-732
3B
O71.2
Other Immediate Postpartum

haemorrhage
173
Ruptur perineum tingkat 1-2
733-741
4A
O70.0
First degree perineal laceration during

delivery
174
Mastitis
742-744
4A
N61
Inflammatory disorders of breast
NO
175
176
DIAGNOSA
Inverted Nipple
Cracked Nipple
HAL
LEVEL
KODE ICD-10
4A
O92.02 /
O92.03
O92.02 Retracted nipple associated with

the
puerperium
O92.03 Retracted nipple associated with
lactation
748-751
4A
O92.12 /
O92.13
O92.12 Cracked nipple associated with the

puerperium
O92.13 Cracked nipple associated with
lactation
751-755
4A
N98.9
745-747
P. PENYAKIT KELAMIN
177
Fluor Albus/ Vaginal discharge non

gonore
178
Sifilis
756-763
3A
A53.9
A51 Early syphilis

A51.0 Primary genital syphilis
A52 Late syphilis
A53.9 Syphilis, unspecified
179
Gonore
763-766
4A
A54.9
Gonococcal infection, unspecified
180
Vaginitis
767-770
4A
N76.0
Acute vaginitis
181
Vulvitis
771-
4A
N76.0
Acute vaginitis
335-337
4A
A37.8
Whooping cough, Bordetella

bronchiseptica
F. HIDUNG
182
Pertusis
NO
183
DIAGNOSA
Diabetes melitus tipe 1
HAL
LEVEL
423-434
4A
KODE ICD-10
E10
Insulin-dependent diabetes mellitus
KRITERIA RUJUKAN SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR

5 TAHUN 2014
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu
tertentu
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TB MDR harus dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR.
1. Tidak ada perbaikan klinis dalam 2 bulan pengobatan.
2. Terjadi efek samping obat yang berat.
3. Putus obat yaitu bila berhenti menjalani pengobatan selama >2
minggu.
1. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (+) tapi tidak menunjukkan
perbaikan setelah pengobatan dalam jangka waktu tertentu
2. Pasien dengan sputum BTA (-), klinis (-/ meragukan)
3. Pasien dengan sputum BTA tetap (+) setelah jangka waktu tertentu
4. TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid)
5. Suspek TBMDR harus dirujuk ke pusat rujukan TBMDR .
Perawatan di rumah sakit untuk campak dengan komplikasi
(superinfeksi bakteri, pneumonia, dehidrasi, croup, ensefalitis)
1. Terdapat gangguan imunitas
2. Mengalami komplikasi yang berat seperti pneumonia, ensefalitis, dan
hepatitis.
1. Malaria dengan komplikasi
2. Malaria berat, namun pasien harus terlebih dahulu diberi dosis awal
Artemisinin atau Artesunat per Intra Muskular atau Intra Vena dengan dosis
awal 3,2mg /kg BB.
Pasien segera dirujuk ke pelayanan sekunder (spesialis penyakit dalam) yang
memiliki fasilitas hemodialisa setelah penegakan diagnosis dan terapi awal.

5 TAHUN 2014
Pasien dirujuk bila dibutuhkan pengobatan operatif atau bila gejala tidak
membaik dengan pengobatan konservatif.
1. Bila intake tidak mencukupi dan anak mulai tampak tanda dehidrasi
2. Terdapat tanda komplikasi sepsis
Bila kandidiasis merupakan akibat dari penyakit lainnya, seperti HIV.
1. Terdapat efek samping obat yang serius.

2. Reaksi kusta dengan kondisi:
a. ENL melepuh, pecah (ulserasi), suhu tubuh tinggi, neuritis.
b. Reaksi tipe 1 disertai dengan bercak ulserasi atau neuritis.
c. Reaksi yang disertai komplikasi penyakit lain yang berat,
misalnya hepatitis, DM, hipertensi, dan tukak lambung berat.
1. Gejala keracunan tidak berhenti setelah 3 hari ditangani dengan adekuat.

2. Pasien mengalami perburukan.
Pasien dirujuk apabila pemeriksaan uji kulit, uji provokasi dan eliminasi
makanan terjadi reaksi anafilaksis.

5 TAHUN 2014
Setelah kegawatan pasien ditangani, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan
sekunder.
Kegawatan pasien ditangani, apabila dengan penanganan yang dilakukan

tidak terdapat perbaikan, pasien dirujuk ke layanan sekunder.
Dewasa : 1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena).

2.
Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi belum
membaik.
3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan lainnya.
Anak: 1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi).
2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun
tidak ada kegagalan sirkulasi.
3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan
adekuat, walaupun DBD tanpa syok.

5 TAHUN 2014

5 TAHUN 2014
1. Anemia tanpa gejala dengan kadar Hb <8 g/dL.
2. Anemia dengan gejala tanpa melihat kadar Hb segera dirujuk.
3. Anemia berat dengan indikasi transfusi (Hb <7 g/dL).
4. Anemia karena penyebab yang tidak termasuk kompetensi dokter di
layanan tingkat pertama misalnya anemia aplastik, anemia
hemolitik dan anemia megaloblastik.
5. Jika didapatkan kegawatan (misal perdarahan aktif atau distres
pernafasan) pasien segera dirujuk.
1. Setelah dinyatakan terinfeksi HIV maka pasien perlu dirujuk ke Pelayanan

Dukungan Pengobatan untuk menjalankan serangkaian layanan yang
meliputi penilaian stadium klinis, penilaian imunologis dan penilaian virologi.
2. Pasien HIV/AIDS dengan komplikasi.
1. Setiap pasien yang di diagnosis sebagai LES atau curiga LES harus dirujuk
ke dokter spesialis penyakit dalam atau spesialis anak untuk memastikan
diagnosis
2. Pada pasien LES manifestasi berat atau mengancam nyawa perlu segera
dirujuk ke pelayanan kesehatan tersier bila memungkinkan.
1. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dirujuk untuk mencari
penyebabnya (indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening).
2. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada
keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan
yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan.

5 TAHUN 2014
1. Gejala-gejala ekstraoral yang mungkin terkait penyakit sistemik yang
mendasari, seperti:
a. Lesi genital, kulit, atau mata
b. Gangguan gastrointestinal
c. Penurunan berat badan
d. Rasa lemah
e. Batuk kronik
f. Demam
g. Limfadenopati, Hepatomegali, Splenomegali
2. Gejala dan tanda yang tidak khas, misalnya:
a. Onset pada usia dewasa akhir atau lanjut
b. Perburukan dari aftosa
c. Lesi yang amat parah
d. Tidak adanya perbaikan dengan tatalaksana kortikosteroid
topikal
3. Adanya lesi lain pada rongga mulut, seperti:
a. Kandidiasis
b. Glositis
c. Perdarahan, bengkak, atau nekrosis pada gingiva
d. Leukoplakia
e. Sarkoma Kaposi
1. Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

2. Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali
3. Adanya alarm symptom:
a. Berat badan menurun
b. Hematemesis melena
c. Disfagia (sulit menelan)
d. Odinofagia (sakit menelan)
e. Anemia
1. Bila 5 hari pengobatan belum ada perbaikan.

2. Terjadi komplikasi.
3. terdapat alarm symptoms

5 TAHUN 2014
Perlu dilakukan konsultasi ke layanan sekunder bila keluhan tidak menghilang
walaupun tanpa terpapar.
Perlu dilakukan konsultasi ke spesialis penyakit dalam untuk mencari
penyebab malabsorbsi kemudian ditatalaksana sesuai penyebabnya.
1.
2.
3.
4.
Demam tifoid dengan keadaan umum yang berat (toxic typhoid).

Tifoid dengan komplikasi.
Tifoid dengan komorbid yang berat.
Telah mendapat terapi selama 5 hari namun belum tampak perbaikan.
1.
2.
3.
4.
5.
Tanda dehidrasi berat

Terjadi penurunan kesadaran
Nyeri perut yang signifikan
Pasien tidak dapat minum oralit
Tidak ada infus set serta cairan infus di fasilitas pelayanan
Anak : 1. Anak diare dengan dehidrasi berat dan tidak ada fasilitas rawat
inap dan pemasangan intravena.
2. Jika rehidrasi tidak dapat dilakukan atau tercapai dalam 3 jam pertama
penanganan.
3. Anak dengan diare persisten
4. Anak dengan syok hipovolemik
Pada pasien dengan kasus berat perlu dirawat intensif dan konsultasi ke
pelayanan kesehatan sekunder (spesialis penyakit dalam).

5 TAHUN 2014
Bagian atas : 1. Terhadap pasien yang diduga kuat karena ruptura varises
esophagus di rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder
2. Bila perdarahan tidak berhenti dengan penanganan awal di layanan
tingkat pertama
3. Bila terjadi anemia berat
Bagian bawah : Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang
terus menerus
Rujuk ke pelayanan kesehatan sekunder untuk diagnosis definitif bila tidak
dapat ditegakkan di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
Hemoroid interna grade 2, 3, dan 4 dan hemoroid eksterna memerlukan

penatalaksanaan di pelayanan kesehatan sekunder.
a. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap tanpa
disertai keluhan yang lain.1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan
penunjang laboratorium
2. Penderita Hepatitis A dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.
3. Penderita Hepatitis A dengan penurunan kesadaran dengan kemungkinan
ke arah ensefalopati hepatik.
1. Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan penunjang laboratorium di

pelayanan kesehatan sekunder
2. Penderita hepatitis B dengan keluhan ikterik yang menetap disertai
keluhan yang lain.

5 TAHUN 2014
Pasien yang telah terdiagnosis kolesistitis dirujuk ke layanan sekunder
(spesialis penyakit dalam) sedangkan bila terdapat indikasi untuk
pembedahan pasien dirujuk pula ke spesialis bedah.
Pasien yang telah terdiagnosis harus dirujuk ke layanan sekunder untuk

dilakukan operasi cito.
Rujuk ke fasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis bedah
1. Parotitis dengan komplikasi
2. Parotitis akibat kelainan sistemik, seperti HIV, tuberkulosis, dan Sjogren
syndrome.
-
Pasien yang didiagnosis dengan skistosomiasis (kronis) disertai komplikasi.

Bila ditemukan tanda-tanda yang mengarah pada sistiserkosis
Pasien strongyloidiasis dengan keadaan imunokompromais seperti penderita
AIDS
Dilakukan rujukan ke spesialis mata jika keluhan tidak berkurang setelah

terapi atau timbul komplikasi.
1. Bila tidak memberikan respon dengan pengobatan konservatif
2. Hordeolum berulang

5 TAHUN 2014
1. Jika terjadi komplikasi pada kornea
2. Bila tidak ada respon perbaikan terhadap pengobatan yang diberikan
Pasien dengan blefaritis perlu dirujuk ke layanan sekunder (dokter

spesialis mata) bila terdapat minimal satu dari kelainan di bawah ini:
1. Tajam penglihatan menurun
2. Nyeri sedang atau berat
3. Kemerahan yang berat atau kronis
4. Terdapat keterlibatan kornea
5. Episode rekuren
6. Tidak respon terhadap terapi
Perdarahan subkonjungtiva harus segera dirujuk ke spesialis mata jika
ditemukan penurunan visus.
1. Bila terjadi penurunan visus
2. Bila benda asing tidak dapat dikeluarkan, misal: karena keterbatasan
fasilitas
Pasien perlu dirujuk ke layanan sekunder bila:

1. koreksi dengan kacamata tidak memperbaiki visus, atau
2. ukuran lensa tidak dapat ditentukan (misalnya astigmatisme berat).
Rujukan dilakukan jika timbul komplikasi.
1. Kelainan refraksi yang progresif
2. Kelainan refraksi yang tidak maju dengan koreksi atau tidak ditemukan
ukuran lensa yang memberikan perbaikan visus
3. Kelainan yang tidak maju dengan pinhole.

5 TAHUN 2014
1. Katarak matur
2. Jika pasien telah mengalami gangguan penglihatan yang signifikan
3. Jika timbul komplikasi
Pada glaukoma akut, rujukan dilakukan setelah penanganan awal di layanan

tingkat pertama.
Pada glaukoma kronik, rujukan dilakukan segera setelah penegakan

diagnosis.
1. Bila tatalaksana di atas tidak membantu pasien, dapat dilakukan rujukan

ke layanan sekunder
2. Bila telah terjadi penurunan visus
3. Bila telah terjadi kerusakan kornea
4. Bila pasien menghendaki tatalaksana langsung di layanan sekunder
Setelah penanganan awal dengan irigasi, rujuk pasien ke dokter spesialis

mata untuk tatalaksana lanjut
Setelah dilakukan penatalaksanaan awal, pasien segera dirujuk ke dokter

spesialis mata.

5 TAHUN 2014
Semua pasien yang didiagnosis dengan hifema perlu dirujuk ke dokter
spesialis mata
Setiap pasien diabetes yang ditemukan tanda-tanda retinopati diabetik
sebaiknya dirujuk ke dokter mata.
1. Otitis eksterna dengan komplikasi

2. Otitis eksterna maligna
1. Jika terdapat indikasi miringotomi.
2. Bila terjadi komplikasi dari otitis media akut.
1.
2.
3.
4.
OMSK tipe bahaya

Tidak ada perbaikan atas terapi yang dilakukan
Terdapat komplikasi ekstrakranial maupun intrakranial
Perforasi menetap setelah 2 bulan telinga kering

5 TAHUN 2014
Bila benda asing tidak berhasil dikeluarkan.
Bila terjadi komplikasi akibat tindakan pengeluaran serumen
Dilakukan rujukan ke layanan sekunder (spesialis jantung atau spesialis

penyakit dalam) untuk tatalaksana lebih lanjut.
Segera dirujuk ke layanan sekunder dengan spesialis jantung atau spesialis
penyakit dalam.
Segera rujuk setelah pertolongan pertama dengan pemasangan infus dan
oksigen.

5 TAHUN 2014
1. Pasien dengan gagal jantung harus dirujuk ke fasilitas peayanan kesehatan
sekunder yang memiliki dokter spesialis jantung atau spesialis penyakit
dalam untuk perawatan maupun pemeriksaan lanjutan seperti
ekokardiografi.
2. Pada kondisi akut, dimana kondisi klinis mengalami perburukan dalam
waktu cepat harus segera dirujuk layanan sekunder atau layanan tertier
terdekat untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Setelah sirkulasi spontan kembali (Return of Spontaneous Circulation/ROSC)

pasien dirujuk ke layanan sekunder untuk tatalaksana lebih lanjut.
1. Hipertensi dengan komplikasi

2. Resistensi hipertensi
3. Hipertensi emergensi (hipertensi dengan tekanan darah sistole >180)
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi
tanda vital.
Pasien segera dirujuk setelah kondisi lebih stabil dengan tetap mengawasi
tanda vital.
Setelah ditegakkan dugaan diagnosis, pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan
sekunder.
1. Tidak membaik dengan pemberian obat anti inflamasi dan steroid dosis
rendah.
2. RA dengan komplikasi.
3. Rujukan pembedahan jika terjadi deformitas
1.
2.
3.
4.
Bila
Bila
Bila
Bila
ada komplikasi, termasuk komplikasi terapi COX 1

ada komorbiditas
nyeri tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
curiga terdapat efusi sendi

5 TAHUN 2014
-
1. Ukuran massa > 6 cm dengan pertumbuhan yang cepat.

2. Ada gejala nyeri spontan maupun tekan.
3. Predileksi di lokasi yang berisiko bersentuhan dengan pembuluh
darah atau saraf.
1. Bila nyeri kepala tidak membaik maka dirujuk ke fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
2. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus
dirujuk ke pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis jiwa.
Pasien perlu dirujuk jika migren terus berlanjut dan tidak hilang dengan
pengobatan analgesik non-spesifik. Pasien dirujuk ke layanan sekunder
(dokter spesialis saraf).
1. Vertigo vestibular tipe sentral harus segera dirujuk.

2. Tidak terdapat perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi
farmakologik dan non farmakologik.

5 TAHUN 2014
1. Bila tidak terjadi perbaikan setelah penanganan pertama.

2. Terjadi komplikasi, seperti distres sistem pernapasan.
3. Rujukan ditujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang
memiliki dokter spesialis neurologi.
1. Penderita rabies yang sudah menunjukkan gejala rabies.
2. Dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder yang memiliki dokter
spesialis neurolog.
Pasien dengan Malaria Serebral agar segera dirujuk ke RS
Setelah diagnosis epilepsi ditegakkan maka pasien segera dirujuk ke

pelayanan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf.
Pasien segera dirujuk ke RS untuk penanganan lebih lanjut

5 TAHUN 2014
Semua pasien stroke setelah ditegakkan diagnosis secara klinis dan diberikan
penanganan awal, segera mungkin harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis saraf, terkait dengan
angka kecacatan dan kematian yang tinggi. Dalam hal ini, perhatian terhadap
therapeutic window untuk penatalaksanaan stroke akut sangat diutamakan.
1. Bila dicurigai kelainan lain (lihat diagnosis banding)

2. Tidak menunjukkan perbaikan
3. Terjadi kekambuhan atau komplikasi
Semua pasien dengan status epileptikus setelah ditegakkan diagnosis dan

telah mendapatkan penanganan awal segera dirujuk untuk:
1. Mengatasi serangan
2. Mencegah komplikasi
3. Mengetahui etiologi
4. Pengaturan obat
Bila gejala agitasi telah terkendali, pasien dapat segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan rujukan sekunder untuk memperbaiki penyakit utamanya.
1. Apabila kejang tidak membaik setelah diberikan obat antikonvulsan
sampai lini ketiga (fenobarbital).
2. Jika diperlukan pemeriksaan penunjang seperti EEG dan pencitraan (lihat
indikasi EEG dan pencitraan).
-

5 TAHUN 2014
-
1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaan lanjutan.

2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan dirinya
atau orang lain.
Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau
apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien dirujuk
kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis kedokteran
jiwa.
Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama

apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan
gejala depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada
ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam
2-3 bulan terapi.
1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes

sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan
penatalaksanaan awal.
2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena
berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah
penatalaksanaan awal.
Bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas tidak turun 5 hari disertai

batuk purulen dan sesak napas)
1. Faringitis luetika
2. Bila terjadi komplikasi

5 TAHUN 2014
Indikasi rawat rumah sakit apabila:
1. Terdapat tanda sumbatan jalan nafas atas.
2. Usia penderita dibawah 3 tahun.
3. Tampak toksik, sianosis, dehidrasi atau exhausted.
4. Ada kecurigaan tumor laring.
Segera rujuk jika terjadi:
1. Komplikasi tonsilitis akut: abses peritonsiler, septikemia,
meningitis, glomerulonephritis, demam rematik akut.
2. Adanya indikasi tonsilektomi.
3. Pasien dengan tonsilitis difteri.
Pada pasien dengan keadaan umum buruk, perlu dirujuk ke rumah sakit yang
memadai untuk monitor secara intensif dan konsultasi ke spesialis terkait.
Asma Dewasa
1. Bila sering terjadi eksaserbasi.
2. Pada serangan asma akut sedang dan berat.
3. Asma dengan komplikasi.
Asma Anak
1. Asma eksaserbasi sedang-berat
2. Asma tidak terkontrol
3. Asma mengancam jiwa
4. Asma Persisten

5 TAHUN 2014
Tidak respons dengan pengobatan, ditandai dengan:
a. Tidak terjadi perbaikan klinis
b. Bila APE sebelum pengobatan awal < 25% nilai terbaik/ prediksi; atau APE
pasca tatalaksana < 40% nilai terbaik/ prediksi.
c. Serangan akut yang mengancam jiwa
d. Tanda dan gejala tidak jelas (atipik), atau masalah dalam diagnosis
banding, atau komplikasi atau penyakit penyerta (komorbid); seperti
sinusitis, polip hidung, aspergilosis (ABPA), rinitis berat, disfungsi pita suara,
refluks gastroesofagus dan PPOK.
e. Dibutuhkan pemeriksaan/ uji lainnya di luar pemeriksaan standar, seperti
uji kulit (uji alergi), pemeriksaan faal paru lengkap, uji provokasi bronkus, uji
latih (kardiopulmonary exercise test), bronkoskopi dan sebagainya.
Penilaian status keparahan serupa dengan pneumonia biasa.

Dewasa
1. Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory
rate>30 x/menit, tekanan darah: sistolik<90 mmHg dan diastolik <60
mmHg; masing masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2.
2. Kriteria PORT (patient outcome research team)
Anak
1. Pneumonia berat
2. Pneumonia rawat inap
Segera rujuk pasien yang terdiagnosis pneumotoraks, setelah dilakukan

penanggulangan awal.

5 TAHUN 2014
1. Untuk memastikan diagnosis dan menentukan derajat PPOK
2. PPOK eksaserbasi sedang - berat
3. Rujukan penatalaksanaan jangka panjang
1. Bila perlu mencari sumber perdarahan dengan modalitas yang tidak

tersedia di layanan Tingkat Pertama, misalnya nasoendoskopi.
2. Pasien dengan epistaksis yang curiga akibat tumor di rongga hidung atau
nasofaring.
3. Epistaksis yang terus berulang atau masif
1. Pengeluaran benda asing tidak berhasil karena perlekatan atau posisi

benda asing sulit dilihat.
2. Pasien tidak kooperatif.

5 TAHUN 2014
Jika diperlukan tindakan operatif
1. Bila perlu dilakukan Prick Test untuk mengetahui jenis alergen.

2. Bila perlu dilakukan tindakan operatif.
Pada kasus RSA, rujukan segera ke spesialis THT dilakukan bila:
1. Terdapat gejala dan tanda komplikasi, di antaranya: Edema /eritema
periorbital, perubahan posisi bola mata, Diplopia, Oftalmoplegia, penurunan
visus, sakit kepala yang berat, pembengkakan area frontal, tanda-tanda
iritasi meningeal, kelainan neurologis fokal.
2. Bila tidak terjadi perbaikan pasca terapi adekuat setelah 10 hari (RSA
viral), 14 hari (RSA pasca viral), dan 48 jam (RSA bakterial).
KRONIS : Rujukan ke spesialis THT dilakukan apabila:
1. Pasien imunodefisien
2. Terdapat dugaan infeksi jamur
3. Bila rinosinusitis terjadi 4 kali dalam 1 tahun
4. Bila pasien tidak mengalami perbaikan setelah pemberian terapi awal
yang adekuat setelah 4 minggu.
5. Bila ditemukan kelainan anatomis ataupun dugaan faktor risiko yang
memerlukan tatalaksana oleh spesialis THT, misalnya: deviasi septum, polip
nasal, atau tumor.

5 TAHUN 2014
Tidak ada indikasi rujukan

Rujukan sebaiknya dilakukan apabila:
a. Diagnosis belum dapat ditegakkan.
b. Tindakan memerlukan anestesi/ sedasi.
Pasien dirujuk apabila:
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
2. Terjadi pada pasien bayi, anak dan geriatri (imunokompromais).
4. Terdapat penyakit penyerta yang menggunakan multifarmaka.
1. Penyakit tidak sembuh pada 7-10 hari setelah terapi.
2. Terjadi pada pasien bayi dan geriatrik (imunokompromais).
1. Tidak ditemukan badan moluskum.
2. Terdapat penyakit komorbiditas yang terkait dengan kelainan hematologi.
3. Pasien HIV/AIDS.
Jika kondisi memburuk, yaitu dengan makin bertambahnya patch eritema,
timbul bula, atau disertai gejala sistemik atau komplikasi.
Pasien skabies dirujuk apabila keluhan masih dirasakan setelah 1 bulan paska
terapi.
Apabila terjadi infestasi kronis dan tidak sensitif terhadap terapi yang
diberikan.
-

5 TAHUN 2014
1. Penyakit tidak sembuh dalam 10-14 hari setelah terapi.
2. Terdapat imunodefisiensi.
Sebagian besar kasus tidak memerlukan rujukan.

Pasien dirujuk apabila terjadi:
1. Komplikasi mulai dari selulitis.
2. Tidak sembuh dengan pengobatan selama 5-7 hari.
3. Terdapat penyakit sistemik (gangguan metabolik endokrin dan
imunodefisiensi).
Jika terjadi komplikasi

Pasien dirujuk apabila tidak ada perbaikan dengan pengobatan standar.
1.
2.
3.
4.
5.
Dermatitis atopik luas dan berat

Dermatitis atopik rekalsitran atau dependent steroid
Bila diperlukan skin prick test/tes uji tusuk
Bila gejala tidak membaik dengan pengobatan standar selama 4 minggu
Bila kelainan rekalsitran atau meluas sampai eritroderma

5 TAHUN 2014
1. Apabila kelainan tidak membaik dengan pengobatan topikal standar.
2. Apabila diduga terdapat faktor penyulit lain, misalnya fokus infeksi pada
organ lain, maka konsultasi danatau disertai rujukan kepada dokter spesialis
terkait (contoh: gigi mulut, THT, obgyn, dan lain-lain) untuk penatalaksanaan
fokus infeksi tersebut.
Rujukan dilakukan dengan tujuan untuk mengatasi penyebab lain yang

mendasari penyakit dengan berkonsultasi kepada psikiatri atau dokter
spesialis kulit.
1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test.
2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu setelah pengobatan
standar dan sudah menghindari kontak.
1. Apabila dibutuhkan, dapat dilakukan patch test
2. Apabila kelainan tidak membaik dalam 4 minggu pengobatan standar dan
sudah menghindari kontak.
Bila keluhan tidak membaik setelah pengobatan standar selama 2 minggu.
Pasien dirujuk apabila memerlukan pemeriksaan mikroskopik atau pada
pasien dengan gambaran klinis yang tidak biasa dan perjalanan penyakit
yang lama.
Tidak perlu dirujuk
Pasien dirujuk apabila penyakit tidak sembuh dengan pengobatan oral atau
lesi kambuh setelah dilakukan insisi dan drainase.
Akne vulgaris sedang sampai berat

5 TAHUN 2014
1. Rujukan ke dokter spesialis bila ditemukan fokus infeksi.
2. Jika urtikaria berlangsung kronik dan rekuren.
3. Jika pengobatan first-line therapy gagal.
4. Jika kondisi memburuk, yang ditandai dengan makin bertambahnya patch
eritema, timbul bula, atau bahkan disertai sesak.
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan
akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab :
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar dan
menghindari obat selama 7 hari
4. Lesi meluas
1. Lesi luas, hampir di seluruh tubuh, termasuk mukosa dan dikhawatirkan

akan berkembang menjadi Sindroma Steven Johnson.
2. Bila diperlukan untuk membuktikan jenis obat yang diduga sebagai
penyebab:
a. Uji tempel tertutup, bila negatif lanjutkan dengan
b. Uji tusuk, bila negatif lanjutkan dengan
c. Uji provokasi.
3. Bila tidak ada perbaikan setelah mendapatkan pengobatan standar selama
7 hari dan menghindari obat.
4. Lesi meluas.
Pasien dirujuk apabila dalam waktu 8 minggu tidak membaik dengan terapi.
Rujukan dilakukan pada luka bakar sedang dan berat

5 TAHUN 2014
Respon terhadap perawatan ulkus tungkai akan berbeda. Hal ini terkait
lamanya ulkus, luas dari ulkus dan penyebab utama.
Berdasarkan skoring SCORTEN pasien dengan skor 3 atau lebih harus dirujuk
ke fasiltas pelayanan kesehatan sekunder untuk mendapatkan perawatan
intensif
1. Konsultasi pada dokter spesialis penyakit dalam bila pasien merupakan

obesitas dengan risiko tinggi dan risiko absolut
2. Jika sudah dipercaya melakukan modifikasi gaya hidup (diet yang telah
diperbaiki, aktifitas fisik yang meningkat dan perubahan perilaku) selama 3
bulan, dantidak memberikanrespon terhadap penurunan berat badan, maka
pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk memperoleh obat-obatan
penurun berat badan
Pasien dirujuk untuk penegakan diagnosis dengan pemeriksaan laboratorium
ke layanan sekunder.
Untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut:
1. DM tipe 2 dengan komplikasi
2. DM tipe 2 dengan kontrol gula buruk
3. DM tipe 2 dengan infeksi berat
Pasien harus dirujuk ke layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah
mendapat terapi rehidrasi cairan.
1. Pasien hipoglikemia dengan penurunan kesadaran harus dirujuk ke
layanan sekunder (spesialis penyakit dalam) setelah diberikan dekstrose 40%
bolus dan infus dekstrose 10% dengan tetesan 6 jam per kolf.
2. Bila hipoglikemi tidak teratasi setelah 2 jam tahap pertama protokol
penanganan.

5 TAHUN 2014
1. Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit
komorbid
2. Bila nyeri tidak teratasi
1. Terdapat penyakit komorbid yang harus ditangani oleh spesialis.
2. Terdapat salah satu dari faktor risiko PJK
1. Bila terjadi komplikasi, seperti: sepsis, dehidrasi berat, anemia berat,
penurunan kesadaran
2. Bila terdapat penyakit komorbid, seperti: pneumonia berat
1. Jika ditemukan komplikasi dari ISK maka dilakukan ke layanan kesehatan

sekunder
2. Jika gejala menetap dan terdapat resistensi kuman, terapi antibiotika
diperpanjang berdasarkan antibiotika yang sensitifdengan pemeriksaan
kultur urin
1. Ditemukan tanda-tanda urosepsis pada pasien.
2. Pasien tidak menunjukkan respons yang positif terhadap pengobatan yang
diberikan.
3. Terdapat kecurigaan adanya penyakit urologi yang mendasari, misalnya:
batu saluran kemih, striktur, atau tumor.
Bila terdapat komplikasi dan penyulit untuk tindakan sirkumsisi maka dirujuk
ke layanan sekunder.
Bila terjadi tanda-tanda nekrotik segera rujuk ke layanan sekunder

5 TAHUN 2014
Konsultasikan dan rujuk pada kunjungan trimester 1 bila ditemukan keadaan

di bawah ini:
1. hiperemesis
2. perdarahan per vaginam atau spotting
3. trauma
di bawah ini:
1. Gejala yang tidak diharapkan
2. Perdarahan pervaginam atau spotting
3. Hb selalu berada di bawah 7 gr/dl
4. Gejala preeklampsia, hipertensi, proteinuria
5. Diduga adanya fetal growth retardation (gangguan pertumbuhan janin)
6. Ibu tidak merasakan gerakan bayi
di bawah ini:
1. Sama dengan keadaan tanda bahaya pada semester 2 ditambah
2. Tekanan darah di atas 130 mmHg
3. Diduga kembar atau lebih
1. Ditemukan gejala klinis dan ada gangguan kesadaran (tingkat 2 dan 3).
2. Adanya komplikasi gastroesopagheal reflux disease (GERD), ruptur
esofagus, perdarahan saluran cerna atas dan kemungkinan defisiensi vitamin
terutama thiamine.
3. Pasien telah mendapatkan tindakan awal kegawatdaruratan sebelum
proses rujukan.
1. Pemeriksaan penunjang menentukan jenis anemia yang ibu derita

2. Anemia yang tidak membaik dengan pemberian suplementasi besi selama
3 bulan
3. Anemia yang disertasi perdarahan kronis, agar dicari sumber perdarahan
dan ditangani.

5 TAHUN 2014
1. Rujuk bila ada satu atau lebih gejala dan tanda-tanda preeklampsia berat
ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
2. Penanganan kegawatdaruratan harus di lakukan menjadi utama sebelum
dan selama proses rujukan hingga ke Pelayanan Kesehatan sekunder.
Eklampsia merupakan indikasi rujukan yang wajib di lakukan.
Abortus Insipiens, Abortus Inkomplit, perdarahan yang banyak, nyeri perut,

ada pembukaan serviks, demam, darah cairan berbau dan kotor
Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan ke
pelayanan kesehatan sekunder.

5 TAHUN 2014
Apabila tidak dapat ditangani di fasilitas pelayanan tingkat pertama atau

apabila level kompetensi SKDI dengan kriteria merujuk (<3B)
1. Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan

berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan.
2. Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan
ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting
diperhatikan.
Kriteria tindakan pada Fasilitas Pelayanan tingkat pertama hanya untuk Luka
Perineum Tingkat 1 dan 2. Untuk luka perineum tingkat 3 dan 4 dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan sekunder.
Jika terjadi komplikasi abses mammae dan sepsis.

5 TAHUN 2014
Rujukan diberikan jika terjadi kondisi yang mengakibatkan abses payudara

1. Tidak terdapat fasilitas pemeriksaan untuk pasangan
2. Dibutuhkan pemeriksaan kultur kuman gonore
3. Adanya arah kegagalan pengobatan
Semua stadium dan klasifikasi sifilis harus dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang memiliki dokter spesialis kulit dan kelamin.
1. Apabila tidak dapat melakukan tes laboratorium.

2. Apabila pengobatan di atas tidak menunjukkan perbaikan dalam jangka
waktu 2 minggu, penderita dirujuk ke dokter spesialis karena kemungkinan
terdapat resistensi obat.
-
Pasien dirujuk ke dokter spesialis kulit dan kelamin jika pemberian salep
kortison tidak memberikan respon.

5 TAHUN 2014
untuk penanganan tindak lanjut pada kondisi berikut:
a. DM dengan komplikasi
b. DM dengan kontrol gula buruk
c. DM dengan infeksi berat
d. DM dengan kehamilan
e. DM type 1
SARANA PRASARANA YANG DIBUTUHKAN
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.

2. Radiologi
3. Uji Gen Xpert-Rif Mtb jika fasilitas tersedia
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin.

2. Mantoux test (uji tuberkulin).
3. Radiologi.
1. Laboratorium untuk pemeriksaan sputum, darah rutin

2. Mantoux test
3. Radiologi
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk menegakkan diagnosis

morbili.
Lup
Laboratorium sederhana untuk pembuatan apusan darah, pemeriksaan darah

rutin dan pemeriksaan mikroskopis.
Pemeriksaan darah dan urin rutin
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan mikrofilaria.

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit infeksi pada
umbilikus.
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan BTA
1. Cairan rehidrasi (NaCl 0,9%, RL, oralit )

2. Infus set
3. Antibiotik bila diperlukan
-

1.
2.
3.
4.
5.
Infus set
Oksigen
NaCl 0,9%
Senter
EKG
1.
2.
3.
4.
Infus set
Oksigen
Adrenalin ampul, aminofilin ampul, difenhidramin vial, deksametason ampul
NaCl 0,9%
1.
2.
3.
4.
5.
Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)

Infus set
Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
Lembar observasi / follow up
Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan laboratorium sederhana (darah rutin, urin rutin, feses

rutin).
Layanan VCT
1. Laboratorium untuk pemeriksaan DPL, urinalisis, dan fungsi ginjal

2. Radiologi: X-ray Thoraks
1. Alat ukur untuk mengukur beasarnya kelenjar getah bening

2. Mikroskop
3. Reagen BTA dan Gram

1. Kaca mulut
2. Lampu senter
Kuesioner GERD.

Laboratorium rutin
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
Poliklinik set dan peralatan laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah

rutin dan serologi.
Infus set, cairan intravena, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah

rutin, feses dan WIDAL
Laboratorium untuk pemeriksaan tinja

1. Kanula satu sungkup oksigen
2. Naso Gastric Tube (NGT)
3. Sarung tangan
4. EKG
5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap, fungsi hati, dan fungsi
ginjal.
Bagian bawah : 1. Laboratorium untuk pemeriksaan
darah lengkap dan faeces darah samar
2. Sarung tangan
Sarung tangan
Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
Laboratorium darah rutin, urin rutin dan pemeriksaan fungsi hati
Labotorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap

Nasogastric Tube
1. Termometer
2. Kaca mulut
Peralatan laboratorium mikroskopik sederhana untuk pemeriksaan spesimen
tinja.
1. Peralatan laboratorium mikroskopis sederhana untuk pemeriksaan spesimen
tinja.
2. Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tinja dan sedimen urin
(pada S.haematobium).
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah dan feses.
1. Lup
2. Strip Schirmer (kertas saring Whatman No. 41)
a. Lup
b. Oftalmoskop
Peralatan bedah minor
1. Lup
2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
a. Senter
b. Lup
a. Snellen chart
b. Oftalmoskop
1.
2.
3.
4.
5.
Lup
Lidi kapas
Jarum suntik 23G
Tetes mata Tetrakain HCl 0,5%
Povidon Iodin
1. Snellen Chart
2. Satu set lensa coba (trial frame dan trial lenses)
3. Pinhole
a. Snellen chart
b. Satu set lensa coba (trial frame)
a. Snellen chart
b. Satu set lensa coba dan trial frame

1. Kartu Jaeger
2. Snellen Chart
3. Satu set lensa coba dan trial frame
1.
2.
3.
4.
Senter
Snellen chart
Tonometri Schiotz
Oftalmoskop
1. Snellen chart
2. Tonometri Schiotz
3. Oftalmoskopi
1. Snellen chart
2. Tonometer Schiotz
3. Oftalmoskop
1. Lampu senter
2. Snellen Chart
3. Pinset untuk epilasi
4. Lup
5. Dapat pula disediakan kertas fluoresein dan larutan NaCl 0.9% untuk ter
fluoresein
6. Lampu biru (bisa berasal lampu biru pada oftalmoskop)
1.
2.
3.
4.
Snellen chart
Lampu senter
Kapas bersih
Tetes mata vasokontriktor: Fenil Efrin 2,5%
1.
2.
3.
4.
5.
Lup
Senter
Lidi kapas
Kertas lakmus (jika memungkinkan)
Cairan fisiologis untuk irigasi
1. Lup
2. Senter
3. Lidi kapas

1.
2.
3.
4.
Snellen chart
Lup
Senter
Tonometer Schiotz
1. Snellen chart
2. Oftalmoskop
3. Tropikamid 1% tetes mata untuk melebarkan pupil
1.
2.
3.
4.
Lampu kepala
Corong telinga
Aplikator kapas
Otoskop
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lampu kepala
Corong telinga
Otoskop
Aplikator kapas
Garputala
Suction
1. Lampu kepala
2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Aplikator kapas
5. Kapas
6. Cairan irigasi telinga
7. Suction
8. Wadah ginjal (nierbekken)
9. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
10. Garputala frekuensi 512 1024 Hz

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lampu kepala
Otoskop
Pengait serumen
Aplikator kapas
Forceps aligator
Spuit 20 cc yang telah disambung dengan selang wing needle
Suction
1. Lampu kepala
2. Spekulum telinga
3. Otoskop
4. Serumen hook (pengait serumen)
5. Aplikator kapas
6. Kapas
7. Cairan irigasi telinga
8. Forsep aligator
9. Suction
10. Pinset bayonet
11. Wadah ginjal (nierbekken)
12. Irigator telinga (spuit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
13. Alkohol 70%
f. Cairan irigasi telinga
g. Irigator telinga (Spoit 20 - 50 cc + cateter wing needle)
1. Elektrokardiografi (EKG)
2. Radiologi (X ray thoraks)
1. Tabung oksigen
2. Masker oksigen
3. Elektrokardiografi
1. EKG
2. Bag valve mask
1. EKG
3. Laboratorium untuk pemeriksaan darah perifer lengkap
1. Elektrokardiografi (EKG)
2. Tabung oksigen
3. Bag valve mask
1. Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan urinalisis dan glukosa
2. EKG
Bidai, set bedah minor

1. Bidai
2. Jarum kecil
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah.

Tidak terdapat peralatan khusus yang digunakan mendiagnosis penyakit
arthritis

Alat Bedah Minor : gunting jaringan, pinset anatomis, pinset sirurgis, gunting
benang, needle holder, klem arteri, scalpel blade & handle.
Obat analgetik
1. Alat pemeriksaan neurologis

2. Obat antimigren
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Palu refleks
Sphygmomanometer
Termometer
Garpu tala (penala)
Obat antihistamin
Obat antagonis kalsium
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Sarana pemeriksaan neurologis

Oksigen
Infus set
Obat antikonvulsan
Cairan desinfektan
Serum Anti Rabies
Vaksin Anti Rabies
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Laboratorium untuk pemeriksaan apusan darah tebal

Laboratoriumuntuk pemeriksaan darah rutin dan gula darah
Termometer
Stetoskop
Tensi
Senter
Palu reflex
Funduskopi
Tersedia Obat Anti Epilepsi
Laboratorium: darah lengkap dan kimia darah

Pemeriksaan radiologi: foto toraks
Pasien membutuhkan CT scan atau MRI di layanan sekunder

1.
2.
3.
4.
Alat pemeriksaan neurologis.

Senter
Infus set.
Oksigen.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Stetoskop (loudness balance test) untuk mengetahui hiperakusis

Palu reflex
Tes pengecapan
Tes lakrimasi (tes Schirmer)
Kapas
Obat steroid
Obat antiviral
1.
2.
3.
4.
5.
Oksigen
Kain kasa
Infus set
Spatel lidah
Alat pengukur gula darah sederhana
Tabung oksigen dan kelengkapannya, infus set, diazepam rektal/intravena,

lorazepam, fenitoin IV, fenobarbital IV, NaCl 0,9%.
-

Untuk keperluan skrining, dapat disediakan lembar PHQ-15 di ruang praktik
dokter. Selain itu, tidak ada peralatan khusus yang diperlukan terkait diagnosis
dan tatalaksana gangguan somatoform.
Tidak ada sarana peralatan khusus
Tidak ada sarana peralatan khusus
Tidak ada sarana peralatan khusus.
1. Alat restraint (fiksasi)

2. Alat transportasi untuk merujuk (bila tersedia).
1. Lampu kepala
2. Spatula lidah
3. Lidi kapas

1.
2.
3.
4.
Lampu kepala
Kaca laring
Kassa steril
Lampu spiritus
1. Lampu kepala
2. Spatula lidah
3. Lidi kapas
4. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah lengkap
5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan mikrobiologi dengan
pewarnaan Gram
Oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Asthma control test

Tabung oksigen
Kanul hidung
Masker sederhana
Nebulizer
Masker inhalasi
Peak flow meter
Spirometri
1.
2.
3.
4.
Alat tiup APE

Pemeriksaan darah rutin
Radiologi (jika fasilitas tersedia)
Oksigen

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tabung oksigen
Kanul hidung
Sungkup sederhana
Sungkup inhalasi
Nebulizer
Peak flow meter
Pulse oxymeter
Analisis gas darah
Tensimeter
Tabung oksigen beserta nasal kanul atau masker

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Termometer
Tensimeter
Pulse oxymeter (jika fasilitas tersedia)
Pemeriksaan pewarnaan gram
Pemeriksaan darah rutin
Radiologi (jika fasilitas tersedia)
Oksigen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Infus set
Abbocath 14
Tabung oksigen
Kanul hidung
Sungkup sederhana
Lidocaine 2%
Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc
Three-way
Botol bervolume 500 cc

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Spirometer
Peak flow meter
Pulse oxymeter
Tabung oksigen
Kanul hidung
Sungkup sederhana
Sungkup inhalasi
Nebulizer
1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Alat penghisap (suction)
4. Pinset bayonet
5. Tampon anterior, Tampon posterior
6. Kaca rinoskopi posterior
7. Kapas dan kain kassa
8. Lidi kapas
9. Nelaton kateter
10. Benang kasur
11. Larutan Adrenalin 1/1000
12. Larutan Pantokain 2% atau Lidokain 2%
13. Larutan Nitras Argenti 15 25%
14. Salep vaselin, Salep antibiotik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lampu kepala
Spekulum hidung
Pengait tumpul(blunt hook)
Pinset
Forsep aligator
Suction
Xylocaine 2% spray
Formulir informed consent

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lampu kepala
Spekulum hidung
Skalpel atau jarum suntik ukuran sedang (untuk insisi)
Kassa steril
Klem
Pinset Bayonet
Larutan Povidon Iodin 7,5%
1. Lampu kepala
2. Spekulum hidung
3. Suction
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Lampu kepala
Spekulum hidung
Tampon hidung
Epinefrin 1/10.000
Lampu kepala / senter
Spekulum hidung
Spatula lidah
1. Termometer
2. Spekulum hidung
3. Kaca rinoskop posterior
4. Kassa steril
5. Lampu kepala
6. Lampu Bunsen / spiritus dan korek api
7. Otoskop
8. Suction
9. Lampu baca x-ray
10. Formulir permintaan pemeriksaan radiologi
11. Formulir rujukan
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit miliaria.

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit veruka
vulgaris.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Herpes

Zoster.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit herpes

simpleks.
1. Lup
2. Ekstraktor komedo, jarum suntik atau alat kuret kulit
1. Alat resusitasi
2. Tabung dan masker oksigen
1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan sediaan langsung kerokan kulit.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis
kapitis.
Tidak diperlukan perlatan khusus untuk mendiagnosis penyakit pedikulosis
pubis.

1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
1. Lup
2. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan Gram
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

-
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit ini.

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit dermatitis
numularis.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit liken simpleks

kronik.
kontak alergi.
kontak iritan.
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan KOH dan Gram
perioral.
Lup
1. Lampu Wood
2. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan KOH dan pewarnaan gram
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan laju endap darah dan
pemeriksaan BTA
2. Tes tuberkulin
Bisturi
Komedo ekstraktor (sendok Unna)
1. Tabung dan masker oksigen

2. Alat resusitasi
3. Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah, urin dan feses rutin.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit

Exanthematous Drug Eruption.
Tidak diperlukan peralatan khusus untuk mendiagnosis penyakit Fixed Drug

Eruption.
Lup
Infus set, peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
Peralatan laboratorium untuk pemeriksaan darah lengkap
EKG
1. Laboratorium untuk pemeriksaan gula darah, darah rutin, urin rutin, ureum,
kreatinin
2. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. Monofilamen test
Laboratorium untuk pemeriksaan glukosa darah
1. Laboratorium untuk pemeriksaan kadar glukosa darah.
2. Cairan Dekstrosa 40 % dan Dekstrosa 10 %

1. Laboratorium untuk pemeriksaan asam urat.
2. Radiologi
Pemeriksaan kimia darah
1. Alat pemeriksaan gula darah sederhana
2. Alat pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
3. Skala antropometri
Pemeriksaan laboratorium urinalisa
1.
2.
3.
4.
5.
Pot urin
Urine dip-stick
Mikroskop
Object glass, cover glass
Pewarna Gram
Set bedah minor

Set bedah minor
1. Alat ukur tinggi badan dan berat badan

2. Meteran
3. Laenec atau Doppler
4. Tempat tidur periksa
5. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan tes kehamilan, darah rutin,
urinalisa dan golongan darah
6. Buku catatan pemeriksaan
7. Buku pegangan ibu hamil
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin

2. Laboratorium urinalisa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Doppler atau Laenec

Palu Patella
Obat-obat Antihipertensi
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin dan urinalisa.
Larutan MgSO4 40%
Larutan Ca Glukonas
1. Oropharyngeal airway / Guedel

2. Kateter urin
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan urin (menilai kadar
proteinuria).
4. Larutan MgSO4 40%
5. Ca Glukonas
6. Diazepam injeksi
7. Palu
1.
2.
3.
4.
Inspekulo
Laboratorium sederhana untuk pemeriksan tes kehamilan .
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin.
USG
1. Inspekulo
2. Kertas lakmus (Nitrazin test)
3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin
R
U
J
U
K
- Dukungan dan terapi ekspektatif
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi Partus macet
- Fase deselerasi memanjang
- Terhentinya pembukaan (dilatasi)
- Terhentinya penurunan bagian terendah
- Kegagalan penurunan bagian terendah
> 3 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
> 1 jam
> 2 jam
> 1 jam
Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala 2
- Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea
- Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi
8. Lemari dan troli darurat
9. Partograf
10. Dopler
11. Ambulans
1. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan
golongan darah.
2. Inspekulo
3. USG
4. Sarung tangan steril
5. Hecting set
6. Benang catgut
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lampu
Kassa steril
Sarung tangan steril
Hecting set
Benang jahit catgut
Laboratorium sederhana pemeriksaan darah rutin dan golongan darah.
1.
2.
3.
4.
Lampu
Kasa steril
Sarung tangan steril
Bisturi
1.
2.
3.
4.
Ginecology bed
Spekulum vagina
Lampu
Kertas lakmus
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
Senter
Lup
Sarung tangan
Alat pemeriksaan in spekulo
Kursi periksa genital
Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan Gram
Peralatan laboratorium sederhana untuk pemeriksaan cairan vagina
Kertas lakmus
Lup
a. Tabung dan selang/sungkup oksigen
b. Cairan elektrolit parenteral
c. Obat-obatan: Eritromisin, Kodein dan Salbutamol
a. Alat Pemeriksaan Gula Darah Sederhana

b. Alat Pengukur berat dan tinggi badan anak serta dewasa
c. Skala Antropometri
TABEL PEERREVIEW DIAGNOSA 4A

FKTP KABUPATEN KETAPANG
NAMA FKTP
NAMA DOKTER
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PERAWAT
BIDAN
APOTEKER
PETUGAS LAB
:
:
:
:
:
:
:
:
..
.
..
.
berika tanda
*) tulis macamnya jika tidak ada
NO
1
NAMA PENYAKIT
a. TB Paru pada dewasa
KODE
KODE
ICPC-2 ICD-10
A70
A15
LEVEL
KOMPETENSI
4A
1. Sarana dan Prasarana Lengkap Tidak Lengkap *)
- ...
- ...
- ...
2. Obat dan BAHP Lengkap Tidak Lengkap *)
FDC tidak tersedia
- ...
- ...
- ...
- ...
3. Kompetensi Tenaga Medis
- ...
-
4. Pemeriksaan penunjang Lengkap Tidak Lengkap *)
- ...
-
5. SDM
-
-
b. TB Paru pada anak
A70
A15
4A
- ...
- ...
- ...
FDC tidak tersedia
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Morbili
A71
B05.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Varisela
A72
B01.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Malaria
A73
B54
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Leptospirosis
A78
A27.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Filariasis
D96
B74/B74.
0/B74.1/
B74.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Infeksi pada umbilikus
A94
P38
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
Kandidiasis mulut
A78
B37.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
10
Lepra
A78
A30
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
11
Keracunan makanan
A86
T62.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
12
Alergi makanan
A92
L27.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
13
Syok
K99
R57.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
14
Reaksi anafilaktik
A92
T78.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
15
Demam dengue dan

Demam Berdarah Dengue
A77
A90/A91
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
16
B80
D50
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
17
HIV/AIDS tanpa komplikasi
B90
Z21
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
18
Limfadenitis
L04.9
B70
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
19
Ulkus Mulut
D83
K12/K12.
0/K12.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
20
D84
K21.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
21
Gastritis
D07
K29.7
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
22
Intoleransi makanan
D29
K90.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
23
Demam tifoid
D70
A01.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
24
Gastroenteritis (kolera dan

giardiasis)
D73
A09
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
25
Disentri basiler dan disentri

amuba
D70
A06.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
26
Hemoroid grade 1-2
D95
I84
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
27
Hepatitis A
D72
B15
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
28
Parotitis
D71/D99
B26
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
29
Askariasis (Infeksi cacing

gelang)
D96
B77.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
30
Ankilostomiasis (Infeksi
cacing tambang)
D96
B76.0/B7
6.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
31
Skistosomiasis
D96
B65.9/B6
5.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
32
Taeniasis
D96
B68.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
33
Strongiloidiasis
D96
B78.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
34
Mata kering / Dry eye
F99
H04.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
35
Buta senja
F99
H53.6
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
36
Hordeolum
F72
H00.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
37
Konjungtivitis
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
38
Blefaritis
F72
H01.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
39
Perdarahan subkonjungtiva
F75
H57.8
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
40
F76
T15.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
41
Astigmatisme
F91
H52.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
42
Hipermetropia
F91
H52.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
43
Miopia ringan
F91
H52.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
44
Presbiopia
F91
H52.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
45
Trikiasis
F99
H02
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
46
Episkleritis
F99
H15.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
47
Otitis eksterna
H70
H60.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
48
49
Otitis media akut
Serumen prop
H71
H81
H65.0/H6
5.1/H66.
0
4A
H61.2
4A

- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-

- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
50
Hipertensi esensial
K86
I10
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
51
Vulnus laceratum
S16/S17/S18T14.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
52
Lipoma
S78
D17.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
53
Tension headache
N95
G44.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
54
Migren
N89
G43.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
55
Vertigo (Vertigo
vestibular/Benign
paroxysmal positional
vertigo (BPPV))
N17
R42
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
56
Tetanus
N72
A35
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
57
Bell's Palsy
N91
G51.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
58
Kejang demam
N07
R56.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
59
Gangguan somatoform
P75
F45
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
60
Insomnia
P06
F51
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
61
Influenza
R80
J11
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
62
Faringitis Akut
R74
J02.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
63
Laringitis Akut
R77
J04.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
64
Tonsilitis Akut
R76
J03/J35
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
65
Bronkritis akut
R78
J20.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
66
Asma Bronkial (Asma

Stabil)
R96
J45
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
67
Pneumonia,
bronkopneumonia
R81 J18.0/J18.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
68
Pneumotoraks
R99
J93.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
69
Epistaksis
R06
R04.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
70
Benda Asing di Hidung
R87
T17.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
71
R73
J34.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
72
Rinitis akut
R74
J00
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
73
Rinitis vasomotor
R97
J30.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
74
Rinitis alergi
R97
J30.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
75
Rinosinusitis Akut
R75
J01
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
76
Miliaria
S92
L74.3
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
77
Veruka vulgaris
S03
B07
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
78
Herpes zoster tanpa

komplikasi
S70
B02.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
79
Herpes simpleks tanpa

komplikasi
S71
B00.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
80
Moluskum kontagiosum
S95
B08.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
81
Reaksi gigitan serangga
S12
T63.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
82
Skabies
S72
B86
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
83
Pedikulosis kapitis
S73
B85.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
84
Pedikulosis pubis
S73
B85.3
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
85
Tinea barbae & tinea

capitis
S74
B35.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
86
Tinea unguium
S74
B35.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
87
Tinea manuum
S74
B35.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
88
Tinea pedis
S74
B35.3
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
89
Tinea corporis
S74
B35.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
90
Tinea imbricate
S74
B35.5
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
91
Tinea cruris
S74
B35.6
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
92
Other dermatophytoses
S74
B35.8
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
93
Pitiriasis versikolor/Tinea
versikolor
S76
B36.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
94
Folikulitis superfisialis
S76
L08.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
95
Furunkel, furunkulosis dan

karbunkel
S76
L02
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
96
97
Impetigo krustosa
(impetigo contagiosa) dan
impetigo bulosa
S84
Ektima (impetigo ulseratif)
S84
L01
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
L01
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
98
Erisipelas
S76
A46
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
99
Dermatitis seboroik
S86
L21
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
100
Dermatitis atopik (kecuali

recalcitrant)
S87
L20
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
101
Dermatitis numularis
S87
L20.8
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
102
Dermatitis kontak iritan
S88
L24
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
103
Napkin eczema (Dermatitis

popok)
S89
L22
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
104
Dermatitis perioral
S99
L71.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
105
Pitiriasis rosea
S90
L42
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
106
Eritrasma
S76
L08.1
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
107
Skrofuloderma
A70
A18.4
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
108
Hidradenitis Supuratif
S92
L73.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
109
Akne Vulgaris Ringan
S96
L70.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
110
Urtikaria akut
S98
L50/L50.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
111
Exanthematous Drug
Eruption
S07
L27.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
112
Fixed Drug Eruption
A85
L27.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
113
Cutaneus Larva Migrans
D96
B76.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
114
Luka bakar derajat 1 dan 2
S14
T30/T31/
T32
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
115
Ulkus pada Tungkai
S97
I83.0/L97
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
116
Obesitas
T82/T83
E66.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
117
Diabetes Mellitus Tipe 2
T90
E11
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
118
Hipoglikemia ringan
T87
E16.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
119
Hiperuricemia - Gout
Arthritis
T99/T92E79.0/M10
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
120
Lipidemia
T93
E78.5
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
121
Malnutirisi Energi Protein

(MEP)
T91
E46
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
122
Infeksi saluran kemih
U71
N39.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
123
Pielonefritis tanpa
komplikasi
U70
N10
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
124
Fimosis
Y81
N47
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
125
Parafimosis
Y81
N47.2
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
126
Kehamilan normal
W90
O80.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
127

pada kehamilan
B80
D50
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
128
Abortus komplit
W82
O03.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
129
Ruptur perineum tingkat 12
W92
O70.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
130
Mastitis
X21
N61
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
131
Inverted Nipple
W95/X20O92.02/O
92.03
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
132
Cracked Nipple
W95/X20O92.12/O
92.13
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
133
134
Fluor albus/vaginal
discharge non gonore
Gonore
X14/X7
1/X72/X
73/X92
N98.9
X71
A54.9
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
135
Vaginitis
X84
N76.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-
136
Vulvitis
X84
N76.0
4A
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
- ...
-
- ...
-
5. SDM
-
-

FORMULIR 2016 Kelompok 3 Peer Review

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR 2016 Kelompok 3 Peer Review

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Penyakit dalam Panduan Praktik Klinis (PPK)

KMK 514 TAHUN 2015

Infeksi pada umbilikus

18 Ankilostomiasis (Infeksi cacing tambang)

Otitis media akut

Otitis Media Supuratif Kronik

Benda Asing di Telinga

Gagal jantung akut & kronik

31 Luka bakar derajat 1 dan 2

Ulkus pada Tungkai

Ketuban Pecah Dini (KPD)

Perdarahan post partum / Pendarahan Pascasalin

10 Ruptur perineum tingkat 1-2

Fluor albus/vaginal discharge non gonore

uan Praktik Klinis (PPK)

BERI TANDA CEKLIS (V)

BERI TANDA CEKLIS (V)

BERI TANDA CEKLIS (V)

BERI TANDA CEKLIS (V)

Tuberkulosis (TB) Paru Pada Dewasa

Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly

Tuberkulosis (TB) Paru Pada Anak

Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly

Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly

Measles without complication (Measles

Varicella without complication (Varicella

Infeksi pada Umbilikus

Omphalitis of newborn with or without

Other Ingested (parts of plant (s)

Dermatitis due to ingested food

Leprosy [Hansen disease]

Anaphylactic shock, unspecified

Demam Dengue dan Demam

Dengue fever / A91 Dengue haemorrhagic

Anemia defisiensi besi

HIV/ AIDS tanpa komplikasi

Asymptomatic human immunodeficiency

Lupus Eritematosus Sistemik

Systemic Lupus Erythematosus

K12. Stomatitis and related lesions

Ulkus Mulut (Aftosa, Herpes)

Gastro-oesophageal reflux disease without

Malabsorption due to intolerance

Intestinal malabsorbtion, unspecified

Disentri Basiler dan Disentri Amuba

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed

Acute amoebic dysentery

K92.2 Gastrointestinal haemorrhage,

Hemoroid Grade 1-2

Askariasis (Infeksi Cacing Gelang)

Penyakit cacing tambang

Mata Kering/Dry eye

Other disorders of lacrimal gland

Acute atopic conjunctivitis

Other specified disorders of eye and

Benda asing di konjungtiva

Foreign body on external eye, part

Katarak pada Pasien Dewasa

Primary angle-closure glaucoma

Primary angle-closure glaucoma

Entropion and trichiasis of eyelid

Trauma Kimia Mata