Anda di halaman 1dari 4

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH D

(LEMBAR 1)
TANGGAL PENDATAAN
NAMA DESA WISMA
RT/RW
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
IDENTITAS

:
:
:
: SIRNAJAYA
: TAROGONG KIDUL

No. Urut
Rumah Tangga

No. Urut
Kepala
Keluarga

GO

NAMA KEPALA KELUARGA

JUMLAH

NEONATAL

Diisi dengan angka

6 JAM S.D
2 HARI

3 HARI S.D
7 HARI

BAYI
8 HARI S.D
28 HARI

29 HARI S.D
5 BULAN

6 BULAN S.D
11 BULAN

10

11

12

13

BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TERPADU

LEMBAR 1)

GOLONGAN UMUR ANGGOTA KELUARGA


BALITA

ANAK

12 BULAN S.D 24 BULAN S.D 5 TAHUN S.D


23 BULAN
59 BULAN
9 TAHUN

REMAJA

LANJUT USIA

10 TAHUN S.D 15 TAHUN S.D


14 TAHUN
19 TAHUN

PRA

LANJUT USIA

5 S.D 59 TAHUN

0 S.D 69 TAHUN

USIA RIST
70 TAHUN

USIA RISTI
0 S.D 44 TAHUN

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH

(LEMBAR 2)
KEADAAN IBU DI KELUARGA

Diisi dengan angka, khusus PHBS


dengan Ya () atau tidak (x)

6 JAM S.D 3 HARI

4 HARI S.D 28 HARI

29 HARI S.D 42 HARI

BAYI USIA S.D 28 HARI

36

MENYUSUI

35

KASUS KEMATIAN

NIFAS

BERSALIN

34

KEK

NAMA KEPALA KELUARGA

NORMAL

HAMIL

37

38

39

40

41

42

BAYI USIA 28 HARI S.D 11 BULAN

IDENTITAS

43

US KEMATIAN

44

45

IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS

BALITA 12-59 BULAN

46
ASI Ekslusif

Menimbang Bayi/ Balita

Menggunakan Air Bersih

Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

47
48
49
50

Jamban Sehat

Beranstas Jentik Nyamuk

Makan Sayur dan Buah

Aktifasi Fisik

Cuci tangan dengan air dan sabun

51
52
53
54
55

Tidak Merokok di dalam rumah

YA
TIDAK

56
57

KETERANGAN

P BERSIH DAN SEHAT (PHBS) TERPADU


(LEMBAR 2)

STATUS
RUMAH
PHBS

58