Anda di halaman 1dari 27

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Pendahuluan
Barotrauma adalah kerusakan jaringan yang terjadi akibat kegagalan untuk
menyamakan tekanan udara antara ruang berudara pada tubuh (seperti telinga tengah)
dan tekanan pada lingkungan sewaktu melakukan perjalanan dengan pesawat terbang
atau pada saat menyelam. Barotrauma dapat terjadi pada telinga, wajah (sinus), dan
paru, dalam hal ini bagian tubuh yang memiliki udara di dalamnya. 1, 2, 3, 4
Barotrauma merupakan segala sesuatu yang diakibatkan oleh tekanan kuat yang tibatiba dalam ruangan yang berisi udara pada tulang temporal, yang diakibatkan oleh
kegagalan tuba eustakius untuk menyamakan tekanan dari bagian telinga tengah dan
terjadi paling sering selama turun dari ketinggian atau naik dari bawah air saat
menyelam. Barotrauma telinga tengah merupakan cedera terbanyak yang dapat terjadi
pada saat menyelam.5,6
Hukum Boyle menyatakan bahwa suatu penurunan atau peningkatan pada tekanan
lingkungan akan memperbesar atau menekan suatu volume gas dalam ruang tertutup.
Bila gas terdapat dalam struktur yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena
ekspansi atau kompresi. Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam
tubuh (telinga tengah, paru-paru) mejadi ruang tertututup dengan menjadi buntunya
jaras-jaras ventilasi normal.1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi

2.1.1 Anatomi Telinga Luar

Gambar 1. Anatomi Telinga


(Dikutip dari kepustakaan : 7)

Telinga terdiri dari tiga bagian, yaitu :1


a. Telinga Luar
b. Telinga Tengah
c. Telinga Dalam
Telinga luar terdiri dari daun telinga, kelenjar minyak (berfungsi
menghasilkan serumen untuk melindungi memberan timpani), liang telinga
sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari daun telinga dan liang
telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan
elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan
pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya
terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 3 cm.1

Gambar 2. Anatomi Auricula


(Dikutip dari kepustakaan : 7)

Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar serumen
dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang telinga.Pada
duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar serumen.1
2.1.2 Anatomi Telinga Tengah
Telinga tengah berbentuk kubus yang terdiri dari:1
1) Membran timpani yaitu membran fibrosa tipis yang berwarna kelabu
mutiara. Berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga
dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Membran timpani dibagi
atas 2 bagian yaitu bagian atas disebut pars flasida (membrane sharpnell)
dimana lapisan luar merupakan lanjutan epitel kulit liang telinga
sedangkan lapisan dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, dan pars tensa
merupakan bagian yang tegang dan memiliki satu lapis lagi ditengah, yaitu
lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin.

Gambar 3. Anatomi Membran Tympani


(Dikutip dari Kepustakaan : 7)

2) Cavum tympani
Telinga tengah berbentuk kubus dengan batas-batas : 1

Batas luar : membran timpani


Batas depan : tuba eustakius
Batas bawah : vena jugularis
Batas belakang : aditus ad antrum
Batas atas : tegmen timpani
Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semi sirkularis
horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap
bundar (round window) dan promontorium.

Gambar 4. Bangunan pada cavum tympani


(Dikutip dari kepustakaan : 7)

3) Tulang pendengaran (Ossicula auditoria) yang terdiri dari maleus, incus


dan stapes. Tulang pendengaran ini dalam telinga tengah saling
berhubungan.

Gambar 5. Ossicula Audotoria


(Dikutip dari Kepustakaan : 7)

4) Tuba eustakius, yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan


nasofaring
2.1.3 Anatomi Telinga Dalam
Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung
atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala
timpani dengan skala vestibuli.1

Gambar 6. Anatomi Telinga Dalam

(Dikutip dari kepustakaan : 7)

Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan


membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea
tampak skala vestibuli sebelah atas, skala timpani sebelah bawah dan skala
media (duktus koklearis) diantaranya.1
Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa sedangkan skala media
berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan
endolimfa. Dimana cairan perilimfe tinggi akan natrium dan rendah kalium,
sedangkan endolimfe tinggi akan kalium dan rendah natrium. Hal ini penting
untuk pendengaran.1
Dasar skala vestibuli disebut sebagai membran vestibuli (Reissners
Membrane) sedangkan skala media adalah membran basalis. Pada membran
ini terletak organ corti yang mengandung organel-organel penting untuk
mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ corti terdiri dari satu baris sel
rambut dalam (3000) dan tiga baris sel rambut luar (12000). Sel-sel ini
menggantung lewat lubang-lubang lengan horizontal dari suatu jungkat
jangkit yang dibentuk oleh sel-sel penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen
menempel pada ujung bawah sel rambut. Pada permukaan sel-sel rambut
terdapat stereosilia yang melekat pada suatu selubung di atasnya yang
cenderung datar, bersifat gelatinosa dan aselular, dikenal sebagai membran
tektoria. Membran tektoria disekresi dan disokong oleh suatu panggung yang
terletak di medial
disebut

sebagai limbus.1

Gambar 7. Anatomi Organ Korti


(Dikutip dari kepustakaan : 7)

Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut
membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri
dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk
organ Corti.1
2.1.4

Anatomi Sinus Paranasalis


Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit
dideskripsi karena bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat
pasang sinus paranasal, mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus
frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal
merupakan hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk
rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam
rongga hidung.8

Gambar 8. Anatomi Sinus Paranasalis


(dikutip dari kepustakaan 8)

2.2 Epidemiologi
Barotrauma paling sering terjadi pada telinga tengah, hal ini terutama karena
rumitnya fungsi tuba eustakius. Barotrauma pada telinga tengah dapat terjadi saat
menyelam ataupun saat terbang. Perubahan tekanan pada kedalaman 17 kaki
pertama di bawah air setara dengan perubahan tekanan pada ketinggian 18.000
kaki pertama di atas bumi. Dengan demikian, perubahan tekanan lingkungan
terjadi lebih cepat pada saat menyelam dibandingkan dengan saat terbang. Hal ini
dapat menjelaskan realitf tingginya insidens barotrauma pada telinga tengah pada
saat menyelam. Barotrauma telinga tengah merupakan cedera terbanyak yang
dialami saat menyelam, terjadi sekitar 30% pada saat menyelam pertama kali dan
10 % pada penyelam yang telah sering melakukan penyelaman.2,3
Kasus barotrauma di Amerika Serikat dapat ditemukan pada 2,28 kasus per
10.000 penyelaman pada kasus berat. Sedangkan pada kasus ringan tidak
diketahui karena banyak penyelam tidak mencari pengobatan. Resiko Barotrauma
ini meningkat pada penyelam dengan riwayat asma, selain itu juga meningkat 2,5

kali pada pasien dengan paten foramen ovale. Kematian akibat Barotrauma di
pesawat militer telah dilaporkan terjadi pada tingkat 0,024 per juta jam
penerbangan. Tingkat insiden dekompresi untuk rata-rata penerbangan sipil
sekitar 35 per tahun. Sedangkan pada departemen pertahan Australia dapat
ditemukan 82 insiden per juta jam waktu terbang. Sedangkan pada barotrauma
akibat menyelam tidak ada informasi yang tersedia di seluruh dunia.9,10
2.3 Etiologi dan Klasifikasi
Barotrauma dapat terjadi bilamana ruang-ruang berisi gas dalam tubuh
menjadi ruang tertutup dengan menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi yang normal.
Kelainan ini terjadi pada keadaan-keadaan:5
2.3.1 Saat menyelam
Saat seseorang menyelam, ada beberapa tekanan yang berpengaruh yaitu
tekanan atmosfer dan tekanan hidrostatik. Tekanan atmosfer yaitu tekanan
yang ada di atas air. Tekanan hidrostatik yaitu tekanan yang dihasilkan oleh air
yang berada di atas penyelam. Barotrauma dapat terjadi baik pada saat
penyelam turun ataupun naik. Divers depth gauges digunakan hanya untuk
mengetahui tekanan hidrostatik (kedalaman air) dan berada pada angka nol
pada permukaan laut. Ini tidak dapat mengetahui 1 atmosfer (1 ATA) diatasnya.
Jadi, gauge pressure selalu 1 atmosfer lebih rendah dari tekanan yang
sebenarnya dan tekanan absolut.9
Tekanan atmosfer
Tekanan atmosfer yang ada di laut yaitu 1 atmosfer atau 1 bar. 1
Atmosfer diperkirakan mendekati dengan 10 meter kedalaman laut, 33 kaki
kedalaman air laut, 34 kaki kedalaman air segar, 1 kg/cm2, 14,7 Ibs/in2 psi,
1 bar, 101,3 kilopascals, 760 mmHg.9
Tabel 1. Tekanan atmosfer dan Tekanan Gauge di bawah laut9
Tekanan Absolute

Tekanan Gauge

Kedalaman Laut

1 ATA

0 ATG

Permukaan

2 ATA

1 ATG

10 meter (33ft)

3 ATA

2 ATG

20 meter (66 ft)

4 ATA

3 ATG

30 meter (99 ft)

10

Gambar 9. Tekanan di berbagai lapisan bumi


(dikutip dari kepustakaan 9)

Tekanan Absolut
Tekanan absolut merupakan tekanan total yang dialami seorang penyelam
ketika berada di kedalaman laut yang merupakan jumlah dari tekanan atmosfer
yang berada di permukaan air ditambah tekanan yang dihasilkan oleh massa air di
atas penyelam (tekanan hidrostatik). Tekanan total yang dialami penyelam disebut
tekanan absolut. Tekanan ini menggambarkan keadaan atmosfer dan disebut
sebagai absolut atmosfer atau ATA.9
Tekanan Gauge
Seperti yang telah dijelaskan, tekanan hidrostatik pada pada penyelam secara
umum diukur dengan suatu tekanan atau depth gauge. Seperti alat ukur yang telah
dijelaskan tekanan pada permukaan laut dan mengabaikan tekanan atmosfer (1
ATA). Tekanan gauge dapat diubah menjadi tekanan absolute dengan
menambahkan 1 tekanan atmosfer. 9
Tekanan Parsial
Pada campuran gas, proporsi tekanan total yang dimiliki oleh masing-masing
gas disebut sebagai tekanan parsial (bagian atas tekanan). Tekanan parsial yang
dimiliki oleh masing-masing gas sebanding dengan persentase campuran. Setiap
gas memiliki proporsi yang sama dengan tekanan total campuran, seperti
proporsinya dalam komposisi campuran. Misalnya, udara pada 1 ATA mengandung
oksigen 21%, maka tekanan parsial oksigen adalah 0,21 ATA dan udara pada 1 ATA
mengandung nitrogen 78%, maka tekanan parsial nitrogen adalah 0,78 ATA.9

11

Barotrauma pada saat menyelam dapat terjadi pada saat turun ke dalam air
yang disebut sebagai squeeze, sedangkan barotrauma pada saat naik ke permukaan
air secara cepat disebut reverse squeeze atau overpressure.9
2.3.2

Saat penerbangan
Seseorang dalam suatu penerbangan akan mengalami perubahan ketinggian yang
mengakibatkan terjadinya perubahan tekanan udara sekitar. Tekanan udara akan
menurun pada saat lepas landas ( naik / ascend ) dan meninggi saat pendaratan ( turun /
descend ). Tekanan Lingkungan yang menurun, menyebabkan udara dalam telinga
tengah mengembang dan secara pasif akan keluar melalui tuba auditiva. Jika
perbedaan tekanan antara rongga telinga tengah dan lingkungan teralu besar, maka
tuba auditiva akan menciut. Untuk memenuhi regulasi tekanan yang adekuat, terjadi
perbedaan tekanan telinga tengah dengan tekanan atmosfir yang besar selama lepas
landas dan mendarat, menyebabkan ekstensi maksimal membran tympani. Keadaan ini
dapat mengakibatkan pendarahan. Pada ekstensi submaksimal, akan timbul perasaan
penuh dalam telinga dan pada ekstensi maksimal berubah menjadi nyeri.11
Berdasarkan letak anatomisnya, barotrauma dapat dibagi menjadi:10
1. Barotrauma Telinga
Barotrauma telinga luar
Barotraumas telinga tengah
Barotraumas telinga dalam
2. Barotrauma Sinus Paranasalis
3. Barotrauma Pulmonal
4. Barotrauma Odontalgia

2.4 Patofisiologi

Penyakit yang disebabkan oleh perubahan tekanan secara umum ditemukan oleh
hukum fisika Boyle dan Henry. Hukum boyle menyatakan suatu penurunan atau
peningkatan pada tekanan lingkungan akan memperbesar atau menekan (secara
berurutan) suatu volume gas dalam ruang tertutup atau P 1 x V1 = P2 x V2, dimana P
adalah tekanan dan V adalah volume.3
Perubahan tekanan terjadi ketika menyelam, pada ruang hipo dan hiperbarik,
perjalanan udara, dan pada beberapa pendakian serta pada lift yang cepat. Tekanan
meningkat sebesar 1 atmosfer setiap kedalaman laut 33 ft (10 m). Hal ini menunjukkan
bahwa balon (atau paru-paru) dengan volume udara 1 kaki kubik pada kedalaman 33
kaki akan memiliki volume 2 kaki kubik pada permukaan laut.

Jika udara ini

terperangkap, udara tersebut akan mengembang dan memberi tekanan yang hebat pada
12

dinding ruang tersebut. Pada pendakian cepat, insiden pneumotoraks dan


pneumomediastinum serta penekanan sinus dan trauma telinga dalam dapat terjadi.
Penekanan sinus beserta disfungsi dari tuba eustakius akan menyebabkan perdarahan
pada telinga dalam, robekan membran labirin, atau fistula perilimfatik.2,3
Normalnya, tekanan udara di luar dan di dalam telinga sama. Tuba eustakius,
berfungsi sebagai penyeimbang kedua sisi tersebut dengan mengeluarkan atau
memasukkan udara ke telinga tengah. Barotrauma dapat terjadi ketika ruang-ruang
bersis gas dalam tubuh (telinga tengah, paru-paru) menjadi ruang tertutup dengan
menjadi buntunya jaras-jaras ventilasi normal. Bila gas tersebut terdapat dalam struktur
yang lentur, maka struktur tersebut dapat rusak karena ekspansi ataupun kompresi.
Barotrauma sering terjadi pada telinga tengah, hal ini terutama karena rumitnya fungsi
tuba eustakius. Tuba eustakius secara normal selalu tertutup namun dapat terbuka pada
gerakan menelan, mengunyah, menguap, dan dengan manuver Valsava. 1,2,4
Apabila perbedaan tekanan melebihi 90 cm Hg, maka otot yang normal
aktivitasnya tidak mampu membuka tuba. Jika perbedaan tekanan antaara rongga
telinga tengah dan lingkungan sekitar menjadi terlalu besar (sekitar 90 sampai 100
mmHg), maka bagian kartilaginosa dari tuba eustakius akan sangat menciut. Jika tidak
ditambhakan udara melalui tuba eustakius untuk memulihkan volume telinga tengah,
maka struktur-struktur dalam telinga tengah dan jaringan didekatnya akan rusak
dengan makin bertambahnya perbedaan tekanan. Pada keadaan ini terjadi tekanan
negatif di rongga telinga tengah, dimana mula-mula membran timpani tertarik ke
dalam menyebabkan membran teregang dan pecahnya pembuluh-pembuluh darah
kecil sehingga cairan keluar dari pembuluh darah kapiler mukosa dan kadang-kadang
disertai dengan ruptur pembuluh darah, sehingga cairan di telinga tengah dan rongga
mastoid tercampur darah dan tampak sebagai gambaran injeksi dan bula hemoragik
pada gendang telinga. Dengan makin meningkatnya tekanan, pembuluh-pembuluh
darah kecil pada mukosa telinga tengah juga akan berdilatasi dan pecah, menimbulkan
hemotimpanum. Kadang-kadang tekanan dapat menyebabkan ruptur membran
timpani.1,2
Terdapat dua mekanisme yang dapat menyebabkan barotrauma pada telinga dalam.
Ketika

penyelam

menyelam

ke

bawah

dan

mengalami

kesulitan

dalam

menyeimbangkan tekanan dan terus melanjutkan menyelam lebih dalam, dalam usaha
menyeimbangkan tekanan, dapat terjadi terbukanya tuba eustakius secara tiba-tiba
13

sehingga udara masuk ke telinga tengah. Hal ini akan menyebabkan rupturnya salah
satu tingkap antara telinga tengah dan telinga dalam entah fenestra rotundum ataupun
fenestra ovalis ke telinga dalam. Kebalikannya, jika penyelam menyelam lebih dalam
dengan kesulitan untuk menyeimbangkan tekanan dan tuba eustakius tidak terbuka,
maka tekanan diteruskan melalui cairan spinal, menuju ke saluran koklear ke ruang
perlimfatik pada telinga dalam. tingkap bundar atau lonjong dapat ruptur.12
Untuk pasien dengan barotrauma pada penerbangan, skenario yang mungkin
adalah saat penumpang pesawat mengalami infeksi pernafasan dan pembengkakan
mukosa tuba eustakius. Saat lepas landas, tekanan udara di lingkungan turun dan
tekanan pada telinga tengah sangat tinggi. Akan tetapi, tekanan akan turun oleh tuba
eustakius ketika menelan, dan gejala menjadi tidak terlalu berat. Sayangnya, mukosa
tuba bertindak sebagai keran satu arah, dan masalah yang sebenarnya terjadi ketika
pesawat mendarat. Pada saat pesawat hendak mendarat, tekanan atmosfer di
lingkungan meningkat secara cepat dan tuba eustakius yang bengkak pada nasofaring
mencegah aerasi telinga tengah. Hal ini menyebabkan kolapsnya gendang telinga ke
dalam, dan pembuluh darah pada telinga tengah dapat ruptur dan mengalami
perdarahan kemudian menyebabkan hemotimpanum. Hal ini dapat berlangsung hingga
berhari-hari.1
Hukum henry menyatakan bahwa daya larut udara pada cairan secara langsung
sebanding dengan tekanan pada udara dan cairan. Sehingga, ketika tutup botol soda
dibuka, terbentuk gelembung pada saat udara dilepaskan dari cairan. Sebagai
tambahan, ketika nitrogen pada tank udara penyelam larut pada jaringan lemak atau
cairan sinovial penyelam saat menyelam, nitrogen akan dilepaskan dari jaringan
tersebut ketika penyelam naik menuju lingkungan dengan tekanan yang lebih rendah.
Hal ini akan terjadi secara perlahan dan bertahap jika penyelam naik secara perlahan
dan bertahap, dan nitrogen akan memasuki pembuluh darah dan menuju ke paru-paru
dan dikeluarkan saat bernafas. Akan tetapi, jika penyelam naik secara cepat, nitrogen
akan keluar dari jaringan secara cepat dan membentuk gelembung udara. Gelembung
yang terbentuk akan mempengaruhi jaringan dalam banyak cara. Gelembung dapat
membentuk obstruksi pada pembuluh darah yang dapat mengarah ke cedera iskemik.
Hal ini dapat berakibat fatal bila terjadi pada area tertentu pada otak. Kehilangan
pendengaran (tuli mendadak) dapat terjadi bila gelembung udara membentuk oklusi
pada pembuluh darah arteri labirin yang kemudian meyebabkan iskemik pada
14

koklea.Gelembung juga dapat membentuk suatu permukaan dimana protein dari


pembuluh darah dapat melekat, terurai, dan membentuk gumpalan atau sel-sel radang.
Sel-sel radang ini dapat menyebabkan kerusakan endotel dan kerusakan jaringan yang
permanen.3
2.5 Diagnosis
2.5.1

Anamnesis
Pada anamnesis umumnya didapatkan adanya riwayat menyelam atau penerbangan
dimana terdapat perubahan cepat pada tekanan lingkungan. Secara spesifik, barotrauma
juga dapat ditemukan riwayat ventilasi tekanan positif yang mengakibatkan peningkatan
tekanan paru sehingga menyebabkan terjadinya pulmonary barotrauma. Pasien dengan
barodontalgia biasanya memiliki satu atau lebih keadaan sebagai berikut yaitu karies,
inflamasi periapikal akut maupun kronik, kista gigi residual, sinusitis, maupun riwayat
operasi gigi dalam waktu dekat. Riwayat infeksi telinga tengah maupun luar juga dapat
menjadi penanda barotrauma telinga tengah maupun luar. Pada sinus barotrauma

biasanya pasien memiliki riwayat rhinitis dan polip nasi.9,10


2.5.2 Manifestasi Klinis dan Mekanisme
Tiga gejala klinis yang terdapat pada barotrauma secara umum adalah : efek pada
sinus atau telinga tengah, penyakit dekompresi, dan emboli gas arteri.Barotrauma yang
terjadi pada saat penurunan disebut squeeze. Gejala Knilis pada barotrauma bergantung
pada daerah yang mengalami gangguan, yaitu sebagai berikut:
1. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Luar
Barotrauma pada telinga luar dapat terjadi bila telinga bagian luar mengalami
obstruksi, sehingga volume gas tertutup yang ada akan dikompresi atau dikurangi
selama proses turun ke dalam air. Hal ini dapat terjadi pada pemakaian tudung yang
ketat, wax pada liang telinga, pertumbuhan tulang atau eksostosis atau
menggunakan penutup telinga. Biasanya obstruksi pada saluran telinga bagian luar
ini akan menyebabkan penonjolan membran timpani disertai perdarahan, swelling
dan hematom pada kulit yang melapisi saluran telinga bagian luar. Kondisi seperti
ini dapat ditemukan pada saat menyelam dengan kedalaman sedikitnya 2 meter.9

15

Gambar 10. Barotrauma penurunan (squeeze) pada telinga luar


(dikutip dari kepustakaan 14)

Gambar di atas menunjukkan patofisiologi pada telinga luar dimana adanya


obstruksi pada telinga luar (seperti penutup telinga) dapat menimbulkan suatu ruang
udara yang dapat berubah volumenya sebagai respon terhadap perubahan tekanan
lingkungan. Ketika menyelam, volume pada ruang ini menurun dan menyebabkan
membran timpani terdorong keluar (ke arah meatus eksterna). Hal ini dapat
menyebabkan nyeri dan perdarahan kecil pada membran timpani.14
Blok atau obstruksi pada telinga luar mungkin dapat mencegah suatu
penyamaan tekanan saat menyelam. Oleh karena itu, penutup telinga tidak boleh
digunakan saat menyelam. Gejala yang ditemukan dapat berupa perdarahan pada
telinga luar hingga perdarahan pada membran timpani. Tidak ada terapi spesifik
yang diperlukan dan penyelamam dapat dilakukan kembali ketika jaringan telah
sembuh.15

2. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Tengah


Barotrauma pada telinga tengah merupakan barotrauma yang paling umum.
Membran Timpani merupakan pembatas antara saluran telinga luar dan ruang
telinga tengah. Pada saat penyelam turun, tekanan air meningkat diluar gendang
telinga, untuk menyeimbangkan tekanan ini, maka tekanan udara harus mencapai
bagian dalam dari gendang telinga, melalui tuba eustakius. Ketika tabung eustakius
ditutupi oleh mukosa, maka telinga tengah memenuhi empat syarat terjadinya
barotrauma (adanya gas dalam rongga, dinding yang kaku, ruang tertutup, penetrasi
pembuluh darah). 9,13
16

Jika seorang penyelam terus turun pada kedalaman, maka akan terjadi
ketidakseimbangan tekanan. Jika terjadi peningkatan tekanan maka gendang telinga
akan terdorong ke dalam, awalnya akan terjadi penekanan gas yang berada pada
telinga tengah, sehingga pada batasan tertentu terjadi tekanan pada telinga tengah
lebih rendah dari tekanan air diluar, menciptakan vakum relatif dalam ruang telinga
tengah. Tekanan negatif ini menyebabkan pembuluh darah pada gendang telinga dan
lapisan pertama telinga tengah akan terjadi kebocoran dan akhirnya dapat pecah.
Jika terus menurun, selain pecahnya gendang telinga yang menyebabkan udara atau
air dapat masuk kedalam telinga tengah untuk menyamakan tekanan, dapat pula
terjadi pecahnya pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan ke dalam telinga
tengah untuk menyamakan tekanan.9,13
Gejala yang dapat ditemukan jika terjadi tekanan pada telinga tengah yaitu
nyeri akibat terjadi peregangan pada gendang telinga. Rasa sakit sering dirasakan
sebelum pecahnya gendang telinga. Gejala tersebut dapat sedikit berkurang dengan
berhenti untuk menyelam yang lebih dalam dan segera naik beberapa meter secara
perlahan. 9,13
Jika penyelaman ke bawah terus berlanjut, meskipun ada rasa sakit, dapat
terjadi pecahnya gendang telinga. Ketika pecah terjadi, nyeri akan berkurang
dengan cepat. Kecuali penyelam memakai pakaian diving dengan topi keras, rongga
telinga tengah dapat terkena air ketika pecahnya gendang telinga tersebut. Hal ini
dapat menyebabkan terjadinya infeksi telinga tengah, dan disarankan agar tidak
menyelam sampai kerusakan yang terjadi sembuh. Pada saat membran timpani
pecah, penyelam dapat tiba-tiba mengalami vertigo. Hal tersebut dapat
menyebabkan disorientasi, mual dan muntah. Vertigo ini terjadi akibat adanya
gangguan dari maleus, inkus dan stapes, atau dengan air dingin yang merangsang
mekanisme keseimbangan telinga bagian dalam. Barotrauma pada telinga tengah
terjadi tidak harus disertai dengan pecahnya membran timpani. 9,13

17

Gambar 11. Barotrauma Penurunan (Squeeze) pada telinga tengah


(Dikutip dari kepustakaan 14)

Masalah yang paling sering terjadi ketika penerbangan dan menyelam adalah
kegagalan dalam menyamakan tekanan antara telinga tengah dan tekanan
lingkungan. Persamaan tekanan terjadi melalui tuba eustakius, yang merupakan
jaringan lunak berbentuk tabung yang berasal dari belakang hidung hingga ruang
telinga tengah. Kerusakan yang terjadi bergantung pada tingkat dan kecepatan dari
perubahan tekanan lingkungan. Ketika penyelam menyelam hanya 2,6 kaki dengan
kesulitan menyamakan tekanan pada telinga tengahnya, membran timpani dan
tulang-tulang pendengaran akan tertarik, dan penyelam merasakan suatu tekanan
dan rasa nyeri. Pada tekanan yang lebih tinggi, tuba eustakius mungkin tertutup oleh
tekanan negatif dari telinga tengah. Hal ini dapat terjadi pada kedalaman 3,9 kaki
dibawah laut. Peningkatan yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan ruptur
membran timpani.14
Gejala dari barotrauma berupa nyeri dan ketulian. Tinnitus dan vertigo tidak
terlalu terlihat pada kasus ini. Tergantung pada luas cederanya, pada otoskopi dapat
terlihat injeksi pembuluh darah atau perdarahan pada membran timpani, perforasi
membran timpani, atau darah pada telinga tengah. Audiometri memberikan suatu
diagnosis tuli konduktif tanpa komponen sensorineural. Pengobatan yang dilakukan
adalah berdasarkan gejalanya. Dalam beberapa hari hingga minggu, gejala
menghilang dan penampilan membran timpani dapat kembali normal.15
3. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Telinga Dalam
Terjadi bila pada saat penyelam naik ke permukaan dengan cepat sehingga
tekanan pada membran timpani diteruskan pada tingkap bulat dan lonjong sehingga
18

meningkatkan tekanan telinga dalam. Ruptur tingkap bulat dan lonjong dapat terjadi
dan mengakibatkan gangguan telinga dalam sehingga gejala yang ditemukan adalah
gangguan keseimbangan dan pendengaran seperti vertigo persisten dan kehilangan
pendengaran. 9,13
Gejala klinis yang biasa terjadi pada barotrauma telinga dalam yaitu adanya
tinnitus, berkurangnya ketajaman pendengaran, adanya vertigo, mual dan muntah.
Kehilangan pendengaran juga dapat disebabkan oleh adanya emboli pada pembuluh
darah arteri labirin yang mensuplai darah pada koklea. Dimana fungsi koklea sangat
sensitif terhadap pembuluh darah yang memberi suplai ke koklea. Adanya emboli
pada arteri labirin yang mensuplai koklea akan mengganggu fungsi dari koklea.
Emboli, trombus, penurunan aliran darah atau vasospasme pada pembuluh darah
arteri labirin dapat menyebabkan kehilangan pendengaran.2
Gambar 12. Barotrauma telinga dalam
(Dikutip dari kepustakaan 14)

Cedera pada telinga dalam selama penyelaman dikaitkan dengan adanya


ketidakmampuan untuk menyamakan telinga tengah. Perubahan tekanan yang tibatiba dan besar pada teling tengah dapat diteruskan ke telinga dalam, meyebabkan
kerusakan pada mekanisme telinga dalam. Hal ini dapat menyebabkan adanya
vertigo berat dan ketulian. Terdapat dua mekanisme teori unutk menjelaskan
telinga dalam : implosif dan eksplosif. Pada teori implosif, tekanan diteruskan
melalui retraksi ke dalam membran timpani, menyebabkan tulang-tulang
pendengaran bergerak menuju telinga dalam pada tingkap lonjong. Tekanan ini
diteruskan ke telinga dalam dan menyebabkan pendorongan pada tingkap bundar.
Jika penyelam melakukan manuver politzer dan tuba eustakius terbuka secara tibatiba, tekanan telinga tengah meningkat dengan sangat cepat. Hal ini menyebabkan
tulang pendengaran kembali ke posisi semula, sehingga tingkap bundar rusak.
Sedangkan pada teori ekslosif, penyelam tidak dapat membuka tuba eustakius,
sehingga tekanan intrakranial terus meningkat selama penyelam melakukan
manuver politzer. Karena cairan otak berhubungan dengan cairan pada telinga
dalam, maka tekanan ini akan diteruskan ke telinga dalam. Hal ini akan
menyebabkan tingkap bundar ataupun tingkap lonjong telinga dalam pecah.14,15
4. Barotrauma Penurunan (Squeeze) Sinus Paranasalis
Barotrauma pada sinus terjadi bila pasase yang menghubungkan sinus dan
ruangan lainnya tertutup karena mukosa maupun jaringan. Gejala yang ditemukan
19

adalah adanya nyeri pada sinus yang terkena dan pendarahan dari hidung yang
berasal dari sinus yang terkena. 9
Barotrauma yang terjadi pada saat penyelam naik dari kedalaman secara cepat
disebut reverse squeeze atau overpressure. Terjadi usaha tubuh untuk mengeluarkan isi
dari ruangan untuk menyesuaikan tekanan. Overpressure memiliki beberapa gejala yang
berbeda dengan squeeze yaitu:
1. Barotrauma saat naik (Overpressure) Telinga Tengah
Pada overpressure telinga tengah, peregangan dan ruptur membran timpani
dapat terjadi dan mengakibatkan nyeri yang sama dengan squeeze. Sebagai
tambahan,

dapat

terjadi

facial

baroparesis

dimana

peningkatan

tekanan

mengakibatkan kurangnya suplai darah pada nervus facialis karena tekanan pada
telinga tengah diteruskan ke os temporalis. Dibutuhkan overpressure selama 10
sampai 30 menit untuk gejala dapat terjadi, dan fungsi nervus facialis kembali ke
normal setelah 5 - 10 menit setelah penurunan overpressure. 9,13
2. Barotrauma saat naik (Overpressure) Sinus Paranasalis
Gejala pada overpressure sinus sama dengan squeeze pada sinus.9
2.5.3 Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisis harus disesuaikan dengan riwayat pasien. Pemeriksaan fisis
secara umum harus dilakukan dengan menekankan pada telinga, sinus, dan leher serta
paru-paru, kardiovaskular, dan sistem neurologi. Inspeksi dan palpasi ekstremitas, dan
pergerakan sendi. Pada sinus, inspeksi mukosa nasal untuk polip, perdarahan atau lesi.
Palpasi dan transluminasi sinus untuk memeriksa adanya perdarahan. Perkusi gigi atas
dengan spatel untuk melihat adanya nyeri tekan pada sinus. Pada telinga inspeksi secara
hati-hati membran timpani, lihat apakah ada tanda-tanda : kongesti di sekitar umbo,
berapa persen membran timpani yang rusak, jumlah perdarahan di belakang gendang
telinga, bukti ruptur membran timpani. Pemeriksaan fisis dapat ditemukan retraksi,
eritema, dan injeksi atau perdarahan pada membran timpani. Gejala yang lebih berat
berupa otitis, hemotimpanum, dan perforasi membran timpani. Selama inspeksi pada
telinga, dapat ditemukan penonjolan ringan ke arah luar atau ke dalam dari gendang
telinga. Jika kondisi memberat, mungkin didapatkan darah atau memar di belakang
gendang telinga. Palpasi untuk mencari nyeri tekan pada tuba eustakius. 3
Kelainan membran timpani dapat dilihat melalui pemeriksaan otoskopi. Membran
timpani tampak mengalami injeksi dengan pembentukan bleb hemoragic atau adanya
20

darah di belakang gendang telinga. Kadang-kadang membran timpani akan mengalami


perforasi. Bila gejala menetap setelah perjalanan udara tersebut, biasanya tes garputala
audiometrik akan menunjukkan tuli konduktif ringan di telinga yang terkena. Periksa
keseimbangan dan pendengaran pasien. Serta mengevaluasi membran timpani
berdasarkan skala Teed:3
Teed 0 tidak ada kerusakan yang terlihat, telinga normal
Teed 1 kongesti sekitar umbo, terjadi ketika perbedaan tekanan 2 pound/inci2 (PSI)
Teed 2 kongesti seluruh membran timpani, terjadi ketika perbedaan tekanan 2-3 PSI
Teed 3 perdarahan pada telinga tengah
Teed 4 perdarahan luas pada telinga tengah disertai gelembung darah yang terlihat
di belakang membran timpani; membran timpani mungkin ruptur
Teed 5 seluruh telinga tengah diisi oleh darah yang berwarna gelap (deoksigenasi).
2.5.4 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dilakukan pada penderita barotrauma adalah pemeriksaan lab berupa:2,3,4
Analisa Gas Darah
Untuk mengevaluasi gradien alveolus-arteri untuk mengetahui terjadinya
emboli gas.
Darah Lengkap
Pasien yang memiliki hematokrit lebih dari 48% memiliki sekuele
neurologis yang persisten selama 1 bulan setelah perlukaan.
Kadar Serum Creatinin Phosphokinase
Peningkatan kadar serum kreatin fosfokinase menandakan peningkatan
kerusakan jaringan karena mikroemboli
Foto Thoraks dan CT Scan
Foto x-ray thorax jika pasien mengeluh adanya kesulitan bernafas.
Pemeriksaan penunjang lainnya berupa CT-Scan kepala untuk melihat apakah
terdapat embolisme udara pada otak.
PTA
PTA dilakukan untuk menentukan apakah terjadi tuli konduktif atau tuli
sensorineural.
Timpanometri
21

Timpanometri dilakukan untuk melihat apakah ada cairan di dalam cavum


timpani serta untuk melihat fungsi dari tuba
OAE
Untuk melihat apakah ada kerusakan di telinga dalam
2.6 Penatalaksanaan
Penanganan prehospital dapat dipertimbangkan termasuk menstabilkan ABC dan
mengkoreksi setiap kondisi yang dapat mengancam nyawa serta mempertahankan
oksigenase dan perfusi yang adekuat. Pasien harus diberi aliran oksigen yang besar dan
infus dengan akses vena yang besar untuk memelihara tekanan darah dan nadi. Intubasi
dapat dilakukan pada pasien dengan jalan nafas yang tidak stabil atau hipoksia
persisten meski dengan oksigen 100%. Pipa torakostomi dapat dilakukan pada
pneumotoraks atau hemotoraks. Needle decompression dapat dilakukan bila dicurigai
tension pneumotoraks. Kateterisasi pasien dengan shok untuk memantau volume dan
hidrasi pasien, juga pada pasien DCS yang tidak dapat mengosongkan kandung kemih
karena kerusakan saraf pada kandung kemih.3
Walaupun kasus-kasus ringan dapat diobati dengan menghirup 30% O2 pada
tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompresi. Tiba di RUBT maka
rekompresi dengan 30% O2 dengan tekanan paling sedikit kedalaman 18 meter (2,8
ATA) adalah pilihan

utama pada banyak kasus PD (Penyakit Dekompresi). Bila

sesudah 10 menit penderita belum sembuh sempurna, maka terapi diperpanjang sampai
100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernapas 5 menit udara biasa. Setelah ini
dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter selama 30 menit dan mengobservasi
penderita. Selanjutnya penderita dinaikkan kepermukaan selama 30 menit. Seluruh
waktu pengobatan dapat berlangsung kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi
diameter gelembung sesuai Hukum Boyle dan ini akan menghilangkan rasa sakit dan
mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut kembali dalam plasma
sesuai Hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai 10 kali
pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik. 9,10
Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi
dalam air untuk mengobati PD langsung ditempat. Rekompresi dilakukan pada
kedalaman maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter
tiap 12 menit, dan bila gejalanya kambuh, tetaplah berada di kedalaman tersebut
selama 30 menit sebelum meneruskan naik kepermukaan. Setiba di permukaan,
22

penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1 jam,
demikian seterusnya hingga 12 jam. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan
kembali alat selam dan menurunkan penyelam di dalam air untuk rekompresi, namun
cara ini tidak dapat dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat
menolong dirinya sendiri, tidak dapat dilakukan intervensi medis bila ia memburuk
dan terbatasnya suplai gas. Oleh karena ini usaha untuk mengatasi PD sering kali tidak
berhasil dan malahan beberapa pebderita lebih memburuk keadaannya. 9,10
Bila terjadi tuli mendadak akibat oklusi arteri labirin, sebaiknya dilakukan terapi
hiperbarik. Interval waktu Antara saat kejadian dan gejala sangat penting dalam
pemberian terapi hiperbarik oksigen. Periode emas dari terbloknya pembuluh darah
oleh thrombus atau emboli yang dapat memberikan suatu disfungsi neurologik adalah
3 jam. Hal ini di defenisikan sebagai periode reperfusi pertama. Periode reperfusi
kedua dimulai saat 3 sampai 5 jam setelah terjadi oklusi. Obat-obatan yang dapat
diberikan selama rekompresi adalah infuse cairan (dekstran, plasma) bila ada dehidrasi
atau syok, steroid (deksamethason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah
(heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, C, beta karoten)
untuk mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada
terapi oksigen hiperbarik. 9,10
Bila tidak ada tanda kegawatan, pengobatan biasanya cukup dengan cara
konservatif saja, yaitu dengan memberikan dekongestan, menghindari menyelam atau
terbang sampai pasien dapat menyeimbangkan kembali fungsi telinga tengah, atau
dengan melakukan perasat Valsava selama tidak terdapat infeksi di jalan napas atas.
Tetapi bila terdapat tanda-tanda ketulian dan vertigo, pemberian steroid harus dimulai.
Apabila cairan yang bercampur darah menetap di telinga tengah sampai beberapa
minggu, maka dianjurkan untuk tindakan miringotomi dan bila perlu memasang pipa
ventilasi (Grommet). Antibiotik tidak diindikasikan kecuali bila terjadi pula perforasi
di dalam air yang kotor. Pasien dilarang untuk menyelam sampai telinga tengah
sembuh dan pasien dapat dengan mudah menyesuaikan tekanan pada telinga tengah.
Jika terjadi perforasi, pasien harus menunggu hingga perforasi sembuh dan membran
timpani utuh kembali.1,2,12
Selama pasien tidak menderita infeksi traktus respiratorius atas, membarana nasalis
dapat mengerut dengan semprotan dekongestan dan dapat diusahakan menginflasi tuba
eustakius dengan perasat politzer. Kemudian pasien diberikan dekongestan,
antihistamin atau kombinasi keduanya selama 1-2 minggu atau sampai gejala
23

menghilang. Bila pasien menderita infeksi traktus respiratorius atas, diindikasikan


terapi serupa tetapi tuba eustakius tidak boleh diinflasi sampai infeksi teratasi
sempurna. Harus diberikan antibiotika bila terdapat faringitis atau rhinitis bakterialis.
Pada keadaan yang jarang dengan perforasi membran timbani, biasanya penyembuhan
terjadi secara spontan, tetapi pasien dianjurkan diperiksa ulang dan dicegah masuknya
air ke dalam telinga sampai ia normal kembali. Bila pasien tetap harus terbang dalam
keadaan pilek, pasien dianjurkan minum preparat dekongestan-antihistamin setengah
jam sebalum berangkat dan selanjutnya setiap 3-4 jam pada penerbangan yang lama.
Disamping itu ia dianjurkan membawa inhaler propel heksedrin(bensedrex)

dan

menyedot 3-4 kali melalui tiap-tiap lubang hidung tepat sebelum naiknya dan pada
waktu mulai turunnya pesawat.17
Barotrauma sinus diterapi dengan dekongestan, oral dan nasal. Nyeri dikontrol
dengan NSAIDs atau obat analgesik narkotik. Pada barotrauma telinga tengah,
pengobatan didasarkan pada skala Teed. Untuk kasus ringan (Teed 0-2) : dekongestan,
nasal (0,05% oxymetazoline hydrochloride spray 2 kali sehari selama 3 hari) dan oral
(pseudoephedrine 60-120 mg dua atau tiga kali sehari). Untuk kasus Sedang (Teed 3-4)
pengobatan sama dengan diatas, tapi dapat ditambahkan dengan oral steroid, seperti
prednisone 60 mg/hari selama 6 hari lalu diturunkan hingga 7-10 mg per hari. Jika
membran timpani ruptur atau air terkontaminasi, dapat diberi antibiotik sesuai dengan
pengobatan otitis media akut. Pada kasus berat (Teed 5) pengobatan sama seperti
diatas. Dapat dipertimbangkan miringotomi jika pengobatan gagal. Kontrol nyeri
dengan Tylenol dengan kodein (asetaminofen 300 mg dengan kodein fosfat 30 mg) 1-2
tablet setiap 4-6 jam.3
Usaha preventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah
permen karet atau melakukan perasat Valsava, terutama sewaktu pesawat terbang
mulai turun untuk mendarat.1
Barotrauma dapat dicegah dengan menghindari terbang ataupun menyelam pada
waktu pilek dan menggunakan teknik pembersihan yang tepat. Jika terasa nyeri,
agaknya tuba eustakius telah menciut. Yang harus dikerjakan jika ini terjadi pada saat
menyelam adalah hentikan menyelam atau naiklah beberapa kaki dan mencoba
menyeimbangkan tekanan kembali. Hal ini tidak dapat dilakukan jika sedang terbang
dalam pesawat komersial, maka perlu untuk mencegah penciutan tuba eustakius.
Metode terbaik adalah dengan mulai melakukan manuver-manuver pembersihan
24

dengan hati-hati beberapa menit sebelum pesawat mendarat. Jika pasien harus terbang
dalam keadaan pilek, maka sebaiknya menggunakan dekongestan semprot hidung atau
oral.. Tindakan prefentif terdiri atas nasal spray vasokonstriktor 12 jam sebelum
penerbangan, dekongestan oral dan mengunyah permen karet ketika mendarat.2,12
2.7 Diagnosis Banding
Diagnosis banding untuk barotrauma adalah adanya infeksi pada telinga ataupun pada
sinus. Penyakit infeksi dapat berupa otitis eksterna, otitis media maupun sinusitis. Pada
barotrauma, gejala yang muncul disertai dengan adanya riwayat perubahan tekanan yang
dialami oleh penderita baik oleh karena menyelam ataupun riwayat bepergian dengan
pesawat terbang. Selain itu, pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya tandatanda infeksi pada otitis eksterna, otitis media maupun sinusitis.3
2.8 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin ditemukan berupa infeksi telinga akut, hilangnya
pendengaran, ruptur atau perforasi dari gendang telinga dan vertigo..2
2.9 Prognosis
Kasus-kasus berat memerlukan waktu hingga 4-6 minggu untuk menyembuh, tapi
umumnya dapat sembuh dalam dua atau tiga hari. Barotrauma biasanya sembuh sendiri.
Hilangnya pendengaran sebagian besar bersifat temporer.2

25

BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Barotrauma adalah kerusakan jaringan yang terjadi akibat kegagalan untuk menyamakan
tekanan udara antara ruang berudara pada tubuh (seperti telinga tengah) dan tekanan pada
lingkungan sewaktu melakukan perjalanan dengan pesawat terbang atau pada saat menyelam.
Barotrauma telinga tengah merupakan cedera terbanyak yang dialami saat menyelam, terjadi
sekitar 30% pada saat menyelam pertama kali dan 10 % pada penyelam yang telah sering
melakukan penyelaman.
Gejala klinis yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri telinga, perforasi, gangguan
pendengaran (tuli konduktif) dan vertigo. Pemeriksaan yang dilakukan pada penderita
barotrauma adalah pemeriksaan PTA, timpanometri dan OAE.
Prinsip penanganan barotrauma adalah melakukan rekompresi dengan hiperbarik,
mengembalikan fungsi tuba dengan dekongestan dan antihistamin, pemberian antibiotik bila
terjadi infeksi, analgetik dan pemberian steroid bila terjadi peradangan. Tindakan bedah
miringotomi diperlukan jika tidak ada perbaikan.
Usaha preventif terhadap barotrauma dapat dilakukan dengan selalu mengunyah permen
karet atau melakukan perasat Valsava, terutama sewaktu pesawat terbang mulai turun untuk
mendarat. Selain itu dapat juga dicegah dengan menghindari terbang ataupun menyelam pada
waktu pilek.

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Soepardi E, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala &
Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007. Hal. 10-13, 65
2. Adams G, Boies L, Higler P. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC. 1997. Hal.
90-2.
3. Kaplan

J.

Barotrauma.

http://www.emedicine.medscape.com/article/768618.htm

(diakses tanggal 21 Februari 2016).


4. Safer, D. Barotrauma. Spain: EBSCO Publishing. 2011.
5. Aly, Rusly, dr. Barotrauma. Banda Aceh: Fakultas Kedokteran Universitas Syiah
Kuala. 2010;35-8.
6. Cummings, Charles W. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery Fourth
Edition. Maryland: Elsevier.2005.
7. Netter, F. Interactive Atlas Of Human Anatomy. England : Novahte. 2004. P. 215-26
8. Dosen Bagian Ilmu Penyakit THT. Anatomi Sinus Paranasalis. Medan: Bagian Ilmu
Penyakit THT Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2012;1-13.
9. Edmonds, Carl MD, et al. Physics Diving Chapter 2 dalam Diving Medicine for
SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 11-28.
10. Direction of Commander, Naval Sea Systems of Command. Mixed Gas Surface
Supplied Diving Operations in US Navy Diving Manual Revision 6. 2011; 180-199.
11. Ajeng, Darmafindi dan Indriawati Ratna. Pengaruh Frekuensi Penggunaan Pesawat
Terbang dengan Kejadian Barotrauma. Yogyakarta: Bagian Fisiologi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta. 2011.;1-6.
12. Ballenger, JJ. Etc. Ballengers Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. USA:
PMPH-USA. 2009. P. 215-6
13. Edmonds, Carl MD, et al. Ear Barotrauma Chapter 9 dalam Diving Medicine for
SCUBA Divers 5th Edition. Australia: National Library of Australia. 2013; 90-107.
14. Bentz, BG. Barotrauma. American Hearing Research Foundation. 2012
15. Becker, G. Medical Aspect of Scuba Diving. Current concepts in otolaryngology. P.
49-54

27