Yogyakarta, 24 Desember 2015

Kepada Yth :
1. MPKU PDM Kabupaten Temanggung
2. Direktur RS PKU Muhammadiyah Temanggung
di Temanggung
Assalamu'alaikum wr. wb.
Semoga Shalawat sert Salam selalu melimpah kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Berikut kami sampaikan hasil sampling survey terhadap beberapa Elemen Penilaian (EP) dalam
beberapa Bab kesiapan akreditasi KARS v.2012 dengan target 15 Bab Paripurna dan bukan yang
program khusus.

1. HPK Hak Pasien dan Keluarga

Dari 4 (empat) Sub Tim HPK belum kelihatan gregetnya.
Sewaktu datang masuk pertama kali ke lobby RS harusnya ada yang menyambut sebagai langkah
awal perlindungan terhadap pasien.

2. SKP Ssaran Keselamatan Pasie cq. Identifikasi Pasien

Tulisan Identifikasi billboard tak sama dengan yang di stiker print out di lembar pasien. Cara
merunut adalah cek di KEBIJAKAN DIREKTUR yang sudah ditandatangani Direktur
seperti apa jenis dan urutannya. (Lingkaran merah)
Jumlah satu kali print out harus dihitung betul kebutuhannya untuk tujuan Patient Safety dan
Efisiensi . (Lingkaran Hijau Muda).
Menurut informasi dari Bu Mimin yang mendampingi sampling survei, ada kesalahan cetak
di bill board. Berarti ini ada metode pemesanan kepada suplier yang belum baik, terlihar
juga di Spanduk / backdrop di dekat ruang filing RM ada tulisan ...learning
organi

Sation.

seharusnya ..learning organi

Zation....

3. MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

- Tanda-tanda bahwa RSPMT sudah punya HOSDIP (Hospital Disaster Plan) tak tampak, terlihat
dari :
Tanda Arah Evakuasi belum jelas
Tanda Titik Kumpul Evakuasi
Di Gedung Administrasi lantai 2 tak ada satupun APAR (Alat Pemadam Api Ringan) beserta
seluruh atribut yang menyertainya.
APAR tak dikelola dengan baik : Ketinggian tak sesuai persyaratan dan tidak sama (tak
seragam) di area RS yang ada APAR nya. (Lihat foto di bawah ini).
- Dari 6 (enam) bidang MFK tak satupun yang sudah tampak dikelola dengan baik.

4. PPI Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kotak sampah Tidak Jelas peruntukannya mana untuk yang infeksius, dan tidak.
Kotak sampah nampak tidak ada pemeliharaan dan penggantian bila sudah rusak.
Lantai banyak yang pecah keramiknya sebagai tempat Kuman /Mikroorganisme
berkembang biak
Ruang Diit Khusus tidak standar masih bercampur dengan ruang umum di Instalasi Gizi

(lihat Lingkaran Merah yang ditunjuk Petugas Gizi); sekaligus bagian dari Sasaran
Keselamatan Pasien

5. Rekam Medis :

TRACER : SUDAH BENAR

BELUM MENGGUNAKAN
FORMAT CPPT CATATAN
PERKEMBANGAN PASIEN
TERPADU

STIKER PRINTOUT
IDENTITAS PASIEN
MENUTUP KOLOM DPJP
DAN PPJP

PEMANFAATANNYA
HARUS DIKAJI BETUL

BILA DIGUNAKAN
METODE CAP / STEMPEL
READ BACK SEBAIKNYA
ADA TULISAN READ
BACK DI BAGIAN ATAS
STEMPEL

PEMANFAATANNYA
HARUS DIKAJI BETUL

FORM EDUKASI
TERINTEGRASI SUDAH
MEMENUHI SYARAT
TETAPI KURANG
INFORMATIF

6. FARMASI MPO DAN SKP

OBAT-OBAT YANG MASUK

KRITERIA NORUM/LASA
DIBERI LABEL NORUM,
SESUAI DENGAN DAFTAR OBAT
NORUM YANG SUDAH
DITANDATANGANI DIREKTUR

LOGO HIGH ALERT

GUNAKAN YANG
MENCOLOK TERLIHAT
DARI JAUH, DENGAN
FORMAT YANG SERAGAM
STIKER HIGH ALERT
DALAM PEMANFAATANNYA
SAMPAI DI RUANGAN
MEMPUNYAI 5 (LIMA)
TURUNAN, SAYA BELUM
MELIHAT ITU.
PENGELOLAANNYA BELUM
JELAS...WAKTU DICARI
DASARNYA TAK BISA
DITUNJUKKAN MULAI DARI
KEBIJAKAN DIREKTUR
YANG SUDAH
DITANDATANGANI SAMPAI
PANDUAN DAN SPO-NYA.
SEHINGGA WAKTU DITEST
PETUGAS YANG
ADA.TIDAK SIAP DAN
TIDAK DAPAT MENJAWAB.
OBAT YANG SUDAH DIKEMAS INI, TIDAK
JELAS PENGGOLONGANNYA, APAKAH
BELUM DIAMBIL ATAUKAH UNTUK
RUANGAN DLL. KARENA KITA BEKERJA
DALAM SISTEM MAKA JUGA HARUS
BEKERJA SISTEMATIK BUKAN
BERDASARKAN KEBIASAAN DAN HAFALAN.
BOX HARUS JELAS PERUNTUKANNYA.

ETIKET OBAT BELUM

SESUAI STANDAR

RESEP INI TAK JELAS

APAKAH SUDAH
DILAKUKAN TELAAH
RESEP

PENYUSUNAN OBAT DI
ALMARI IGD : TULISAN
NAMA OBAT TIDAK DI
SEMUA KOTAK, OBAT HIGH
ALERT HARUSNYA DI
KOTAK TERSENDIRI YANG
MUDAH TERLIHAT.
BILA ADA HIGH
CONCENTRATE HARUS
ADA PELATIHANNYA
PENGENCERANNYA JUGA.

7 BENAR DAN 1 W HARUS

ADA BUKTI
IMPLEMENTASINYA

7. CATATAN LAIN-LAIN :
1. Ruang Edukasi Terintegrasi : Terbuka, tidak ada Privasi.Perlu di ruang yang menjaga
privasi
2. Ruang Farmasi : Harus ditulisi, SELAIN PETUGAS TIDAK BOLEH MASUK. Pintu
kondisi terbuka, nampaknya ada dua detailer obat mau masuk farmasi. Kelembaban dan
suhu harus terjaga memenuhi syarat. PINTU HARUS SELALU TERTUTUP
3. Palet / alas kardus box obat farmasi tak ada.
4. Di IGD stok obat apa saja tak nampak daftarnya dan jumlahnya yang mudah diidentifikasi
mana narkotik, mana high alert yang harus di Double Check
5. Resep apakah sudah dilakukan 7 benar satu w seperti IGD atau menggunakan yg lain,
apakah sudah dilakukan rekonsiliasi obat ?
6. Ruang Filing RM harus ditutup agar tak dapat diakses oleh orang luar dan pengunjung..
7. Clinical Pathway belum saya sentuh karena pasti masih jauh dari standar.
8. Critical Value di sampling di laborat tidak dapat menjawab dengan cepat waktu diminta
daftarnya. Berarti Belum Ada Yang Di Tanda Tangani Direktur, apalagi dilatihkan kepada
staf bagaimana mengkomunikasikannya dan bukti komunikasinya, termasuk edukasi ke
ruangan lain.
9. Hand Hygiene dispenser HH di ruang pasien belum sempurna, masih banyak yang di luar.

Demikian beberapa poin yangdapat saya berikan catatan.

Kesimpulan : Pemahaman Akreditasi di Seluruh Unit Kerja belum Komprehensif dan Utuh, namun
Sekretaris Akreditasi pemahamannya cukup baik.
Mohon maaf bila kurang berkenan.
Semoga Bermanfaat .
Wassalamu'alaikum wr.wb
SALAM CONTINUAL IMPROVEMENT !

Dr. Muchammad Thamrin Hadna, M.Kes