Anda di halaman 1dari 218

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN

BULAN : Januari 2014


TGL
2

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Halimah

50 Th

P. Mulia

Batuk, pilek,
Kepala pusing,
nyeri lambung

1
2
3
4
5
6

Sari

50 Th

P. Mulia

Kepala terasa
pusing, badan
meriang,
Batuk, pilek

1
2
3
4
5
6
7

Ayu

30 Th

P. Karya

Kepala terasa
pusing, mata
sering mesara ber
kunang-kunang,

1
2
3
4
5
6
7

Saidatul

49 Th

P. Asam

mual,muntah,
pusing,nyeri perut
kanan,pusing

1
2
3
4
5

Ohim

25 Th

P. Karya

Demam,pusing,
badan terasa
nyeri

1
2
3
4
5
6

Hamid

65 Th

P. Mulia

Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang

1
2
3
4
5

Subando

47 Th

Kend.Kiri

Badan lemah,
nyeri lambung,
muntah, mual

1
2
3
4
5
6
7

Dariah

50 Th

P. Utama

Batuk, pilek
badan meriang
Kepala Pusing

1
2
3
4
5
6

7
8
7

Rita

30 Th

P. Asam

Pusing,mulas,
mual,nyeri lam
bung, mual

1
2
3
4
5
6

Ohim

28 Th

P. Asam

Badan terasa
lemah
kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Muliah

27 Th

P. Karya

Nyeri perut
bagian ba
wah kanan

1
2
3
4
5
6
7
8

Munawan

17 Th

P.Asam

mual,pusing,

1
2
3
4
5
6
7

Isma

25 Th

P. Karya

pusing berputar,
sesak napas

1
2
3
4
5
6

Unyut

41 Th

P. Asam

Badan lemah,
pusing,mual,
nyeri lambung

1
2
3
4
5

Lupiana

40 Th

Kedondong

pusing,mual,
muntah bercam
pur darah,badan
agak lemah

1
2
3
4
5
6

Jamri

56 Th

P. Utama

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6

Eongkai

65 Th

P. Karya

mual,pusing
nyeri

1
2
3
4
5

Firsa

3 Th

P. Utama

demam,gatal
infeksi kulit

1
2
3
4
5
6

Aja

12 Th

P. Utama

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4

10

11

15

Merasih

35 Th

Seriam

kedua kaki lemah,


pusing,nyeri per
sendian

1
2
3
4
5
6

16

Atun

50 Th

P. Karya

Badan lemah,
pusing,berdebar

1
2
3
4
5
6
7

17

Supianto

57 Th

P. Karya

pusing,nyeri bahu
kanan,tangan ka
nan lemah,kaki
terasa kram

1
2
3
4
5

Merasih

45 Th

Pkl. Batu

kedua kaki lemah,


pusing,nyeri per
sendian

1
2
3
4
5
6

18

Irfan

9 Th

P. Utama

Batuk, pilek

1
2
3
4
5

20

Norlian

50 Th

P. Karya

pusing,mual,
nyeri lambung,
nyeri betis kiri

1
2
3
4
5
6

Ahuang

5 Th

P. Utama

Demam,muntah

1
2
3
4
5

21

Pat

50 Th

P. Karya

Badan lemah,
pusing,nyeri perut
anorexia

1
2
3
4
5
6

22

Aja

10 Bln

P. Utama

Demam,muntah

1
2
3
4
5

23

Cai

52 Th

P. Karya

batuk,demam,
disfagia,badan

1
2

24

27

terasa nyeri
pusing

3
4
5
6

Fiji

30 Th

Seriam

batuk,demam,
badan
terasa nyeri
pusing

1
2
3
4
5
6
7

Isma

35 Th

P. Karya

Gatal gatal
alergi
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Deni

11 Th

P. Mulia

demam,batuk,
pilek

1
2
3
4
5
6

Cebing

56 Th

Kp. Jawa

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4

28

Mardia

30

Sinta

12 Th

P. Mulia

luka robek pada


jempol tangan
kanan

9 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
2
3
4
5

AN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN


TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu
Memberikan suntikan intramusculer

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 74 kpm
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
3
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
3

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu


Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Memberikan obat melalui mulut = scopma plus
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
3
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
4
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui kulit = gentamycin salp
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 160/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,8 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh


= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = sinbio
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg

Dasar 1
Dasar 2

Mengukur suhu tubuh


= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = paracetamol
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengobservasi kondisi luka
Desinfeksi daerah luka
Menyiapkan alat untuk memasang balutan
Memberikan suntikan subcutan ( lidocain )
Menjahit luka
Memberikan obat melalui kulit
Memasang pembalut pada luka
Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
Memelihara peralatan dari logam
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 1
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 3
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa
pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
b. Kepada Keluarga
c. Kepada Kelompok
d. Kepada Masyarakat
e. Menyusun program penyulu
han dgn metode sederhana

2
4
3

0
3
2

7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelati
han untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusu
nan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Mebimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi
a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen
tator/asistern pada :
a. 0perasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan keperawatan
1. Pengelola Di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Pengelola Di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Perkesmas/KIA/
ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore
dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Di rumah sakit

III

IV

a. Tugas jaga sore


b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Di Puskesmas Perawatan
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di Daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan keseha
tan yg mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan ke
luarga/kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggu
langan bencana alam/wabah
dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kese
hatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,
olahraga,dn lain - lain)
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
C. Melaksanakan penanggulangan pe
nyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggula
ngan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian
pengkajian,survei dan evaluasi di
bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI

2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian


pengkajian,survei dan evaluasi di
bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpusta
kaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan/ula
san ilmiah hasilgagasan sendiri di
bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di
akui oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan/ula
san ilmiah hasilgagasan sendiri di
bidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpusta
kaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
bidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat
guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain bidang
keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang ke
perawatan /kesehatan yg dipubli
kasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI
2. Terjemahan/saduran di bidang
keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diter

II

bitkan
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman pelaksanaan
pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelaya
nan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jaba
tan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/subkomite
keperawatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Sekretaris
D. Mengajar /melatih pada pendidi
kan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat internasional/nasional tiap
kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembhs
3. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satya lencana
karya satya
1. Tiga puluh (30) tahun
2. Dua puluh (20) tahun
3. Sepuluh (10) tahun
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
1. Ketua
2. Wakil ketua

H. Membimbing dibidang keperawa


tan dikelas/lahan praktek
a. Calon Perawat /bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/kebi
danan /kesehatan
I. Menilai/menguji bidang keperawa
tan/kesehatan
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada :
a. Calon perawat/bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/
kebidanan/kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis
ilmiah/praktek kepada
a. Calon perawat/bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/
kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH KESELURUHAN

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

12

13

14

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

15

13

2
4
2

3
7
5

1
7
0

1
3
2

2
3
2
1

4
1
4
0

3
6
3
1

18

19

20

21

22

3
3
2

2
3
1

3
4
2

1
2
3

3
4
2

2
2
1

1
3
1

23

24

25

26

29

30

28

35

35

11

10

12

166

3
5
3

3
5
2

1
1
1

6
2
2

1
2
1

47
74
44
2

31

JMLH

27

35

35

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN


BULAN : Pebruari 2014
TGL
1

Mamad

45

Th

P. Utama

Tenggorokan
terasa perih,
sakit menelan

1
2
3
4
5
6
7

Jaka

40

Th

P. Mulia

Sakit saat buang


air kecil

1
2
3
4
5
6

Otik

60

Th

P. Utama

Kulit terasa
gatal, korengkoreng susah
sembuh

1
2
3
4
5
6
7

Korti

45

Th

P. Utama

Demam,pusing,
badan terasa
nyeri, pilek
Batuk

1
2
3
4
5
6
7

Yuna

Th

P. Mulia

Batuk, Pilek
Badan panas

1
2
3
4
5
6

H. Atik

40

Th

P. Karya

Luka lecet

NAMA PASIEN
Bai

UMUR
65 Th

PENGKAJIAN
L/P
ALAMAT
P P. Mulia

NO
1

KELUHAN
Nyeri tulang
badan terasa
pegal
kepala pusing

JENIS
1
2
3
4
5
6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
3

Yano

20

Th

P. Mulia

Kepala Pusing
Leher terasa
tegang

1
2
3
4
5
6

Hasyar

65

Th

P. Asam

Sesak nafas

1
2
3
4
5
6

Dalik

27

Th

P. Mulia

kepala pusing

1
2
3
4
5
6
7

Kolios

40

Th

P. Karya

Nyeri perut
bagian ba
wah kanan

1
2
3
4
5
6
7

10

Desi

20

Th

P.Asam

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6

11

Arbak Ina

32

Th

P. Asam

mual,pusing,

1
2
3
4
5
6
7

12

Sunaryah

35

Th

P. Asam

Badan lemah,
pusing,mual,
nyeri lambung

1
2
3
4
5
6

Yuniarti

21

Th

P. Karya

pusing berputar,
sesak
kaki udem

1
2
3
4
5
6

13

Seidatul

13

Th

P. Asam

Sesak nafas

1
2
3
4
5

14

Duntat

65

Th

P. Karya

mual,pusing
nyeri

1
2
3
4
5

15

Farida

27

Th

P. Asam

Nyeri tulang
Badan Pegal
pegal

1
2
3
4

17

Sur

53

Th

P. Utama

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6

Mariana

28

Th

P. Mulia

Kepala sering
pusing
perut terasa
penuh

1
2
3
4
5
6

18

Dare cempane

60

Th

P. Asam

Nyeri tulang
badan pegal
pegal

1
2
3
4
5
6
7

19

Kersa

50

Th

P. Karya

Kepala pusing
nyeri tulang

1
2
3
4
5
6

20

Mul

39

Th

P. Asam

Nyeri perut
pusing,nyeri per
sendian

1
2
3
4
5
6

Juriah

40

Th

P. Mulia

Sesak nafas

1
2
3
4
5

Jumran

40

Th

Kedaung

nyeri lambung,

21

2
3
4
5
6
22

Kusal

50

Th

P. Mulia

Batuk, pilek
tulang terasa
linu-linu

1
2
3
4
5
6

24

Dalik

57

Th

P. Mulia

Sesak napas

1
2
3
4
5

Noi

65

Th

Kedaong

Batuk, badan
meriang

1
2
3
4
5
6

Yuniati

30

Th

P. Asam

Kepala pusing,
mata sering
berkunangkunang

1
2
3
4
5
6
7

Oyat

30

Th

P. Asam

Batuk,
Badan meriang

1
2
3
4
5
6
7

26

Sunaryah

56

Th

P. Asam

Kepala pusing
Leher terasa
tegang

1
2
3
4
5
6
7

27

Cici

Th

P. Mulia

demam,batuk,
pilek

1
2
3
4
5

28

Ida

45

Th

P. Utama

Perut terasa
kembung
sering merasa
mual

1
2
3
4
5
6

25

7
2

Kitakul

70

Th

P. Asam

Nyeri sendi
Kepala pusing
leher terasa
tegang

1
2
3
4
5
6

EPERAWATAN PASIEN HARIAN

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
Menerima pasien baru
Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

KATEGORI
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan salef oles kulit
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
1
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 38c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengobservasi kondisi luka
Desinfeksi daerah luka
Menyiapkan alat untuk memasang balutan
Memberikan suntikan subcutan ( lidocain )
Menjahit luka
Memberikan obat melalui kulit
Memasang pembalut pada luka
Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
Memelihara peralatan dari logam

Dasar 2
Dasar 1
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 3
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu


Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/90 mmHg
Memberikan suntikan intravena
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = Paracetamol
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Memberikan suntikan intramusculer
Memberikan obat melalui mulut = scopma plus
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk nebulezer = pentolin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
4
2
3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 120/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat per oral
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat per oral = antasida
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

10

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

2
2
1

2
3
1

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

17

22

6
8
3

9
7
4

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

13

14

18

19

20

21

22

10

10

1
2
2

2
3
1

1
3
2

1
2
1
1

2
2
1
1

3
4
2
1

1
2
1

1
1
1

1
1
1

4
4
2

2
2
1
1

2
2
1

3
3
2
1

2
2
1

2
2
1

2
3

23

29

30

31

JMLH

24

25

26

27

28

34

34

12

11

180

3
3
2
1

4
6
2

2
2
1
1

1
2
1

4
4
2
1

61
72
37
8

2
2

34

34

TGL
28

29

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JEN

Ayu kikutul

69 Th

P. Utama

Darah tinggi

1
2
3
4
5
6
7

Dare

50 Th

P. Asam

Gatal-gatal

1
2
3
4

Mardian

8 Th

P. Mulia

Badan panas

1
2
3
4
5

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 210/130 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui oral = paracetamol

Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu


Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

1
4
1

2
2
1

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

4
3
2

1
3
1

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

13

14

11

11

10

11

13

2
3
1

2
5
2

4
5
2

2
2
1

2
2
1

6
3
1

3
5
2

4
5
2

4
7
2

18

19

20

21

22

12

10

11

2
2
1

4
6
2

1
1
1

4
4
2

6
3
1

2
2
1

23

30

31

JMLH

24

25

26

27

28

29

35

35

10

188

2
2
1

4
4
2

2
2
1

1
1
1

3
4
2

1
2
1

69
82
35
0

2
1

33

33

TGL

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

24

Parida

26 Th

P. Asam

Badan lemas

1
2
3
4
5
6

25

Wanti

35 Th

P. Mulia

Sakit dada

1
2
3
4
5
6

26

Otong

70 Th

P. Karya

Nyeri tulang
sendi terasa kaku

1
2
3
4
5
6

27

Sahriah

21 Th

P. Asam

Buang air keluar


darah, perut
mules

1
2
3
4
5
6

28

Sur

35 Th

P. Asam

Batuk-batuk
bersin

1
2
3
4
5
6

29

Amid

70 Th

P. Mulia

Luka lecet

1
2
3
4
5
6
7
8
9

30

Idah

40 Th

P. Asam

Mata berkunang
kunang
badan lemas

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 2
Dasar 1

Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 160/110 mmHg
Mengobservasi kondisi luka
Desinfeksi daerah luka
Memberikan obat melalui kulit
Memasang pembalut pada luka
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

3
3
2

5
2
1

4
4
1

1
2

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

14

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

17

10

11

12

10

2
2
1

8
6
2

4
4
2

4
5
2

2
2
1

2
2
1

3
2
1

4
6
2

13

:
:
:

18

19

20

21

22

10

15

10

10

4
4
2

4
4
2

1
4
1

4
8
3

3
5
2

1
3
1

1
2
1

4
4
2

24

25

26

27

28

29

30

39

39

212

2
3
1

2
2
1

2
2
1

2
2
1

2
2
1

2
2
1

3
3
1

2
2
1

80
90
38
0

31

JMLH

23

39

39

TGL

24

28

30

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Dalek

50

P. Karya

Badan lemah,
pusing,nyeri perut

1
2
3
4
5
6
7

Aja

10 Bln

P. Utama

Demam,muntah

1
2
3
4
5
6
7

Fiji

30

Seriam

batuk,demam,

badan
terasa nyeri
pusing

2
3
4
5
6
7

Dewi

3 Th

P. Mulia

demam,batuk,
pilek

1
2
3
4
5
6

Dusi

56 Th

Kp. Jawa

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Sunita

12 Th

P. Mulia

luka robek pada


jempol tangan
kanan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mariana

40 Th

P. Asam

Batuk pilek

1
2
3
4
5
6

31

Eliana

23 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh


= 37,5 c
Menghitung pernafasan
= 24 kpm
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = sinbio
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = paracetamol
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengobservasi kondisi luka
Desinfeksi daerah luka
Menyiapkan alat untuk memasang balutan
Memberikan suntikan subcutan ( lidocain )
Menjahit luka
Memberikan obat melalui kulit
Memasang pembalut pada luka
Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
Memelihara peralatan dari logam
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 1
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 3
Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

10

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

11

16

4
4
3

4
8
4

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

:
:
:

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

14

10

2
2
1

4
6
3
1

4
4
2

2
3
1

2
3
2

10

12

18

4
6
2

2
2
1

5
9
4

11

18

19

20

21

22

17

10

10

1
3
1
1

5
9
3

2
5
1

2
5
2

2
2
1

4
4
2

2
2
1

1
2

23

24

25

26

27

28

29

JMLH

30

31

40

40

15

17

17

224

5
8
2

4
10
3

8
4
3

2
2
1

2
2
1

72
103
44
2

38

38

TGL
24

NO
1

NAMA PASIEN
Mardian

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT
8 Th

P. Mulia

KELUHAN
Badan panas

JENIS
1
2
3
4
5

Parida

26 Th

P. Asam

Badan lemas

1
2
3
4
5
6

25

Cemik

40 Th

P. Asam

Sakit dada

1
2
3
4
5
6

26

Ayat

65 Th

P. Mulia

Nyeri tulang

sendi terasa kaku

2
3
4
5
6

27

Mala

45 Th

P. Cemara

Buang air keluar

darah, perut

mules

3
4
5
6

28

Sur

45 Th

P. Asam

Tenggorokan

terasa perih,

sakit menelan

3
4
5
6
7

Karnain

25 Th

P. Utama

Demam,pusing,
badan terasa
nyeri

1
2
3
4
5
6

30

Karimun

45 Th

P. Utama

Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang

1
2
3
4
5
6
7

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Memberikan obat melalui oral = paracetamol

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 1

Mengukur T.D.

Dasar 2

= 90/60 mmHg

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 1

Mengukur T.D.

Dasar 2

= 120/70 mmHg

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 1

Mengukur T.D.

Dasar 2

= 150/70 mmHg

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 1

Mengukur T.D.

Dasar 2

= 120/70 mmHg

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 1

Mengukur T.D.

Dasar 2

Mengukur suhu tubuh

= 120/70 mmHg
= 36,5 c

Dasar 2

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg

Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Mengukur suhu tubuh

Dasar 2

= 36,5 c

Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar 2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER


TAHUN :
NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

10

10

2
6
2

3
5
2

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

:
:
:

10

11

12

13

14

TANGGAL
15 16 17

18

19

20

21

13

10

10

11

12

11

10

16

15

6
5
3

3
5
2

1
3
1

3
5
2

4
5
2

2
2
1

4
6
2

4
5
2

2
3
1

3
4
2

4
4
2

7
5
3

6
6
3

2
2
1

1
1
1

3
3
1

22

29

30

31

JMLH

23

24

25

26

27

28

42

42

11

219

3
4
2

3
4
2

2
2
1

2
2
1

2
2
1

3
6
2

2
3
1

77
98
43
0

2
2

43

43

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian Tanggal
Januari s/d Juni 2014
NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Yang Telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10
NO
1

KETERANGAN PERORANGAN

Unit Kerja
UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN
YANG DINILAI
2
1. Melaksanakan pengkajian kepera
watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk
merumuskan diagnosa keperawa
tan,analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan kepera
watan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan kepera
watan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera
watan sederhana pada :
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah
dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
JUMLAH UNSUR UTAMA

Tiap Lap.

0.002

1832

Tiap rumusan

0.001

2440

0.001

2686

0.001
0.001
0.002

1312
1198
176

0.001

1825

Tiap kali

0.001

1625

Tiap kali
Tiap kali

0.025
0.025

6
1

Tiap rencana

Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap kegiatan

II

UNSUR PENUNJANG
B. Menjadi anggota organisasi profesi
perawat
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
b. Anggota aktif
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH KESELURUHAN

Tiap tahun

J U M LA H

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

0.035

CATATAN PEJABAT PENILAI

UL PENETAPAN ANGKA KREDIT


RAWAT BIDANG KETERAMPILAN

TERANGAN PERORANGAN
: SUTONO
: 19820217 200701 1 007
: 021665
: Majenang, 17 Pebruari 1982
: Laki - laki
: Sekolah Perawat Kesehatan
: Pengatur Muda Tingkat I/II b/1-10-2011
: Perawat Pelaksana Pemula
: 9 Tahun 9 bulan
:
: PUSKESMAS KENDAWANGAN

Lama
Baru

LAMA
3

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
BARU
JUMLAH
LAMA
5
6

TIM PENILAI
BARU
7

JUMLAH
8

45
6.860

225

0.45

7.310

3.890
0

4.176

225

0.225

4.401

3.890

4.209

1189

1.189

5.398

3.890

2.5
3.890

2.102
1.761
1.098

406
519
241
12

0.406
0.519
0.482

2.508
2.280
1.580

3.464

222

0.222

3.686

225

1166

3.053

222

0.222

3.275

225
3.890

0.900
0.125
27.748

6
1

0.15
0.025
3.890

1.050
0.150
31.638

3.890

0.14
0.14
52.888

4.2
8.4

0
0
3.890

8.871

0.14
0.14
56.778

3.890

Ketua Tim Penilai

..

Pejabat Penilai

258
1945

59
60.16666667
360
54.66666667

-23
1189

#REF!

31.638

#REF!

TGL

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

22

Cici

9 Th

P. Mulia

demam,batuk,
pilek

1
2
3
4
5

23

Ida

45 Th

P. Utama

Perut terasa
kembung
sering merasa
mual

1
2
3
4
5
6
7

Kitakul

70 Th

P. Asam

Nyeri sendi

1
2
3
4
5
6

24

25

26

Dusi

56 Th

Kp. Jawa

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Wanti

35 Th

P. Mulia

Sakit dada

1
2
3
4
5
6

Otong

70 Th

P. Karya

Nyeri tulang
sendi terasa kaku

1
2
3
4
5
6

Sur

35 Th

P. Asam

Batuk-batuk
bersin

1
2
3
4
5
6

Eliana

23 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Idah

40 Th

P. Asam

Mata berkunang
kunang

1
2

badan lemas

3
4
5
6

elok

70 Th

P. Cemara

Sakit tulang

1
2
3
4
5
6

Mariana

40 Th

P. Asam

Batuk pilek

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat per oral = antasida
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg

Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Menyiapkan obat- obatan


Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 2
Dasar 1

Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

TGL
28

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Wiwin

35 Th

P. Asam

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Sumiati

36 Th

P. Asam

Nyeri punggung

1
2
3
4
5
6

Engkoi

70 Th

P. Mulia

Demam,pusing,
badan terasa
nyeri, pilek
Batuk

1
2
3
4
5
6
7

29

30

Isam

70 Th

P. Karya

Batuk pilek

1
2
3
4
5
6

Kasim

45 Th

P. Utama

Badan meriang
batuk pilek

1
2
3
4
5
6

H. Rasid

50 Th

P. Mulia

Batuk, Pilek

1
2
3
4
5
6

Lis

70 Th

P. Karya

Sakit mata

1
2
3
4
5
6

Haliman

13 Th

P. Asam

Menggigil

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 140/90 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1

Memberikan obat melalui mulut


Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 160/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 39 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

DATA PELAYANAN KEPERAWATAN PASIEN HARIAN


BULAN : September 2014
TGL
1

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Mariana

40 Th

P. Asam

Batuk pilek

1
2
3
4
5
6

Kuak

50 Th

P. Mulia

Batuk, pilek
pusing,

1
2
3
4
5
6
7

Ami

56 Th

P. Mulia

Kepala pusing
leher terasa
tegang

1
2
3
4
5

Otong

65 Th

P. Utama

Sakit tulang
bangun tidur
terasa kaku

1
2
3
4
5
6
7

Lebing

65 Th

P. Utama

Sakit tulang

1
2
3
4
5
6
7

Sigon

65 Th

P. Utama

Sakit gigi

1
2
3
4
5
6

Ujang

60 Th

P. Asam

Mulas, mual
Nyeri lam
bung

1
2
3
4
5
6
7

Taslina

55 Th

P. Asam

Badan terasa
lemah
kepala pusing

1
2
3
4

5
6
7
3

Sahun

65 Th

P. Utama

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6
7

Sahen

65 Th

P. Asam

Demam meng
gigil

1
2
3
4
5
6
7

Karsiah

17 Th

P.Asam

mual,pusing,

1
2
3
4
5
6
7
8

Farmi

32 Th

P. Karya

pusing berputar,

1
2
3
4
5
6
7

Isam

27 Th

P. Karya

Nyeri perut
bagian ba
wah kanan

1
2
3
4
5
6
7
8

Sahriah

21 Th

P. Asam

Buang air keluar


darah, perut
mules

1
2
3
4
5
6

Murni

36 Th

P. Utama

Gastritis

1
2
3
4
5
6

Ayu

25 Th

P. Mulia

Kembung,nyeri
lambung,pusing,

1
2

10

BAK tidak lancar

3
4
5
6
7

Jaidah

69 Th

P. Mulia

Badan lemah,
pusing,mual,
nyeri lambung

1
2
3
4
5

Ujang

11 Th

Kedondong

Batuk, pilek

1
2
3
4

11

Aboi

65 Th

P. Karya

mual,pusing
nyeri sendi

1
2
3
4
5
6

12

Saidatul

54 Th

P. Asam

Batuk, pilek
pusing,nyeri per
sendian

1
2
3
4
5
6

Atik

60 Th

Kedondong

kedua kaki lemah,


pusing,nyeri per
sendian

1
2
3
4
5
6
7
8

Rovi

11 Th

P. Asam

Demam,muntah

1
2
3
4
5
6

Buntat

40 Th

Kedondong

Badan lemah,
pusing,berdebar

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Segon

70 Th

P. Karya

pusing,nyeri bahu
kanan,tangan ka
nan lemah,kaki
terasa kram

1
2
3
4
5

13

15

6
7

16

17

18

Aliam

20 Th

P. Asam

demam,gatal
infeksi kulit

1
2
3
4
5
6

Anong

40 Th

P. Mulia

pusing,mual,
nyeri lambung,

1
2
3
4
5
6

Yusma

45 Th

P. Utama

Tenggorokan
terasa perih,
sakit menelan

1
2
3
5
6
7

Susan

40 Th

P. Mulia

Batuk, Pilek
Badan panas

1
2
3
4
5
6

Bunsok

46 Th

P. Karya

batuk,demam,
disfagia,badan
terasa nyeri
pusing

1
2
3
4
5
6

Isma

35 Th

P. Karya

Gatal gatal
alergi
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Dalek

50 Th

P. Karya

Badan lemah,
pusing,nyeri perut

1
2
3
4
5
6
7

Aja

10 Bln

P. Utama

Demam,muntah

1
2
3
4
5
6
7

Akin

13 Th

P. Utama

Batuk, pilek

19

20

22

Fiji

Badan mediang

2
3
4
5

30 Th

Seriam

batuk,demam,
badan
terasa nyeri
pusing

1
2
3
4
5
6
7

Dewi

3 Th

P. Mulia

demam,batuk,
pilek

1
2
3
4
5
6

Dusi

56 Th

Kp. Jawa

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Kitakul

70 Th

P. Asam

Nyeri sendi

1
2
3
4
5
6

Dariah

45 Th

P. Utama

Perut kembung
sering terasa
pedih

1
2
3
4
5
6

Eongkai

65 Th

P. Karya

mual,pusing
nyeri

1
2
3
4
5

Ayu

30 Th

P. Karya

Gatal-gatal

1
2
3
4
5
6
7

Eliana

23 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

23

24

25

Saidah

50 Th

P. Mulia

Batuk, pilek,
Kepala pusing,
nyeri lambung

1
2
3
4
5
6

Eliana

23 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Idah

40 Th

P. Asam

Mata berkunang
kunang
badan lemas

1
2
3
4
5
6

Ketakoh

70 Th

P. Mulia

Sakit gigi

1
2
3
4
5
6

Mardian

8 Th

P. Mulia

Badan panas

1
2
3
4
5

Hasyar

65 Th

P. Asam

Sesak nafas

1
2
3
4
5
6
7
8

Wanti

35 Th

P. Mulia

Sesak nafas

1
2
3
4
5
6

Adi

20 Th

P. Mulia

Batuk pilek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Otong

70 Th

P. Karya

Nyeri tulang
sendi terasa kaku

1
2
3
4
5

6
26

Sarida

21 Th

P. Cemara

Batuk pilek

1
2
3
4
5
6

27

Ayat

65 Th

P. Mulia

Nyeri tulang
sendi terasa kaku

1
2
3
4
5
6

Desi

20 Th

P.Asam

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6
7
8

Dusi

56 Th

Kp. Jawa

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Aja

12 Th

P. Utama

Kembung,nyeri
lambung,pusing,
BAK tidak lancar

1
2
3
4
5
6
7

Eongkai

65 Th

P. Karya

mual,pusing
nyeri

1
2
3
4
5
6
7
8

Hamid

65 Th

P. Mulia

Pusing,mual,naf
su makan ber
kurang

1
2
3
4
5
6
7
8

29

30

EPERAWATAN PASIEN HARIAN

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
3
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat injeksi intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat injeksi intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 64 kpm
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2

7
14
21
28

Menyiapkan obat- obatan


Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 64 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 110/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 38 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 78 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Memberikan obat melalui mulut = scopma plus
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
3
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah

Dasar 2
Dasar 1

Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
4
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 110/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,8 c
Menimbang berat badan
= 15 kg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,3 c
Menghitung denyut nadi
= 68 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 160/90 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 68 kpm
Mengobservasi keluhan baal dan kesemutan
Menyiapkan obat- obatan

Dasar 1
Dasar 2
Dasar 2
Kompleks 2
Dasar 1

Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu


Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui kulit = gentamycin salp
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Mengukur suhu tubuh


= 37,5 c
Menghitung pernafasan
= 24 kpm
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = sinbio
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru

Dasar 2

Mengukur suhu tubuh


= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = paracetamol
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 200/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 130/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut = Antasida
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 130/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/90 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui oral = paracetamol
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/90 mmHg
Menghitung pernafasan
= 30 kpm
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Memberikan suntikan intravena
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
2
3
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/70 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menghitung denyut nadi
= 80 kpm
Memberikan suntikan intravena = Ranitidin
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
2
2
4
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,3 c
Menghitung pernafasan
= 16 kpm
Menghitung denyut nadi
= 64 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
2
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 170/100 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menghitung pernafasan
= 20 kpm
Menghitung denyut nadi
= 84 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
2
2
1
2
3

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 36,2 c
Menghitung pernafasan
= 18 kpm
Menghitung denyut nadi
= 64 kpm
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
2
2
1
2
3

TGL

31

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Sarmini

50 Th

P. Karya

Sakit telinga

1
2
3
4
5
6
7

Filma

57 Th

P. Asam

Pusing,mulas,
mual,nyeri lam
bung, mual

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat tetes telinga
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/70 mmHg
Memberikan suntikan intramusculer
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
3
2
3

TGL

29

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

Enong

25

Ribut

10

Seidatul

13

KELUHAN

JENIS

P. Karya

Demam,pusing,
badan terasa
nyeri

1
2
3
4
5
6

Th

P. Utama

Menggigil

1
2
3
4
5

Th

P. Asam

Sesak nafas

1
2
3
4
5

Sunaryah

40

Th

P. Asam

Nyeri lambung

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah


Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Mengukur suhu tubuh
= 37 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

1
2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 36,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan obat- obatan
Memberikan suntikan intravena
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
4
2

Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 110/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Melakukan penyu
Dasar 3

TGL

NO

NAMA PASIEN

PENGKAJIAN
UMUR L/P
ALAMAT

KELUHAN

JENIS

Maryati

25 Th

P. Utama

Batuk, filek
Kepala pusing

1
2
3
4
5
6

24

Idah

40 Th

P. Asam

Mata berkunang
kunang
badan lemas

1
2
3
4
5
6

29

Maryanto

53 Th

P. Mulia

Kulit terasa gatal


koreng-koreng

1
2
3
4
5
6
7
8

30

31

Desiani

34 Th

P. Cemara

pusing berputar,
mual.

1
2
3
4
5
6

Bonsok

45 Th

Pedalaman

Batuk, pilek

1
2
3
4
5
6

Saidatul

45 Th

P. Asam

Batuk pilek
Badan meriang
kepala pusing

1
2
3
4
5
6

Heryanto

12 Th

P. Mulia

Demam mengigil
Badan panas
Kepala pusing
Muntah

1
2
3
4
5
6

TINDAKAN
JENIS TINDAKAN

KATEGORI

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 180/110 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 90/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 150/80 mmHg

Dasar 2
Dasar 1
Dasar 2

Mengobservasi kondisi luka


Desinfeksi daerah luka
Memberikan obat melalui kulit
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Memberikan penyuluhan pada individu

Kompleks 2
Dasar 1
Dasar 1
Dasar 2
Dasar 3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 100/60 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 120/80 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Menyiapkan alat untuk ukur tekanan darah
Mengukur T.D.
= 140/70 mmHg
Menyiapkan obat- obatan
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
1
2
1
2
3

Menerima pasien baru


Mengukur suhu tubuh
= 37,5 c
Menyiapkan obat- obatan
Memberikan obat melalui mulut
Menyiapkan alat untuk penyuluhan individu
Melakukan penyuluhan pada individu

Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar
Dasar

2
2
1
2
2
3

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

16

10

2
3
1

6
7
3

4
4
2

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

13

14

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

18

19

10

12

11

16

14

2
4
2

2
6
2

6
2
2

4
5
2

2
4
1
1

4
7
3
2

3
4
2

1
3
1

3
3
2

2
2
1
1

20

21

22

18

5
5
3
1

2
2
1

3
3
2
1

2
2
1

6
7
3
1

1
2
1

2
1

27

28

29

30

31

JMLH

23

24

25

26

43

43

16

10

10

15

231

6
6
3
1

4
4
2

4
4
2

6
6
3

80
95
45
8

2
3

43

43

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

15

10

5
7
3

3
5
2

2
2
2

10

TANGGAL
15 16 17

11

12

13

14

11

17

16

23

4
5
2

6
7
3

2
3
1

6
7
3

3
3
2

7
12
4

:
:
:

18

19

20

21

22

14

15

13

14

12

15

11

4
7
3

2
3
1

6
6
3

5
5
2

5
6
3

4
6
2

5
7
3

4
5
2

23

24

31

JMLH

25

26

27

28

29

30

55

55

10

15

16

15

10

289

1
4
1

3
5
2

4
7
3

1
3
1

5
8
3

6
6
3

3
5
2

96
134
56
0

2
1

55

55

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

15

12

5
6
3

4
6
2

2
2
1

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

14

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

13

18

19

20

24

13

10

12

13

6
14
4

2
3
1
1

5
6
2

4
4
2

1
3
1
1

2
3
2

1
3
1

4
6
2

4
7
2

21

22

11

16

16

21

10

11

15

3
5
2

6
6
3

5
8
3

4
12
4

4
7
3

3
5
3

5
7
3

1
4

23

24

25

26

27

10

17

4
4
2

5
9
3

28

31

JMLH

29

30

56

56

10

17

13

308

4
4
2

2
2
1

5
8
4

2
9
2

1
5
1

93
154
59
2

1
2

56

56

308

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

15

10

6
6
3

3
4
2

3
5
2

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

10

11

14

12

3
4
2

4
7
3

2
3
1

12

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

13

14

12

12

10

11

4
6
2

4
6
2

4
6
2

4
4
2

2
2
1

4
5
2

18

19

20

21

22

15

11

3
4
2

2
3
2

1
1
1

2
2
1

6
6
3

4
5
2

1
2
1

23

24

25

26

JMLH

27

28

29

30

31

48

48

10

10

10

10

238

4
4
2

4
4
2

4
4
2

1
3
1

4
4
1

3
5
2

1
2
2

83
107
48
0

0
2

48

48

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

10

10

2
6
2

3
5
2

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

3
3
1

10

11

12

13

14

10

4
3
2

3
4
2

2
5
2

2
3
1

4
4
2

2
2
1

TANGGAL
15 16 17

:
:
:

18

19

20

21

22

11

15

20

10

15

2
3
1

4
5
2

5
7
3

8
8
4

4
4
2

3
3
2

3
4
2

3
4
2

6
6
3

23

30

31

JMLH

24

25

26

27

28

29

49

49

11

12

11

11

10

12

246

3
6
2

3
7
2

3
6
2

4
5
2

3
5
2

4
5
3
1

83
113
49
1

1
2

49

49

LAPORAN HARIAN KEG

NAMA
NIP
JABATAN
GOLONGAN/ RUANG
No.

:
:
:
:

UNSUR ,SUB UNSUR DAN


BUTIR KEGIATAN YANG DINILAI
1. Melaksanakan pengkajian kepera watan dasar pada
a. Individu
3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, analisa sederhana pada
a. Individu
4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
a. Individu
5. Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kompleks
1. Kategori I
2. Kategori II
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
12. Melaksanakan evaluasi kepera watan sederhana pada
a. Individu
B. Melaksanakan tugas lapangan bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif

15

10

5
9
3

4
4
2

2
2
1

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

APORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT


TAHUN : 2014
UNIT ORGANISASI
DATI II
DATI I

14

:
:
:

TANGGAL
15 16 17

10

11

12

13

18

19

20

12

14

17

10

10

2
2
1

5
4
2

5
6
3

6
8
3

4
4
2

4
4
2

2
2
1

2
2
1

21

22

12

15

1
4
1

1
3
1

2
2
1

1
3
1

3
7
2

2
2
1

4
9
2

2
2
1

1
1

23

24

25

26

27

28

JMLH

29

30

31

39

39

11

10

10

209

4
5
2

2
2
1

3
2
1

4
4
2

3
5
2

73
97
39
0

39

39

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian Tanggal
Juli s/d Desember 2014
NO
1 Nama
2 NIP
3 Nomor seri KARPEG
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Yang Telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT
8 Jabatan Perawat
9 Masa Kerja Golongan
10
NO
1
I
I

II

KETERANGAN PERORANGAN

Unit Kerja
UNSUR ,SUB UNSUR DAN BUTIR
KEGIATAN
YANG DINILAI
2
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah
dan mendapat gelar/ijazah
1. Sarjana Muda/Akademi/ D III
2. Diploma II
3. SLTA/ Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelati
han fungsional bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 840 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan
individu/keluarga/kelompok/
masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian kepera
watan dasar pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa pengkajian
dasar
3. Melaksanakan analisa data untuk

Tiap ijazah
Tiap ijazah
Tiap ijazah

60
40
25

Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif
Tiap Sertif

15
9
6
3
2
1

Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.
Tiap Lap.

0.002
0.003
0.01
0.03
0.01

1832

merumuskan diagnosa keperawa


tan,analisa sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan kepera
watan sederhana pada
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5. Melaksanakan tindakan kepera
watan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan kom
pleks
1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategori IV
6. Melakukan penyuluhan
a. Kepada Individu
b. Kepada Keluarga
c. Kepada Kelompok
d. Kepada Masyarakat
e. Menyusun program penyulu
han dgn metode sederhana
7. Menyelenggarakan pelatihan
kader dengan :
a. Menyusun rancangan pelati
han untuk kader
b. Menerima konsultasi penyusu
nan program pelatihan kader
c. Melaksanakan pelatihan kader
d. Mebimbing kader dilapangan
8. Pertolongan Persalinan
a. Normal tanpa episiotomi
b. Normal dengan episiotomi
c. Dengan pertolongan khusus
9. Melaksanakan tugas anestesi

Tiap rumusan
Tiap rumusan
Tiap rumusan
Tiap rumusan

Tiap rencana
Tiap rencana
Tiap rencana
Tiap rencana

Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan

0.001
0,005
0,015
0,02

2440

0.001
0,002
0,005
0,007

2686

0.001
0.001
0.002

1312
1198
176

0.001
0,003
0,01
0,04
0,01

1825

Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap tindakan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap kegiatan
Tiap program

Tiap rancang

0,01

Tiap laporan

0;01

Tiap kali
Tiap kali

0,006
0,006

Tiap pers
Tiap pers
Tiap pers

0,003
0,008
0,03

a. Operasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumen
tator/asistern pada :
a. 0perasi kecil
b. Operasi sedang
c. Operasi besar
d. Operasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah
12. Melaksanakan evaluasi kepera
watan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi evaluasi
keperawatan sederhana pada :
a. Individu
b. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan keperawatan
1. Pengelola Di Rumah Sakit sebagai
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala ruangan
d. Ketua tim perawatan
2. Pengelola Di Puskesmas sebagai
a. Penanggung jawab Puskesmas
b. Penanggung jawab PUSTU
c. Koordinator Perkesmas/KIA/
ruang Rawat Inap Puskesmas
d. Penanggung jawab tugas sore
dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Di rumah sakit
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
2. Di Puskesmas Perawatan
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
c. Tugas jaga on call
D. Melaksanakan tugas khusus
1. Tugas di Daerah terpencil

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

0,002
0,015
0,06
0,1

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

0,002
0,008
0,03
0,1
0,001

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

0.001
0,003
0,01
0,02

Tiap laporan
Tiap laporan

0,002
0,007

Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester

0,75
0,4
0,75
0,1

Tiap smester
Tiap smester
Tiap smester

0,75
0,5
0,25

Tiap smester

0,1

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali
Tiap tahun

1625

III

IV

2. Tugas di unit pelayanan keseha


tan yg mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan ke
luarga/kelompok/masyarakat
di daerah sulit transportasi
4. Tugas siaga di sarana kesehatan
khusus/sepi pasien
PENGABDIAN MASYARAKAT
A.Melaksanakan bantuan/partisipasi
kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggu
langan bencana alam/wabah
dilapangan
2. Membantu dalam kegiatan kese
hatan(PMI,Yayasan kanker,YPAC,
olahraga,dn lain - lain)
B. Melaksanakan tugas lapangan
bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah
dilapangan
2. Pelayanan Imunisasi
Swiping imunisasi
C. Melaksanakan penanggulangan pe
nyakit / wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggula
ngan penyakit tertentu
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATAN
A. Membuat karya tulis /karya ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian
pengkajian,survei dan evaluasi di
bidang keperawatan/kesehatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI
2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian
pengkajian,survei dan evaluasi di
bidang keperawatan/kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi

Tiap tahun

Tiap kali

0,25

Tiap kali

0,1

Tiap kali

0,5

Tiap kali

0,25

Tiap kali
Tiap kali

0.025
0.025

Tiap kali
Tiap kali

0,5
0,25

Tiap buku

12,5

Tiap naskah

6
1

II

didokumentasikan pada perpusta


kaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam bentuk majalah yang di
akui oleh LIPI
3. Karya tulis berupa tinjauan/ula
san ilmiah hasilgagasan sendiri di
bidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di
akui oleh LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan/ula
san ilmiah hasilgagasan sendiri di
bidang keperawatan kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpusta
kaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa
tinjauan gagasan dan ulasan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
bidang keperawatan/kesehatan
B. Mengembangkan teknologi tepat
guna dibidang keperawatan
C. Menerjemahkan/menyadur bukubuku dan bahan-bahan lain bidang
keperawatan / kesehatan
1. Terjemahan/saduran dibidang ke
perawatan /kesehatan yg dipubli
kasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diter
bitkan dan diedarkan secara
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jaba
tan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi

Tiap buku

Tiap naskah

Tiap buku

Tiap naskah

Tiap buku
Tiap naskah

7
3,5

Tiap kali

Tiap buku

Tiap tahun

0,5

perawat
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat nasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
3. Tingkat Propinsi/kabupaten/kota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
C. Menjadi anggota komite/subkomite
keperawatan sebagai :
1. Ketua
2. Wakil ketua
3. Sekretaris
D. Mengajar /melatih pada pendidi
kan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar/lokakarya dalam
bidang keperawatan/kesehatan
Tingkat internasional/nasional tiap
kali sebagai :
1. Pemrasaran
2. Moderator/narasumber/pembhs
3. Peserta
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satya lencana
karya satya
1. Tiga puluh (30) tahun
2. Dua puluh (20) tahun
3. Sepuluh (10) tahun
G. Peranserta dalam delegasi ilmiah
dibidang keperawatan/kesehatan
1. Ketua
2. Wakil ketua
H. Membimbing dibidang keperawa
tan dikelas/lahan praktek
a. Calon Perawat /bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/kebi
danan /kesehatan
I. Menilai/menguji bidang keperawa
tan/kesehatan
1. Menilai/menguji dikelas/lahan
praktek kepada :
a. Calon perawat/bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/

Tiap tahun
Tiap tahun

3
2

Tiap tahun
Tiap tahun

1
0,75

Tiap tahun
Tiap tahun

0,5
0.035

Tiap tahun
Tiap tahun
Tiap tahun
Tiap 2 jam
pelajaran

1
0,5
0,75
0,04

Tiap kali
Tiap kali
Tiap kali

3
2
1

Tiap piagam
Tiap piagam
Tiap piagam

3
2
1

Tiap kali
Tiap kali

3
2

perorang/jam
perorang/jam

0,014
0,014

perorang/jam
perorang/jam

0,014
0,014

kebidanan/kesehatan
2. Menilai/menguji karya tulis
ilmiah/praktek kepada
a. Calon perawat/bidan
b. Calon S1/DIII keperawatan/
kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan lain
yang tidak sesuai dengan tugas
pokoknya
1. Sarjana/Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma III
3. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH KESELURUHAN

perorang/jam
perorang/jam

J U M LA H

LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
4
5

CATATAN TIM PENILAI

0,025
0,025

CATATAN PEJABAT PENILAI

UL PENETAPAN ANGKA KREDIT


RAWAT BIDANG KETERAMPILAN

TERANGAN PERORANGAN
:
: 19820217 200701 1 007
: 021665
: Majenang, 17 Pebruari 1982
: Laki - laki
: Sekolah Perawat Kesehatan
: Pengatur Muda Tingkat I/II b/1-10-2011
: Perawat Pelaksana Pemula
: 9 Tahun 9 bulan
:
: PUSKESMAS KENDAWANGAN

Lama
Baru

LAMA
3

ANGKA KREDIT MENURUT


INSTANSI PENGUSUL
BARU
JUMLAH
LAMA
5
6

25

25

25

25

TIM PENILAI
BARU
7

JUMLAH
8

276
45
6.860

290

0.58

7.440

4.981

4.176

290

0.29

4.466

4.981

4.209

1521

1.521

5.730

4.981

2.102
1.761
1.098

508
700
296
11

0.508
0.7
0.592

2.610
2.461
1.690

2.5
4.981
1504
17

3.464

290

0.29

3.754

290
4.981

3.053

290

0.29

3.343

290
4.981

0.900
0.125

6
1

0.15
0.025

1.050
0.150

27.748

4.946

32.694

4.946

0.14

0.035

0.175

4.981

0.14
52.888

0.035
4.981

50
12
4.17

0.175
57.869

60
2.131
1.066

Ketua Tim Penilai

..

Pejabat Penilai

258
2490.5

59
60.16666667

360
54.66666667

-17
1521

#REF!

32.694

#REF!