Nama Pasien: Santi Safitri 1

Nama Coass: Riski Agustin

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
KARTU STATUS ORTODONSIA
NO. Kartu
NO. Dental Unit
Nama Operator
NIM
Instruktur

: 00.9552
:: Riski Agustin
: I4D111209
: drg. Diana Wibowo Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur
5. Alamat Pasien, No Hp
Gambut.
6.
7.
8.
9.

Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua
Suku / Bangsa
Alamat Orang Tua, No Hp

11. Riwayat Kesehatan Gigi

: Santi Safitri (Santi)

: Perempuan
: Pelajar
: Gambut, 31 Juli 2004/12 Tahun
: Jl. A. Yani Km 12,9 RT 03/01, Jl. Setia Bersama,

0823-5336-5798
: Sahyuni (Alm)
: Tukang Bangunan
: Banjar / Indonesia
: Jl. A. Yani Km 12,9 RT 03/01, Jl. Setia Bersama
085249080384
10. Keluhan Utama Pasien
: Pasien datang ke Poli klinik
Orthodontik RSGM Gusti Hasan Aman dengan keluhan ingin
merapikan gigi depan rahang atasnya yang agak maju. Orang
tua ingin gigi anaknya dilakukan perawatan dengan kawat
gigi.
: Pernah
Macam perawatan gigi: Membersihkan karang gigi dan
tambal geraham kanan bawah.

12. Riwayat Kesehtan Umum

a. TB/BB
: 140 cm/ 26 kg
b. Trauma
:c. Operasi
:d. Alergi
: Ayam, Telur Ayam
e. Kebiasaan buruk
: Menggigit Pensil
f. Penyakit yangpernah diderita : II. PEMERIKSAAN KLINIS
A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka
2. Tipe Muka
3. Tipe Kepala
4. Bentuk Muka / Kepala
5. Tonus Otot Bibir Atas
6. Tonus Otot Bibir Bawah

: Cembung
: Lebar
: Brakhisefali
: Simetris
: Normal
: Normal

Nama Pasien: Santi Safitri 2

Nama Coass: Riski Agustin

Nama Pasien: Santi Safitri 3

Nama Coass: Riski Agustin
B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut
2. Lidah
3. Palatum
4. Tonsil
5. Frenulum Labialis
6. OHI
7. Fase gigi geligi

: Normal: linea alba bucalis bilateral

: Normal: crenated tongue
: Sedang, Torus Palatinus
: Normal: T0
: Sedang
: Baik
: Permanen

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space
: 2 mm
2. Path of Closure
: Normal
3. TMJ
: Normal
4. Pola Atrisi
: Normal
D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
8

Keterangan

5
5

: O : Karies gigi
: Tumpatan
X : Pencabutan

4
3

3
2

: Hipokalsifikasi
: Perubahan Warna
* : Fraktur

: Belum Erupsi
P : Persistensi
V : Radik

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi
:.............................................................................................
Ageneses
:.............................................................................................
Gigi kelebihan :.............................................................................................
Benih gigi
: ............................................................................................
Lain lain
: ............................................................................................
III. ANALISA STUDY MODEL
1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas
: V form
Rh bawah : V form
2. Garis median
: Sesuai
3. Over jet
: 3 mm - Normal
4. Overbite
: 2 mm - Normal
5. Crossbite
: Tidak ada
6. Diastema
: Tidak ada
7. Relasi oklusi
: Klas I Angle
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 29 mm (normal : 28-36mm)
9. Malposisi gigi individual :
(Protrusif, Retrusif, Infraoklusi, Supraoklusi, Axioversi, Torsiversi, Transversi)
Gigi Rh Atas:
11 labioversi
25 mesiolabiotorsiversi
21 distolabioversi

Nama Pasien: Santi Safitri 4

Nama Coass: Riski Agustin
22 mesiolabioversi
Gigi Rh Bawah:
31 distolabioversi
44 distolinguotorsiversi
10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :
a. Incisivus
: Neutroklusi
b. Caninus Kanan : c. Caninus Kiri
: Neutroklusi
d. Molar Kanan
: Neutroklusi
e. Molar Kiri
: Neutroklusi
11. Diskrepansi pada model (model discrepansy):
Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
Regio 1
N
Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009)
11 = 8,50 mm
N
insisiv sentral
= 8-10 mm
12 = 7,50 mm
N
insisiv lateral
= 6-8 mm
13 = 8,00 mm (UE) >N caninus
= 7 mm
14 = 8,00 mm
>N premolar pertama = 7 mm
15 = 8,00 mm
>N premolar kedua = 7 mm
16 = 10,50 mm
>N molar pertama
= 10 mm
Total: 42,50 mm
Rahang Bawah
Regio 4
41 = 6,00 mm
42 = 6,00 mm
43 = 6,00 mm
44 = 8,00 mm
45 = 7,50 mm
46 = 11,00 mm
Total: 44,50 mm

N
>N
>N
N
>N
>N
>N

Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009)

insisiv sentral
= 5 mm
insisiv lateral
= 5 mm
caninus
= 6 mm
premolar pertama = 6 mm
premolar kedua = 6 mm
molar pertama
= 10 mm

Regio 2
21 = 9,00 mm
22 = 8,00 mm
23 = 8,00 mm
24 = 8,00 mm
25 = 8,00 mm
26 = 10, 00 mm
Total: 51,00 mm

N
N
N
>N
>N
>N
N

Regio 3
31 = 6,00 mm
32 = 7,00 mm
33 = 6,50 mm
34 = 7,50 mm
35 = 7,50 mm
36 = 11,00 mm
Total: 45,50 mm

N
>N
>N
>N
>N
>N
>N

Nama Pasien: Santi Safitri 5

Nama Coass: Riski Agustin

Rahang Atas
Ruang yang tersedia regio 1
= 48,00 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 50,50 mm
Diskrepansi regio 1
= 2,50 mm
Regio 1 kekurangan tempat 2,50 mm
Ruang yang tersedia regio 2
= 51,00 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 51,00 mm
Diskrepansi regio 2
= 0 mm
Regio 2 tempat mencukupi
(Rahang rahang atas kekurangan tempat 2,50 mm)
Rahang Bawah
Ruang yang tersedia regio 3
= 44,50 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 45,50 mm
Diskrepansi regio 3
= 1,00 mm
Regio 3 kekurangan tempat 1,00 mm
Ruang yang tersedia regio 4
= 46,00 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 44,50 mm
Diskrepansi regio 4
= 1,50 mm
Regio 4 kelebihan tempat 1,5 mm
(Rahang rahang bawah kelebihan tempat 0,50 mm)
12. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi
Pemeriksaan Sagital - Transversal
Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 30 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = I x 100
80
= 30 x 100 = 37,5

Nama Pasien: Santi Safitri 6

Nama Coass: Riski Agustin
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 35,5 mm, maka dapat diambil kesimpulan
bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontriksi sebanyak 2,00 mm didaerah premolar
termasuk kategori ringan.
Indeks Pont = jarak M1-M1 = I x 100
64
= 30 x 100 = 46,875 ~ 46,5
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 47 maka dapat diambil kesimpulan bahwa
lengkung gigi rahang atasmengalami kontriksi sebanyak 0,5 mm di daerah molar termasuk
kategori ringan.

Nama Pasien: Santi Safitri 7

Nama Coass: Riski Agustin
Rahang Atas

Rahang Bawah

Nama Pasien: Santi Safitri 8

Nama Coass: Riski Agustin
Pemeriksaan Sagital
Rahang Atas
Gigi 11 mendekati midline 0,5 mm dibandingkan gigi 21
Gigi 12 mendekati midline 0,5 mm dibandingkan gigi 22
Gigi 14 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 24
Gigi 15 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 25
Gigi 16 menjauhi midline 1 mm dibandingkan gigi 26
Rahang Bawah
Gigi 36 menjauhi midline 2 mm dibandingkan gigi 46
Gigi 35 mendekati midline 3,5 mm dibandingkan gigi 45
Gigi 34 mendekati midline 2 mm dibandingkan gigi 44
Gigi 33 menjauhi midline 0,5 mm dibandingkan gigi 43
Gigi 32 memiliki jarak yang sama terhadap midline dengan gigi 42
Gigi 31 menjauhi midline 0,5 mm dibandingkan gigi 41
Pemeriksaan Transversal
Rahang Atas
Gigi 21 lebih ke anterior 0,5 mm dibandingkan gigi 11
Gigi 22 lebih ke anterior 2 mm dibandingkan gigi 12
Gigi 23 lebih ke anterior 3 mm dibandingkan gigi 13
Gigi 24 lebih ke posterior 0,5 mm dibandingkan gigi 14
Gigi 25 lebih ke posterior 0,5 mm dibandingkan gigi 15
Gigi 26 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 16
Rahang Bawah
Gigi 36 lebih posterior 0,5 mm dibandingkan gigi 46
Gigi 35 lebih ke anterior 1 mm dibandingkan gigi 45
Gigi 34 lebih ke anterior 3 mm dibandingkan gigi 44
Gigi 33 lebih ke anterior 2 mm dibandingkan gigi 43
Gigi 32 lebih ke anterior 2 mm dibandingkan gigi 42
Gigi 31 lebih ke posterior 1 mm dibandingkan gigi 41

Nama Pasien: Santi Safitri 9

Nama Coass: Riski Agustin
IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI
Maloklusi disebabkan faktor keturunan.
Etiologi Malposisi Gigi Individual :
Rahang Atas :
- Gigi 11 distolabioversi karies sisa akar gigi 51 mengakibatkan gigi 52 bergeser mengisi
ruang yang tersedia. Ketika gigi 11 erupsi, terjadi kekurangan sedikit ruang, agar dapat erupsi
sempurna maka gigi 11 berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari sumbunya.
- Gigi 21 distolabioversi karies sisa akar gigi 61 mengakibatkan gigi 62 bergeser mengisi
ruang yang tersedia. Ketika gigi 21 erupsi, terjadi kekurangan sedikit ruang, agar dapat erupsi
sempurna maka gigi 21 berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari sumbunya.
- Gigi 22 mesiolabioversi karies sisa akar gigi 62 mengakibatkan gigi 63 bergeser mengisi
ruang yang tersedia. Ketika gigi 22 erupsi, terjadi kekurangan sedikit ruang, agar dapat erupsi
sempurna maka gigi 22 berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari sumbunya.
- Gigi 24 mesiopalatotorsiversi karies sisa akar gigi 64 mengakibatkan gigi 24 bergeser
mengisi ruang yang tersedia. Ketika gigi 24 erupsi, terjadi kekurangan karena dorongan gigi
yang ada sebelah distal dari 64 sedikit ruang, agar dapat erupsi sempurna maka gigi 24
berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari sumbunya.
Rahang Bawah :
- Gigi 31 distolabioversi karies sisa akar gigi 71 mengakibatkan gigi 72 bergeser mengisi
ruang yang tersedia. Ketika gigi 41 erupsi, terjadi kekurangan sedikit ruang, agar dapat erupsi
sempurna maka gigi 31 berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari sumbunya.
- Gigi 44 distolinguotorsiversi karies sisa akar gigi 84 mengakibatkan gigi 85 bergeser
mengisi ruang yang tersedia. Ketika gigi 44 erupsi, terjadi kekurangan sedikit ruang, agar
dapat erupsi sempurna maka gigi 33 berusaha untuk tumbuh normal dengan cara berputar dari
sumbunya.
V. DIAGNOSA
Maloklusi kelas I Angle disertai malposisi gigi individual gigi 11 labioversi, 21
distolabioversi, 25 mesiolabioversi, 31 distolabioversi, dan 44 distolinguotorsiversi
VI. RENCANA PERAWATAN
Rahang atas:
a. Melebarkan ruang gigi 12, 11, 21, dan 22 ke arah lateral dengan menggunakan plat ekspansi
agar terjadi distalisasi ke palatal dibantu busur labial.
b. Distalisasi gigi 24 mesiopalatotorsiversi hingga berkontak dengan gigi 25 menggunakan
finger spring.
c. Setelah semua gigi yang dirawat terkoreksi maka digunakan retainer jenis Hawley untuk
mencegah relaps.
Rahang bawah:
a. Melebarkan ruang gigi 32, 31, 41, dan 42 ke arah lateral dengan menggunakan plat
ekspansiagar terjadi distalisasi kea rah lingual dibantu busur labial.
b. Mesialisasi gigi 44 distolinguotorsiversi berkontak dengan gigi 45 menggunakan finger
spring.
d. Setelah semua gigi yang dirawat terkoreksi maka digunakan retainer jenis Hawley untuk
mencegah relaps.

Nama Pasien: Santi Safitri 10

Nama Coass: Riski Agustin
VII. DESAIN ALAT

Keterangan :
1 = plat akrilik
2 = klamer adam 0,7 mm
3 = busur labial 0,7 mm
4 = finger spring 0,6 mm
5 = Ekspansi

Nama Pasien: Santi Safitri 11

Nama Coass: Riski Agustin