SK Kebijakan Direktur

YAYASAN ALKHAIRAAT
RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

PALU SULAWESI TENGAH
Jl. SIS Aljufri no 72 Palu Telp. (0451) 456925 426575 Palu
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :
/ 480 / RSUS / XI / 2016
TENTANG
ASESMEN DAN PENCATATAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI PALU
Menimbang
Mengingat
a. Bahwa dalam penyelenggaraan pendidikan pasien dan keluarga

dilakukan asesmen pendidikan pasien;
b. Bahwa agar asesmen dan pencatatan pendidikan pasien dan keluarga
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSU
SIS Aljufri Palu, sebagai landasan bagi penyelenggaraan asesmen dan
pencatatan pendidikan pasien dan keluarga;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a
dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri
Palu.
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
b. Kepmenkes 1426/Menkes/SK/XII/2006 tentang Petunjuk Teknis
Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
c. Keputusan Pengurus Besar Alkhairaat Nomor : 500 / 384 / PBA / 2016
Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu.
M E M U T U S K AN :
MENETAPKAN :
Pertama
Kedua
Ketiga
Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri Palu kebijakan Assesmen dan

Pencatatan Pendidikan Paseien dan Keluarga.
Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri Palu Tentang kebijakan Assesmen
dan Pencatatan Pendidikan Paseien dan Keluarga RSU SIS Aljufri Palu.
Kebijakan tentang Asesmen dan Pencatatan Pendidikan Pasien dan
Keluarga RSU SIS Aljufri Palu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Di Tetapkan
Tanggal:
RSU SIS ALJUFRI PALU

Direktur
dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG
SURAT KEPUTUSAN
rsu.sis.aljufri@gmail.com
YAYASAN ALKHAIRAAT

Nomor :
/ 480 / RSUS / XI /2016
T E N TAN G
KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA
Menimbang
Mengingat
: a. Bahwa seluruh staf bertanggungjawab melindungi dan mengedepankan hak

pasien dan keluarga
b. Bahwa Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu menghormati hak pasien dan
dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien,
c. Bahwa Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak
di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya.
: a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MenKes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
d. Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. YM.01.04.3.5.2504 tentang
Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN
Pertama
:
:
Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri Palu kebijakan hak pasien dan keluarga.
Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu Menghormati 18 Hak Pasien dan
Keluarga sesuai dengan UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.
Kedua
Hak Pasien dan Keluarga terlampir dalam surat keputusan ini.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan di perbaharui sebagaimana
mestinya.
Di Tetapkan
Tanggal
:
:

Direktur
SURAT KEPUTUSAN
YAYASAN ALKHAIRAAT

NOMOR:
/ 480 / RSUS / XI / 2016
T E N TAN G
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Bahwa untuk memenuhi pasal 7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit dan
pasal 43 Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit perlu ditetapkan
Sasaran Keselamatan Pasien di RSU SIS Aljufri Palu.
b. Bahwa untuk menindak lanjuti sebagaimana dimaksud pada huruf a diatas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri Palu.
1.
Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
4.
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
5.
Keputusan Walikota Palu No : 20/23.5.7/BP2T/III/2016 Tanggal 11 Maret 2016,
Tentang Penetapan Kelas RSU SIS Aljufri Palu menjadi Kelas C.
6.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
7.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis;
9.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
Menimbang
Mengingat
Menetapkan
PERTAMA
: Keputusan Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu
: Sasaran Keselamatan Pasien meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut:
a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Ketentuan lebih lanjut mengenai Sasaran Keselamatan Pasien tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.
: Segala biaya yang timbul akibat diberlakukannya keputusan ini dibebankan pada Pendapatan
RSU SIS Aljufri Palu yang dituangkan dalam Rencana Bisnis dan Anggaran.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
MEMUTUSKAN
KEDUA
KETIGA
Di Tetapkan
Tanggal :

Direktur
YAYASAN ALKHAIRAAT

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :
/ 480 / RSUS / XI / 2016
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Menimbang
Mengingat
a. Bahwa agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU SIS
Aljufri Palu dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
RSU SIS Aljufri Palu sebagai landasan bagi penyelenggaraan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSU SIS Aljufri Palu ;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu dengan Peraturan
Direktur RSU SIS Aljufri Palu.
a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES / PER / VIII / 2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
d. Keputusan Bupati Kepala Daerah Kabupaten Tingkat II Tulungagung Nomor
11/YSP/KHU/VIII/2010 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit.
MENETAPKAN : Peraturan Direktur RSU SIS Aljufri Palu Tentang kebijakan mutu dan
keselamatan pasien.
Pertama
Kedua
Ketiga
: Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini.
: Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu sebagaimana
dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSU SIS Aljufri Palu.
Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Di Tetapkan
Tanggal
:
:

Direktur
YAYASAN ALKHAIRAAT

Lampiran
Peraturan Direktur RS
Nomor : 073/PER/DIR/XI/2016
Tanggal :
November 2016
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Seluruh
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
mengacu pada buku pedoman Peningkatan Mutu RSU SIS Aljufri

Palu, buku Pedoman Patient Safety RSU SIS Aljufri Palu dan buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKP - RS.

2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mengadakan rapat
rutin untuk membicarakan semua hal temuan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di RSU SIS Aljufri Palu.
3. Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi
dan pelatihan di RSU SIS Aljufri Palu dan dilaksanakan evaluasi dengan
pre dan post test.
4. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu
beserta pimpinan mengembangkan indikator-indikator kinerja mutu
serta Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang dapat dimonitor oleh
Direksi/Manajer RSU SIS Aljufri Palu.
5. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri
Palu melakukan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui pengukuran indikator
kinerja mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) yang dilakukan oleh unit terkait.

6. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu
melakukan manajemen resiko pada berbagai masalah yang ditemukan
dalam kegiatan pemenuhan indikator dengan menggunakan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang mencakup insiden yang
terjadi
7. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri
Palu melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA) untuk proses risiko tinggi minimum satu kali per tahun.
8. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan RSU SIS Aljufri Palu
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran.
9. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
memastikan kepatuhan staf rumah sakit terhadap pelaksanaan semua
kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur RSU SIS Aljufri Palu
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Menyusun laporan hasil pertemuan dan hasil monitoring evaluasi dan
disampaikan secara tertulis kepada Direktur RSU SIS Aljufri Palu setiap
bulan dan lembaga tatakelola ( Bupati ) setiap 3 bulan untuk diketahui
YAYASAN ALKHAIRAAT

atau ditindaklanjuti.
11. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RSU SIS Aljufri Palu. secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,
kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di
RSU SIS Aljufri Palu.
12. Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang pasien, identifikasi

terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam medik,
dan tanggal lahir.
13. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan
memakai gelang
warna pink, sedangkan gelang merah sebagai
penanda alergi, gelang kuning penanda resiko jatuh, gelang ungu

penanda Do not Resucitate
14. Pada gelang identifikasi pasien : Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila
tak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RSU SIS Aljufri Palu dengan huruf
kapital pada kotak huruf
yang
disediakan, nama tidak boleh
disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.

15. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di cetak, tulisan
tangan hanya boleh bila printer sedang rusak / tak ada fasilitas untuk
itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali.
16. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas.
17. Identifikasi dengan cara verbal (dengan menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (dengan melihat gelang pasien).
18. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, tranfusi / produk darah, pengobatan, prosedur
/tindakan, diambil sample darah, urin atau cairan tubuh lainnya.
19. Pasien rawat jalan tidak memakai gelang identitas pasien kecuali
ditempat tempat tertentu , yaitu ruang haemodialisa, endoskopy, one
day surgery.
20. Komunikasi secara lisan dan melalui telepon serta pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis dengan (READBACK) dan sebelum 24 jam
dimintakan tanda tangan pemberi advis.
21. Komunikasi yang di berikan dalam kondisi/situasi gawat darurat di
IGD dan ICU dengan (REPEATBACK).
22. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA
(look elike sound elike), maka nama obat lasa harus diejak satu
persatu hurufnya.
YAYASAN ALKHAIRAAT

23. RSU SIS Aljufri Palu mengembangkan suatu suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan obat obatan yang perlu di waspadai (high
alert).
24. Rumah sakit harus mempunyai daftar obat high alert, obat LASA,
elektrolit konsentrat, serta panduan penatalaksanaan obat high alert.
25. Unit yang diperbolehkan menyimpan obat high alert adalah IGD, ICU,
Kamar Bersalin dan Kamar Operasi
26. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari terkunci double,
setiap pengeluaran harus diketahui oleh penanggung jawabnya dan
dicatat, setiap ganti sift harus tercatat dalam buku serah terima lengkap
dengan jumlahnya dan ditandatangani.
27. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat lokasi tepat prosedur dan tepat pasien.
28. Penandaan / marking pasien operasi dilakukan oleh dokter operator
atau diwakilkan kepada
asisten yang pasti hadir di dalam ruang
operasi saat insisi.

29. Penandaan/marking pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple stuktur jari tangan, jari kaki, lesi atau multiple level( tulang
belakang), prosedur medis dan gigi yang tdk di lakukan di ruang
operasi.
30. Penandaan dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
31. Rumah sakit menggunakan formulir/ daftar tilik keselamatan bedah.
32. Rumah sakit mengembangan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko
infeksi
yang
terkait
pelayanan
kesehatan,
dengan
mengembangkan program 6 langkah cuci tangan pada 5 kesempatan

( WHO tahun 2009).
33. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
resiko pasien cidera karena jatuh dengan melakukan pengkajian awal,
dan pengkajian ulang resiko jatuh.
34. Rumah sakit menggunakan tanda resiko jatuh menggunakan gelang
kuning untuk identifikasi resiko jatuh dan stiker segitiga kuning ada
gambar pasien jatuh.
35. Rumah sakit membuat langkah langkah terkait untuk mengurangi
resiko pasien jatuh.
36. Rumah sakit menggunakan skala morse untuk dewasa dan humty
dumpty untuk pasien anak
YAYASAN ALKHAIRAAT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

SIS ALJUFRI PALU
NOMOR :
/
/ RSUS / XI / 2016
TENTANG
PENGANGKATAN BENDAHARA RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI PALU
BISIMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran dan ketertiban pengelolah Rumah Sakit Umum Sis Aljufri
Mengingat
Palu, maka dipandang perlu mengangkat Bendahara Rumah Sakit yang dimaksud.
b. Bahwa untuk merealisasikan maksud tersebut pada point a diatas, maka dipandang
perlu segera mengeluarkan Surat Keputusan.
: 1. Pancasila dan UUD 1945
2. Amanat Pendiri Alkhairat H.S. Idrus Bin Salim Aldjufri
3. Tap-Tap Muktamar Alkhairat X 2014
4. Peraturan organisasi tentang tata kerja Pengurus Besar Alkhairat dan Rumah Sakit
Umum SIS Aljufri Palu
M E M U T U S K AN :
Menetapkan
Pertama
: Terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Keputusan ini ;

: Memberhentikan dengan hormat Saudara Wirda Assegaf, SH dari jabatannya selaku
Kedua
Bendahara Rumah Sakit Umum SIS Aljufri Palu dengan ucapan terima kasih atas
pengabdian dan sumbangsinya yang telah diberikan selama ini kepada Rumah Sakit
Umum SIS Aljufri Palu.
: Mengangkat saudara Nikma, SH sebagai Bendahara Baru Rumah Sakit Umum SIS
Aljufri Palu.
: Hal-hal yang menyangkut Administrasi Keuangan dan tehnis pelaksanaan tugas yan
bersangkutan diserahkan kepada Bendahara Baru.
Ketiga
YAYASAN ALKHAIRAAT

Keempat
Kelima
: Dengan dikeluarkannya surat keputusan ini maka surat keputusan yang tela hada
sebelumnya dan mengatur hal yang sama dinyatakan tidak berlaku lagi.
: Surat keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang bersangkutan guna
dijadikan pegangan dalam pelaksanaan tugas, dengan ketentuan apabila dikemudian
hari ternyata terjadi hal-hal yang luar biasa akan ditinjau kembali.
Wallahul Mustaan.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
: Palu
:

Direktur

Tembusan :
1. Ketua Utama Alkhairat
2. Ketua Umum Alkhairat

SK Kebijakan Direktur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kebijakan Direktur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN ALKHAIRAAT

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

a. Bahwa dalam penyelenggaraan pendidikan pasien dan keluarga

Keputusan Direktur RSU SIS Aljufri Palu kebijakan Assesmen dan

RSU SIS ALJUFRI PALU

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

/ 480 / RSUS / XI /2016

: a. Bahwa seluruh staf bertanggungjawab melindungi dan mengedepankan hak

Hak Pasien dan Keluarga terlampir dalam surat keputusan ini.

RSU SIS ALJUFRI PALU

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

/ 480 / RSUS / XI / 2016

RSU SIS ALJUFRI PALU

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

RSU SIS ALJUFRI PALU

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

mengacu pada buku pedoman Peningkatan Mutu RSU SIS Aljufri

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien KKP - RS.

pasien melalui pengukuran indikator

kinerja mutu dan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) yang dilakukan oleh unit terkait.

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

12. Identifikasi pasien dengan menggunakan gelang pasien, identifikasi

warna pink, sedangkan gelang merah sebagai

penanda alergi, gelang kuning penanda resiko jatuh, gelang ungu

disediakan, nama tidak boleh

disingkat, tak boleh salah ketik walau satu huruf.

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

asisten yang pasti hadir di dalam ruang

operasi saat insisi.

mengembangkan program 6 langkah cuci tangan pada 5 kesempatan

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

: Terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat Keputusan ini ;

RUMAH SAKIT UMUM SIS ALJUFRI

RSU SIS ALJUFRI PALU

dr. Syahrir Abdurrasyid, Sp. OG

Anda mungkin juga menyukai