Harian 2009

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN
BULAN : Januari 2014

TGL
30
NO
1
NAMA PASIEN
Sinta
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
9 Th
P. Utama
KELUHAN
Batuk, filek
Kepala pusing
JENIS
1
2
3
4
5
AN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
Menerima pasien baru
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu
KATEGORI
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3
10
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:
UNSUR ,SUB UNSUR DAN

BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
b. Kepada Keluarga
c. Kepada Kelompok
d. Kepada Masyarakat
e. Menyusun program penyulu
han dgn metode sederhana
2
4
3
0
3
2
7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelati
han untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusu
nan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Mebimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen
tator/asistern pada :
a. 0perasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan keperawatan
1. Pengelola Di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Pengelola Di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Perkesmas/KIA/
ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore
dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Di rumah sakit
III
IV
a. Tugas jaga sore

b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Di Puskesmas Perawatan
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di Daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan keseha
tan yg mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan ke
luarga/kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggu
langan bencana alam/wabah
dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kese
hatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,
olahraga,dn lain - lain)
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
C. Melaksanakan penanggulangan pe
nyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggula
ngan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian
pengkajian,survei dan evaluasi di
bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI

yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpusta
kaan unit kerja masing-masing
nasional
akui oleh LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan/ula
san ilmiah hasilgagasan sendiri di
bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di
akui oleh LIPI
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Mengembangkan teknologi tepat
guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain bidang
keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang ke
perawatan /kesehatan yg dipubli
kasikan :
nasional
akui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang
keperawatan yang dipublikasikan
II
bitkan
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelaya
nan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jaba
tan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/subkomite
keperawatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Sekretaris
D. Mengajar /melatih pada pendidi
kan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
Tingkat internasional/nasional tiap
kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembhs
3. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satya lencana
karya satya
1. Tiga puluh (30) tahun
2. Dua puluh (20) tahun
3. Sepuluh (10) tahun
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah
1. Ketua
2. Wakil ketua
H. Membimbing dibidang keperawa

tan dikelas/lahan praktek
a. Calon Perawat /bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/kebi
danan /kesehatan
I. Menilai/menguji bidang keperawa
tan/kesehatan
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada :
a. Calon perawat/bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/
kebidanan/kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis
ilmiah/praktek kepada
kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH KESELURUHAN
LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
CATATAN PEJABAT PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
12
13
14
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
15
13
2
4
2
3
7
5
1
7
0
1
3
2
2
3
2
1
4
1
4
0
3
6
3
1
18
19
20
21
22
3
3
2
2
3
1
3
4
2
1
2
3
3
4
2
2
2
1
1
3
1
23
24
25
26
29
30
28
35
35
11
10
12
166
3
5
3
3
5
2
1
1
1
6
2
2
1
2
1
47
74
44
2
31
JMLH
27
35
35
TGL
PENGKAJIAN
L/P
ALAMAT
L P. Asam
NAMA PASIEN
Mul
UMUR
39 Th
Juriah
40
Th
P. Mulia
Sesak nafas
1
2
3
4
5
21
Jumran
40
Th
Kedaung
nyeri lambung,
1
2
3
4
5
6
22
Kusal
50
Th
P. Mulia
Batuk, pilek
tulang terasa
linu-linu
1
2
3
4
5
6
24
Dalik
57
Th
P. Mulia
Sesak napas
1
2
3
4
5
Noi
65
Th
Kedaong
Batuk, badan
meriang
1
2
3
4
5
6
Yuniati
30
Th
P. Asam
Kepala pusing,
mata sering
berkunangkunang
1
2
3
4
5
6
7
Oyat
30
Th
P. Asam
Batuk,
Badan meriang
1
2
3
4
5
6
7
Sunaryah
56
Th
P. Asam
Kepala pusing
Leher terasa
tegang
1
2
3
4
20
25
26
NO
1
KELUHAN
Nyeri perut
pusing,nyeri per
sendian
JENIS
1
2
3
4
5
6
5
6
7
27
Cici
Th
P. Mulia
demam,batuk,
pilek
1
2
3
4
5
28
Ida
45
Th
P. Utama
Perut terasa
kembung
sering merasa
mual
1
2
3
4
5
6
7
Kitakul
70
Th
P. Asam
Nyeri sendi
Kepala pusing
leher terasa
tegang
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Melakukan penyuluhan pada individu
KATEGORI
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Memberikan suntikan intravena
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 120/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
Memberikan obat per oral

Dasar 4
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Memberikan obat per oral = antasida
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3
10

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2
2
1
2
3
1

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
17
22
6
8
3
9
7
4
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
13
14
18
19
20
21
22
10
10
1
2
2
2
3
1
1
3
2
1
2
1
1
2
2
1
1
3
4
2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
4
4
2
2
2
1
1
2
2
1
3
3
2
1
2
2
1
2
2
1
2
3
23
29
30
31
JMLH
24
25
26
27
28
34
34
12
11
180
3
3
2
1
4
6
2
2
2
1
1
1
2
1
4
4
2
1
61
72
37
8
2
2
34
34
TGL
28
29
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JEN
Ayu kikutul
69 Th
P. Utama
Darah tinggi
1
2
3
4
5
6
7
Dare
50 Th
P. Asam
Gatal-gatal
1
2
3
4
Mardian
8 Th
P. Mulia
Badan panas
1
2
3
4
5
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 210/130 mmHg
Memberikan obat melalui mulut
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Memberikan obat melalui oral = paracetamol
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Dasar 2
Dasar 3

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
1
4
1
2
2
1

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
4
3
2
1
3
1
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
13
14
11
11
10
11
13
2
3
1
2
5
2
4
5
2
2
2
1
2
2
1
6
3
1
3
5
2
4
5
2
4
7
2
18
19
20
21
22
12
10
11
2
2
1
4
6
2
1
1
1
4
4
2
6
3
1
2
2
1
23
30
31
JMLH
24
25
26
27
28
29
35
35
10
188
2
2
1
4
4
2
2
2
1
1
1
1
3
4
2
1
2
1
69
82
35
0
2
1
33
33
TGL
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
24
Parida
26 Th
P. Asam
Badan lemas
1
2
3
4
5
6
25
Wanti
35 Th
P. Mulia
Sakit dada
1
2
3
4
5
6
26
Otong
70 Th
P. Karya
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
1
2
3
4
5
6
27
Sahriah
21 Th
P. Asam
Buang air keluar

darah, perut
mules
1
2
3
4
5
6
28
Sur
35 Th
P. Asam
Batuk-batuk
bersin
1
2
3
4
5
6
29
Amid
70 Th
P. Mulia
Luka lecet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
30
Idah
40 Th
P. Asam
Mata berkunang
kunang
badan lemas
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 160/110 mmHg
Mengobservasi kondisi luka
Desinfeksi daerah luka
Memberikan obat melalui kulit
Memasang pembalut pada luka
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3
3
2
5
2
1
4
4
1
1
2

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
14
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
17
10
11
12
10
2
2
1
8
6
2
4
4
2
4
5
2
2
2
1
2
2
1
3
2
1
4
6
2
13
:
:
:
18
19
20
21
22
10
15
10
10
4
4
2
4
4
2
1
4
1
4
8
3
3
5
2
1
3
1
1
2
1
4
4
2
24
25
26
27
28
29
30
39
39
212
2
3
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
2
2
1
3
3
1
2
2
1
80
90
38
0
31
JMLH
23
39
39
TGL
24
28
30
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
Dalek
50
P. Karya
Badan lemah,
pusing,nyeri perut
1
2
3
4
5
6
7
Aja
10 Bln
P. Utama
Demam,muntah
1
2
3
4
5
6
7
Fiji
30
Seriam
batuk,demam,
badan
terasa nyeri
pusing
2
3
4
5
6
7
Dewi
3 Th
P. Mulia
demam,batuk,
pilek
1
2
3
4
5
6
Dusi
56 Th
Kp. Jawa
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Sunita
12 Th
P. Mulia
luka robek pada

jempol tangan
kanan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mariana
40 Th
P. Asam
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
31
Eliana
23 Th
P. Utama
Batuk, filek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3
Mengukur suhu tubuh

= 37,5 c
Menghitung pernafasan
= 24 kpm
= 80 kpm
Memberikan obat melalui mulut = sinbio
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
2
1
2
2
3
Dasar 2

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Memberikan obat melalui mulut = paracetamol
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk memasang balutan
Memberikan suntikan subcutan ( lidocain )
Menjahit luka
Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
Memelihara peralatan dari logam
Dasar 2
Dasar 1
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 3
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3
10

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
11
16
4
4
3
4
8
4

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
:
:
:
12
13
14
TANGGAL
15 16 17
14
10
2
2
1
4
6
3
1
4
4
2
2
3
1
2
3
2
10
12
18
4
6
2
2
2
1
5
9
4
11
18
19
20
21
22
17
10
10
1
3
1
1
5
9
3
2
5
1
2
5
2
2
2
1
4
4
2
2
2
1
1
2
23
24
25
26
27
28
29
JMLH
30
31
40
40
15
17
17
224
5
8
2
4
10
3
8
4
3
2
2
1
2
2
1
72
103
44
2
38
38
TGL
24
NO
1
NAMA PASIEN
Mardian
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
8 Th
P. Mulia
KELUHAN
Badan panas
JENIS
1
2
3
4
5
Parida
26 Th
P. Asam
Badan lemas
1
2
3
4
5
6
25
Cemik
40 Th
P. Asam
Sakit dada
1
2
3
4
5
6
26
Ayat
65 Th
P. Mulia
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
2
3
4
5
6
27
Mala
45 Th
P. Cemara
Buang air keluar
darah, perut
mules
3
4
5
6
28
Sur
45 Th
P. Asam
Tenggorokan
terasa perih,
sakit menelan
3
4
5
6
7
Karnain
25 Th
P. Utama
Demam,pusing,
badan terasa
nyeri
1
2
3
4
5
6
30
Karimun
45 Th
P. Utama
Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang
1
2
3
4
5
6
7
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3
Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
Dasar 2
= 90/60 mmHg
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3
Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
Dasar 2
= 120/70 mmHg
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3
Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
Dasar 2
= 150/70 mmHg
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3
Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
Dasar 2
= 120/70 mmHg
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3
Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
Dasar 2
Mengukur suhu tubuh
= 120/70 mmHg
= 36,5 c
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Mengukur suhu tubuh
Dasar 2
= 36,5 c
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
10
10
2
6
2
3
5
2

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
:
:
:
10
11
12
13
14
TANGGAL
15 16 17
18
19
20
21
13
10
10
11
12
11
10
16
15
6
5
3
3
5
2
1
3
1
3
5
2
4
5
2
2
2
1
4
6
2
4
5
2
2
3
1
3
4
2
4
4
2
7
5
3
6
6
3
2
2
1
1
1
1
3
3
1
22
29
30
31
JMLH
23
24
25
26
27
28
42
42
11
219
3
4
2
3
4
2
2
2
1
2
2
1
2
2
1
3
6
2
2
3
1
77
98
43
0
2
2
43
43
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian Tanggal
Januari s/d Juni 2014
NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Yang Telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10
NO
1
KETERANGAN PERORANGAN
Unit Kerja
UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN
YANG DINILAI
2
1. Melaksanakan pengkajian kepera
watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa keperawa
tan,analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan kepera
watan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan kepera
watan
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera
watan sederhana pada :
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah
dilapangan
Swiping imunisasi
JUMLAH UNSUR UTAMA
Tiap Lap.
0.002
1832
Tiap rumusan
0.001
2440
0.001
2686
0.001
0.001
0.002
1312
1198
176
0.001
1825
Tiap kali
0.001
1625
Tiap kali
Tiap kali
0.025
0.025
6
1
Tiap rencana
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap kegiatan
II
UNSUR PENUNJANG
B. Menjadi anggota organisasi profesi
perawat
b. Anggota aktif
JUMLAH KESELURUHAN
Tiap tahun
J U M LA H

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
0.035
UL PENETAPAN ANGKA KREDIT

RAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TERANGAN PERORANGAN
: SUTONO
: 19820217 200701 1 007
: 021665
: Majenang, 17 Pebruari 1982
: Laki - laki
: Sekolah Perawat Kesehatan
: Pengatur Muda Tingkat I/II b/1-10-2011
: Perawat Pelaksana Pemula
: 9 Tahun 9 bulan
:
: PUSKESMAS KENDAWANGAN
Lama
Baru
LAMA
3
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
BARU
JUMLAH
LAMA
5
6
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
45
6.860
225
0.45
7.310
3.890
0
4.176
225
0.225
4.401
3.890
4.209
1189
1.189
5.398
3.890
2.5
3.890
2.102
1.761
1.098
406
519
241
12
0.406
0.519
0.482
2.508
2.280
1.580
3.464
222
0.222
3.686
225
1166
3.053
222
0.222
3.275
225
3.890
0.900
0.125
27.748
6
1
0.15
0.025
3.890
1.050
0.150
31.638
3.890
0.14
0.14
52.888
4.2
8.4
0
0
3.890
8.871
0.14
0.14
56.778
3.890
Ketua Tim Penilai
..
Pejabat Penilai
258
1945
59
60.16666667
360
54.66666667
-23
1189
#REF!
31.638
#REF!
TGL
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
22
Cici
9 Th
P. Mulia
demam,batuk,
pilek
1
2
3
4
5
23
Ida
45 Th
P. Utama
Perut terasa
kembung
sering merasa
mual
1
2
3
4
5
6
7
Kitakul
70 Th
P. Asam
Nyeri sendi
1
2
3
4
5
6
24
25
26
Dusi
56 Th
Kp. Jawa
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Wanti
35 Th
P. Mulia
Sakit dada
1
2
3
4
5
6
Otong
70 Th
P. Karya
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
1
2
3
4
5
6
Sur
35 Th
P. Asam
Batuk-batuk
bersin
1
2
3
4
5
6
Eliana
23 Th
P. Utama
Batuk, filek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Idah
40 Th
P. Asam
Mata berkunang
kunang
1
2
badan lemas
3
4
5
6
elok
70 Th
P. Cemara
Sakit tulang
1
2
3
4
5
6
Mariana
40 Th
P. Asam
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Memberikan obat per oral = antasida
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3
TGL
28
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
Wiwin
35 Th
P. Asam
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Sumiati
36 Th
P. Asam
Nyeri punggung
1
2
3
4
5
6
Engkoi
70 Th
P. Mulia
Demam,pusing,
badan terasa
nyeri, pilek
Batuk
1
2
3
4
5
6
7
29
30
Isam
70 Th
P. Karya
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
Kasim
45 Th
P. Utama
Badan meriang
batuk pilek
1
2
3
4
5
6
H. Rasid
50 Th
P. Mulia
Batuk, Pilek
1
2
3
4
5
6
Lis
70 Th
P. Karya
Sakit mata
1
2
3
4
5
6
Haliman
13 Th
P. Asam
Menggigil
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 140/90 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1

Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 160/100 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 140/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 39 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
2
3

BULAN : September 2014
TGL
1
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
Mariana
40 Th
P. Asam
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
Kuak
50 Th
P. Mulia
Batuk, pilek
pusing,
1
2
3
4
5
6
7
Ami
56 Th
P. Mulia
Kepala pusing
leher terasa
tegang
1
2
3
4
5
Otong
65 Th
P. Utama
Sakit tulang
bangun tidur
terasa kaku
1
2
3
4
5
6
7
Lebing
65 Th
P. Utama
Sakit tulang
1
2
3
4
5
6
7
Sigon
65 Th
P. Utama
Sakit gigi
1
2
3
4
5
6
Ujang
60 Th
P. Asam
Mulas, mual
Nyeri lam
bung
1
2
3
4
5
6
7
Taslina
55 Th
P. Asam
Badan terasa
lemah
kepala pusing
1
2
3
4
5
6
7
3
Sahun
65 Th
P. Utama
Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar
1
2
3
4
5
6
7
Sahen
65 Th
P. Asam
Demam meng
gigil
1
2
3
4
5
6
7
Karsiah
17 Th
P.Asam
mual,pusing,
1
2
3
4
5
6
7
8
Farmi
32 Th
P. Karya
pusing berputar,
1
2
3
4
5
6
7
Isam
27 Th
P. Karya
Nyeri perut
bagian ba
wah kanan
1
2
3
4
5
6
7
8
Sahriah
21 Th
P. Asam
Buang air keluar

darah, perut
mules
1
2
3
4
5
6
Murni
36 Th
P. Utama
Gastritis
1
2
3
4
5
6
Ayu
25 Th
P. Mulia
Kembung,nyeri
lambung,pusing,
1
2
10
BAK tidak lancar
3
4
5
6
7
Jaidah
69 Th
P. Mulia
Badan lemah,
pusing,mual,
nyeri lambung
1
2
3
4
5
Ujang
11 Th
Kedondong
Batuk, pilek
1
2
3
4
11
Aboi
65 Th
P. Karya
mual,pusing
nyeri sendi
1
2
3
4
5
6
12
Saidatul
54 Th
P. Asam
Batuk, pilek
pusing,nyeri per
sendian
1
2
3
4
5
6
Atik
60 Th
Kedondong
kedua kaki lemah,

pusing,nyeri per
sendian
1
2
3
4
5
6
7
8
Rovi
11 Th
P. Asam
Demam,muntah
1
2
3
4
5
6
Buntat
40 Th
Kedondong
Badan lemah,
pusing,berdebar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Segon
70 Th
P. Karya
pusing,nyeri bahu
kanan,tangan ka
nan lemah,kaki
terasa kram
1
2
3
4
5
13
15
6
7
16
17
18
Aliam
20 Th
P. Asam
demam,gatal
infeksi kulit
1
2
3
4
5
6
Anong
40 Th
P. Mulia
pusing,mual,
nyeri lambung,
1
2
3
4
5
6
Yusma
45 Th
P. Utama
Tenggorokan
terasa perih,
sakit menelan
1
2
3
5
6
7
Susan
40 Th
P. Mulia
Batuk, Pilek
Badan panas
1
2
3
4
5
6
Bunsok
46 Th
P. Karya
batuk,demam,
disfagia,badan
terasa nyeri
pusing
1
2
3
4
5
6
Isma
35 Th
P. Karya
Gatal gatal
alergi
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Dalek
50 Th
P. Karya
Badan lemah,
pusing,nyeri perut
1
2
3
4
5
6
7
Aja
10 Bln
P. Utama
Demam,muntah
1
2
3
4
5
6
7
Akin
13 Th
P. Utama
Batuk, pilek
19
20
22
Fiji
Badan mediang
2
3
4
5
30 Th
Seriam
batuk,demam,
badan
terasa nyeri
pusing
1
2
3
4
5
6
7
Dewi
3 Th
P. Mulia
demam,batuk,
pilek
1
2
3
4
5
6
Dusi
56 Th
Kp. Jawa
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Kitakul
70 Th
P. Asam
Nyeri sendi
1
2
3
4
5
6
Dariah
45 Th
P. Utama
Perut kembung
sering terasa
pedih
1
2
3
4
5
6
Eongkai
65 Th
P. Karya
mual,pusing
nyeri
1
2
3
4
5
Ayu
30 Th
P. Karya
Gatal-gatal
1
2
3
4
5
6
7
Eliana
23 Th
P. Utama
Batuk, filek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
23
24
25
Saidah
50 Th
P. Mulia
Batuk, pilek,
Kepala pusing,
nyeri lambung
1
2
3
4
5
6
Eliana
23 Th
P. Utama
Batuk, filek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Idah
40 Th
P. Asam
Mata berkunang
kunang
badan lemas
1
2
3
4
5
6
Ketakoh
70 Th
P. Mulia
Sakit gigi
1
2
3
4
5
6
Mardian
8 Th
P. Mulia
Badan panas
1
2
3
4
5
Hasyar
65 Th
P. Asam
Sesak nafas
1
2
3
4
5
6
7
8
Wanti
35 Th
P. Mulia
Sesak nafas
1
2
3
4
5
6
Adi
20 Th
P. Mulia
Batuk pilek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Otong
70 Th
P. Karya
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
1
2
3
4
5
6
26
Sarida
21 Th
P. Cemara
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
27
Ayat
65 Th
P. Mulia
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
1
2
3
4
5
6
Desi
20 Th
P.Asam
Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar
1
2
3
4
5
6
7
8
Dusi
56 Th
Kp. Jawa
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Aja
12 Th
P. Utama
Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar
1
2
3
4
5
6
7
Eongkai
65 Th
P. Karya
mual,pusing
nyeri
1
2
3
4
5
6
7
8
Hamid
65 Th
P. Mulia
Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang
1
2
3
4
5
6
7
8
29
30
EPERAWATAN PASIEN HARIAN
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Memberikan suntikan intramusculer
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
3
2
3

Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Memberikan obat injeksi intramusculer
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/70 mmHg
= 64 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
3
2
3

Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
7
14
21
28

Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
= 64 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 38 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
= 80 kpm
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
= 78 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Memberikan obat melalui mulut = scopma plus
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
3
2
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
4
2
3

Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
= 84 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 37,8 c
Menimbang berat badan
= 15 kg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
1
2
3

Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,3 c
= 68 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 160/90 mmHg
= 68 kpm
Mengobservasi keluhan baal dan kesemutan
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Kompleks 2
Dasar 1

Dasar 2
Dasar 3

Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Memberikan obat melalui kulit = gentamycin salp
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
= 84 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3
Mengukur suhu tubuh

= 37,5 c
= 24 kpm
= 80 kpm
Memberikan obat melalui mulut = sinbio
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
2
1
2
2
3
Dasar 2
Mengukur suhu tubuh

= 36,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Memberikan obat melalui mulut = paracetamol
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/80 mmHg
Memberikan obat melalui mulut = Antasida
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
3
2
3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 140/90 mmHg
= 30 kpm
= 84 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
2
3
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
= 80 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
2
4
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 36,3 c
= 16 kpm
= 64 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
= 20 kpm
= 84 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,2 c
= 18 kpm
= 64 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
2
2
1
2
3
TGL
31
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
Sarmini
50 Th
P. Karya
Sakit telinga
1
2
3
4
5
6
7
Filma
57 Th
P. Asam
Pusing,mulas,
mual,nyeri lam
bung, mual
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Memberikan obat tetes telinga
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3
2
3

BULAN : Nopember 2014
TGL
1
NO
NAMA PASIEN
Cerima
JENIS
Th
P. Cemara
Demam menggigil
kepala pusing
badan terasa
pegal-pegal
1
2
3
4
5
6
7
Th
P. Cemara
Batuk, Pilek
1
2
3
4
5
Salim
70
Th
Kedaong
Perut kembung
sering terasa
pedih, makan
terasa perih di
lambung
1
2
3
4
5
6
Dalik
69
Th
P. Mulia
Sakit tulang
1
2
3
4
5
6
Acek
55
Th
P. Utama
Luka lecet
lutut nyeri saat
digerakkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ilyas
34
Th
P. Mulia
Batuk, pilek
1
2
3
4
5
6
Istikomah
Th
P. Mulia
Gusi bengkak
kepala pusing
1
2
3
4
5
Desi
26
Th
P. Cemara
Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang
1
2
3
4
5
Fitri
KELUHAN
18
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
6
4
Th
P. Karya
Batuk, pilek
badan panas
1
2
3
4
5
Nirwana
40
Th
P. Karya
Demam,pusing,
badan terasa
nyeri
1
2
3
4
5
6
Sinta
28
Th
P. Mulia
Badan panas
menggigil
kepala pusing
1
2
3
4
5
Saidatul
49
Th
P. Asam
Sesak nafas
1
2
3
4
5
6
7
10
Fardi
29
Th
P. Asam
Gusi bengkak
sering berdarah
1
2
3
4
5
6
Molyadi
23
Th
P. Asam
Asma
1
2
3
4
5
6
11
Riki
67
Th
P. Mulia
Tulang nyeri
bangun tidur
terasa kaku
1
2
3
4
5
6
12
Sakdiah
33
Th
P. Utama
mual,pusing
nyeri
1
2
3
4
5
6
7
13
Samsul
15
Th
P. Asam
Demam menggiil,
tulang terasa
nyeri
1
2
3
4
Vira
5
6
7
14
15
18
Sahpri
80
Th
P. Cemara
kedua kaki lemah,

pusing,nyeri per
sendian
1
2
3
4
5
6
Atong
65
Th
P. Utama
Perut kembung
cepat terasa
penuh
1
2
3
4
5
6
7
Karmila
49
Th
P. Utama
Badan terasa
gatal, biduran
1
2
3
4
5
6
7
Ari
Th
Pedalaman
Gatal-gatal
1
2
3
4
Itik
60
Th
P. Cempedak
Batuk, pilek
1
2
3
4
5
6
Susi
36
Th
P. Asam
Gastritis
1
2
3
4
5
6
Dare
21
Th
Pedalaman
Batuk pilek
badan meriang
1
2
3
4
5
6
Janah
55
Th
P. Asam
batuk,demam,
1
2
3
4
5
6
Noor
19
Th
P. Mulia
Sakit perut,
mules, mencret
1
2
3
4
5
6
19
20
21
22
Fatimah
26
Th
P. Asam
Batuk, pilek
Badan meriang
1
2
3
4
5
6
Arbi
25
Th
P. Mulia
Demam menggigil
kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Gucun
Th
P. Asam
Batuk, pilek
1
2
3
4
Anong
69
Th
P. Utama
Darah tinggi
1
2
3
4
5
6
7
Ayu Bulan
50
Th
P. Utama
Gatal-gatal
1
2
3
4
Mardian
Th
P. Mulia
Badan panas
1
2
3
4
5
Siva
24
Th
P. Asam
Badan lemas
1
2
3
4
5
6
Vandi
24
Th
P. Asam
Sakit dada
1
2
3
4
5
6
Albak
55
Th
P. Asam
Nyeri tulang
sendi terasa kaku
1
2
3
4
5
24
25
26
27
Mala
45
Th
P. Cemara
Buang air keluar

darah, perut
mules
1
2
3
4
5
6
Sur
45
Th
P. Asam
Tenggorokan
terasa perih,
sakit menelan
1
2
3
4
5
6
7
Karnain
25
Th
P. Utama
Demam,pusing,
badan terasa
nyeri
1
2
3
4
5
6
Karimun
45
Th
P. Utama
Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang
1
2
3
4
5
6
7
Aja
12
Th
P. Utama
Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar
1
2
3
4
5
6
7
Ayu
40
Th
P. Mulia
Nyeri lambung
1
2
3
4
5
6
Sahen
65
Th
P. Asam
Demam meng
gigil
1
2
3
4
5
6
7
Vivit
76
Th
P. Cemara
Sakit tulang
bangun tidur
terasa kaku
1
2
3
4
5
6
7
28
29
Sarida
21
Th
P. Cemara
Batuk pilek
1
2
3
4
5
6
Eni
Th
P. Mulia
Batuk, Pilek
1
2
3
4
5
6
Enong
25
P. Karya
Demam,pusing,
badan terasa
nyeri
1
2
3
4
5
6
Ribut
10
Th
P. Utama
Menggigil
1
2
3
4
5
Seidatul
13
Th
P. Asam
Sesak nafas
1
2
3
4
5
Sunaryah
40
Th
P. Asam
Nyeri lambung
1
2
3
4
5
6
PERAWATAN PASIEN HARIAN
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 38 c
Memberikan obat melalui mulut = Paracetamol
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Memberikan obat melalui mulut = Antasida
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 160/110 mmHg
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
Dasar 3

Mengukur suhu tubuh
= 38,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 38 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 38,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/80 mmHg
Menyiapkan alat untuk nebulezer
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk nebulezer
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 1400/100 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Memberikan obat oral = antasidoen
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
Memberikan obat oral =Paracetamol

Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 130/70 mmHg
Memberikan obat oral = Lambucid
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 100/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar 2
Dasar 1
Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 210/130 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 36,3 c
= 16 kpm
= 64 kpm
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
2
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 38 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
1
2
2
3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
3

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
4
2
3

Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3
Melakukan penyu
Dasar 3
TGL
NO
NAMA PASIEN
PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
KELUHAN
JENIS
Maryati
25 Th
P. Utama
Batuk, filek
Kepala pusing
1
2
3
4
5
6
24
Idah
40 Th
P. Asam
Mata berkunang
kunang
badan lemas
1
2
3
4
5
6
29
Maryanto
53 Th
P. Mulia
Kulit terasa gatal

koreng-koreng
1
2
3
4
5
6
7
8
30
31
Desiani
34 Th
P. Cemara
pusing berputar,
mual.
1
2
3
4
5
6
Bonsok
45 Th
Pedalaman
Batuk, pilek
1
2
3
4
5
6
Saidatul
45 Th
P. Asam
Batuk pilek
Badan meriang
kepala pusing
1
2
3
4
5
6
Heryanto
12 Th
P. Mulia
Demam mengigil
Badan panas
Kepala pusing
Muntah
1
2
3
4
5
6
TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
KATEGORI

Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 150/80 mmHg
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
1
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
2
2
1
2
2
3
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
16
10
2
3
1
6
7
3
4
4
2

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
13
14
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
18
19
10
12
11
16
14
2
4
2
2
6
2
6
2
2
4
5
2
2
4
1
1
4
7
3
2
3
4
2
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
20
21
22
18
5
5
3
1
2
2
1
3
3
2
1
2
2
1
6
7
3
1
1
2
1
2
1
27
28
29
30
31
JMLH
23
24
25
26
43
43
16
10
10
15
231
6
6
3
1
4
4
2
4
4
2
6
6
3
80
95
45
8
2
3
43
43
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
15
10
5
7
3
3
5
2
2
2
2
10
TANGGAL
15 16 17
11
12
13
14
11
17
16
23
4
5
2
6
7
3
2
3
1
6
7
3
3
3
2
7
12
4
:
:
:
18
19
20
21
22
14
15
13
14
12
15
11
4
7
3
2
3
1
6
6
3
5
5
2
5
6
3
4
6
2
5
7
3
4
5
2
23
24
31
JMLH
25
26
27
28
29
30
55
55
10
15
16
15
10
289
1
4
1
3
5
2
4
7
3
1
3
1
5
8
3
6
6
3
3
5
2
96
134
56
0
2
1
55
55
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
15
12
5
6
3
4
6
2
2
2
1

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
14
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
13
18
19
20
24
13
10
12
13
6
14
4
2
3
1
1
5
6
2
4
4
2
1
3
1
1
2
3
2
1
3
1
4
6
2
4
7
2
21
22
11
16
16
21
10
11
15
3
5
2
6
6
3
5
8
3
4
12
4
4
7
3
3
5
3
5
7
3
1
4
23
24
25
26
27
10
17
4
4
2
5
9
3
28
31
JMLH
29
30
56
56
10
17
13
308
4
4
2
2
2
1
5
8
4
2
9
2
1
5
1
93
154
59
2
1
2
56
56
308
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
15
10
6
6
3
3
4
2
3
5
2

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
10
11
14
12
3
4
2
4
7
3
2
3
1
12
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
13
14
12
12
10
11
4
6
2
4
6
2
4
6
2
4
4
2
2
2
1
4
5
2
18
19
20
21
22
15
11
3
4
2
2
3
2
1
1
1
2
2
1
6
6
3
4
5
2
1
2
1
23
24
25
26
JMLH
27
28
29
30
31
48
48
10
10
10
10
238
4
4
2
4
4
2
4
4
2
1
3
1
4
4
1
3
5
2
1
2
2
83
107
48
0
0
2
48
48
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
10
10
2
6
2
3
5
2

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
3
3
1
10
11
12
13
14
10
4
3
2
3
4
2
2
5
2
2
3
1
4
4
2
2
2
1
TANGGAL
15 16 17
:
:
:
18
19
20
21
22
11
15
20
10
15
2
3
1
4
5
2
5
7
3
8
8
4
4
4
2
3
3
2
3
4
2
3
4
2
6
6
3
23
30
31
JMLH
24
25
26
27
28
29
49
49
11
12
11
11
10
12
246
3
6
2
3
7
2
3
6
2
4
5
2
3
5
2
4
5
3
1
83
113
49
1
1
2
49
49
LAPORAN HARIAN KEG
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.
:
:
:
:

a. Individu
a. Individu
a. Individu
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
1. Kategori I
2. Kategori II
a. Kepada Individu
a. Individu
Swiping imunisasi
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
15
10
5
9
3
4
4
2
2
2
1

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI

TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I
14
:
:
:
TANGGAL
15 16 17
10
11
12
13
18
19
20
12
14
17
10
10
2
2
1
5
4
2
5
6
3
6
8
3
4
4
2
4
4
2
2
2
1
2
2
1
21
22
12
15
1
4
1
1
3
1
2
2
1
1
3
1
3
7
2
2
2
1
4
9
2
2
2
1
1
1
23
24
25
26
27
28
JMLH
29
30
31
39
39
11
10
10
209
4
5
2
2
2
1
3
2
1
4
4
2
3
5
2
73
97
39
0
39
39
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian Tanggal
Juli s/d Desember 2014
NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Yang Telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10
NO
1
I
I
II
KETERANGAN PERORANGAN
Unit Kerja
UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN
YANG DINILAI
2
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah
dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/ D III
2. Diploma II
3. SLTA/ Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelati
han fungsional bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
JUMLAH
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian kepera
watan dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk
Tiap ijazah
Tiap ijazah
Tiap ijazah
60
40
25
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
15
9
6
3
2
1
Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.
0.002
0.003
0.01
0.03
0.01
1832
merumuskan diagnosa keperawa

tan,analisa sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan kepera
watan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan kepera
watan
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kom
pleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
a. Kepada Individu
b. Kepada Keluarga
c. Kepada Kelompok
d. Kepada Masyarakat
e. Menyusun program penyulu
han dgn metode sederhana
7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelati
han untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusu
nan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Mebimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
Tiap rumusan
Tiap rumusan
Tiap rumusan
Tiap rumusan
Tiap rencana
Tiap rencana
Tiap rencana
Tiap rencana
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
0.001
0,005
0,015
0,02
2440
0.001
0,002
0,005
0,007
2686
0.001
0.001
0.002
1312
1198
176
0.001
0,003
0,01
0,04
0,01
1825
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap program
Tiap rancang
0,01
Tiap laporan
0;01
Tiap kali
Tiap kali
0,006
0,006
Tiap pers
Tiap pers
Tiap pers
0,003
0,008
0,03
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen
tator/asistern pada :
a. 0perasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi kepera
watan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan keperawatan
1. Pengelola Di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Pengelola Di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Perkesmas/KIA/
ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore
dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Di rumah sakit
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
2. Di Puskesmas Perawatan
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di Daerah terpencil
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
0,002
0,015
0,06
0,1
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
0,002
0,008
0,03
0,1
0,001
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
0.001
0,003
0,01
0,02
Tiap laporan
Tiap laporan
0,002
0,007
Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester
0,75
0,4
0,75
0,1
Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester
0,75
0,5
0,25
Tiap smester
0,1
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap tahun
1625
III
IV
2. Tugas di unit pelayanan keseha

tan yg mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan ke
luarga/kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggu
langan bencana alam/wabah
dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kese
hatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,
olahraga,dn lain - lain)
B. Melaksanakan tugas lapangan
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah
dilapangan
Swiping imunisasi
C. Melaksanakan penanggulangan pe
nyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggula
ngan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah
yang dipublikasikan :
nasional
akui oleh LIPI
Tiap tahun
Tiap kali
0,25
Tiap kali
0,1
Tiap kali
0,5
Tiap kali
0,25
Tiap kali
Tiap kali
0.025
0.025
Tiap kali
Tiap kali
0,5
0,25
Tiap buku
12,5
Tiap naskah
6
1
II

nasional
akui oleh LIPI
yang dipublikasikan
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di
akui oleh LIPI
a. Dalam bentuk buku
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B. Mengembangkan teknologi tepat
guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain bidang
keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang ke
perawatan /kesehatan yg dipubli
kasikan :
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jaba
tan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi
Tiap buku
Tiap naskah
Tiap buku
Tiap naskah
Tiap buku
Tiap naskah
7
3,5
Tiap kali
Tiap buku
Tiap tahun
0,5
perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/subkomite
keperawatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Sekretaris
D. Mengajar /melatih pada pendidi
kan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
Tingkat internasional/nasional tiap
kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembhs
3. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satya lencana
karya satya
1. Tiga puluh (30) tahun
2. Dua puluh (20) tahun
3. Sepuluh (10) tahun
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah
1. Ketua
2. Wakil ketua
H. Membimbing dibidang keperawa
tan dikelas/lahan praktek
a. Calon Perawat /bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/kebi
danan /kesehatan
I. Menilai/menguji bidang keperawa
tan/kesehatan
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada :
Tiap tahun
Tiap tahun
3
2
Tiap tahun
Tiap tahun
1
0,75
Tiap tahun
Tiap tahun
0,5
0.035
Tiap tahun
Tiap tahun
Tiap tahun
Tiap 2 jam
pelajaran
1
0,5
0,75
0,04
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
3
2
1
Tiap piagam
Tiap piagam
Tiap piagam
3
2
1
Tiap kali
Tiap kali
3
2
perorang/jam
perorang/jam
0,014
0,014
perorang/jam
perorang/jam
0,014
0,014
kebidanan/kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis
ilmiah/praktek kepada
kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH KESELURUHAN
perorang/jam
perorang/jam
J U M LA H

1
2
3
4
5
CATATAN TIM PENILAI
0,025
0,025
UL PENETAPAN ANGKA KREDIT

RAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TERANGAN PERORANGAN
:
: 19820217 200701 1 007
: 021665
: Majenang, 17 Pebruari 1982
: Laki - laki
: Sekolah Perawat Kesehatan
: Pengatur Muda Tingkat I/II b/1-10-2011
: Perawat Pelaksana Pemula
: 9 Tahun 9 bulan
:
: PUSKESMAS KENDAWANGAN
Lama
Baru
LAMA
3
ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL
BARU
JUMLAH
LAMA
5
6
25
25
25
25
TIM PENILAI
BARU
7
JUMLAH
8
276
45
6.860
290
0.58
7.440
4.981
4.176
290
0.29
4.466
4.981
4.209
1521
1.521
5.730
4.981
2.102
1.761
1.098
508
700
296
11
0.508
0.7
0.592
2.610
2.461
1.690
2.5
4.981
1504
17
3.464
290
0.29
3.754
290
4.981
3.053
290
0.29
3.343
290
4.981
0.900
0.125
6
1
0.15
0.025
1.050
0.150
27.748
4.946
32.694
4.946
0.14
0.035
0.175
4.981
0.14
52.888
0.035
4.981
50
12
4.17
0.175
57.869
60
2.131
1.066
Ketua Tim Penilai
..
Pejabat Penilai
258
2490.5
59
60.16666667
360
54.66666667
-17
1521
#REF!
32.694
#REF!

Harian 2009

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Harian 2009

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN

BULAN : Januari 2014

AN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

UNSUR ,SUB UNSUR DAN

a. Tugas jaga sore

2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian

H. Membimbing dibidang keperawa

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Memberikan obat per oral

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

UNSUR ,SUB UNSUR DAN

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

UNSUR ,SUB UNSUR DAN

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Buang air keluar

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER

UNSUR ,SUB UNSUR DAN

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

luka robek pada

Menerima pasien baru

Mengukur suhu tubuh

Menerima pasien baru

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

Menerima pasien baru

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER