Anda di halaman 1dari 72

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.

U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah


Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB I : PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ilmu Kedokteran Keluarga adalah cabang Ilmu Kedokteran, yang dalam memberikan
layanan pengobatan kepada individu sakit, menerapkan cara pendekatan menyeluruh
(holistic), paripurna (comprehensive), sinambung (continue), terpadu (integrated) dengan
berbasis keluarga (family based) dan berorientasi komunitas (community oriented) serta
menekankan pada upaya pencegahan. Aspek holistic mengandung tiga unsur yang harus
berada dalam keseimbangan yaitu Agent, Host, dan Environment juga secara keseluruhan
pribadi, fisik, psikologis. Aspek comprehensive, continue, integrated menekankan pada
pencegahan, memperhatikan proses penyakit, mulai dari Health Promotion, Specific
Protection, Early Diagnosis and Prompt Treatment, Disability Limitation, Rehabilitation,
Care of The Dying Patient, dan tahap pencegahannya, serta tingkat layanan kesehatannya.
Dengan demikian pelayanan dokter keluarga tidak terbatas pada si penderita atau hanya pada
sistem organ tertentu saja. (Azwar, 1997).
Diabetes melitus tipe II merupakan penyebab utama kematian dan kecacatan di dunia.
Secara global diperkirakan bahwa 8,3% penduduk dunia usia 20-79 tahun yaitu sekitar 382
juta orang menderita diabetes (Martiner, 2013). Di Asia, Diabetes melitus tipe II merupakan
penyebab 1.846 kematian pada tahun 2009. World Health Organization (WHO)
memperkirakan saat ini ada lebih dari 30 juta orang dengan Diabetes melitus tipe II di
wilayah Asia. (Cockram, 2000).
Indonesia telah menduduki rangking keempat jumlah penyandang diabetes terbanyak
setelah Amerika Serikat, China dan India (PDPERSI,2011). Berdasarkan data dari Badan
Pusat Statistik (BPS) jumlah penyandang diabetes pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang.
WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang diabetes melitus di Indonesia dari 8,4 juta
pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. (Diabetes Care, 2004).
Sedangkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, diperoleh bahwa proporsi
penyebab kematian akibat diabetes melitus pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah
perkotaan menduduki rangking ke-2 yaitu 14,7%. (Depkes,2009).
Menurut Rekap Sepuluh Penyakit Terbanyak Laporan Tahunan 2014 Puskesmas
Kembangan Utara, diabetes melitus menduduki peringkat ke-6 dengan jumlah 599 kasus.
Untuk jumlah kasus Penyakit Tidak Menular, menduduki peringkat ke-4. Menurut data Kasus
Asuhan Keperawatan Keluarga diabetes melitus mencapai keempat terbanyak (17 kasus)
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Pasien dengan diabetes memiliki peningkatan resiko neuropati, penyakit arteri perifer
dan infeksi yang berpotensi dalam pembentukan ulkus. Hasil dari survei komunitas crosssectional di Inggris menunjukkan 7,4% pasien dengan diabetes memiliki riwayat ulkus
diabetikum dan memiliki resiko sebesar 25% untuk amputasi tungkai bawah. Satu dari 6
pasien dengan ulkus biasanya diperlukan amputasi dimana angka survival setelah operasi
kurang baik dengan mortalitas 10-15%. (Ho TK, Leigh RD, Tsui J, 2013)
Alasan penulis memilih Tn.U usia 36 tahun karena pasien menderita diabetes melitus
dengan ulkus yang belum mengalami perbaikan. Kunjungan dilakukan untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut seperti gangren dan amputasi tungkai bawah.
1.2 Pernyataan Masalah
Tidak terkendalinya gula darah Tn. U sehingga terjadi komplikasi ulkus.
1.3 Pertanyaan Masalah
1. Apa yang menyebabkan diabetes melitus pada Tn.U?
2. Apa faktor internal maupun eksternal yang menyebabkan tidak terkendalinya gula
darah Tn.U sehingga terjadi komplikasi ulkus?
3. Apa alternatif jalan keluar atas permasalahan yang dihadapi Tn.U?
1.4 Tujuan Umum
Terkendalinya gula darah Tn.U dan terawatnya ulkus diabetikum supaya tidak terjadi
komplikasi lebih lanjut.
1.5 Tujuan Khusus
1. Diketahuinya penyebab diabetes melitus pada Tn.U.
2. Diketahuinya faktor- faktor internal maupun eksternal penyebab tidak terkendalinya
gula darah Tn.U sehingga terjadi komplikasi ulkus.
3.

Diketahuinya alternatif jalan keluar atas permasalahan yang dihadapi Tn.U.

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Kedokteran Keluarga (Azwar A.,1997)
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.1.1 Definisi
Ilmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu
kedokteran yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan
masyarakat dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan, ekonomi dan sosial budaya.
Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang
penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya
menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita dan keluarganya.
2.1.2 Karakteristik Pelayanan
Ikatan Dokter Indonesia melalui Muktamar ke 18 yang dilaksanakan di Surakarta
pada tahun 1982 telah merumuskan karakteristik pelayanan dokter keluarga sebagai berikut :
a. Yang melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang, melainkan
sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitar.
b. Yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan
perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi
jumlah keseluruhan keluhan yang disampaikan.
c. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat
kesehatan seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal
serta mengobati penyakit sedini mungkin.
d. Yang mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya.
e. Yang menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat
pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.1.3 Tujuan Pelayanan


Tujuan pelayanan dokter keluarga mencakup bidang yang amat luas sekali. Jika
disederhanakan secara umum dapat dibedakan atas dua macam :
1. Tujuan Umum : terwujudnya keadaan sehat bagi setiap anggota keluarga.
2. Tujuan Khusus :
a. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih
efektif.
Pelayanan dokter keluarga dalam menangani suatu masalah kesehatan,
perhatian tidak hanya ditujukan pada keluhan yang disampaikan saja, tetapi
pada pasien sebagai manusia seutuhnya, dan bahkan sebagai bagian dari
anggota keluarga dengan lingkungannya masing-masing.
b. Terpenuhinya kebutuhan keluarga akan pelayanan kedokteran yang lebih
efisien.
Pelayanan dokter keluarga lebih mengutamakan pelayanan pencegahan
penyakit

serta

diselenggarakan

secara

menyeluruh,

terpadu

dan

berkesinambungan.
2.1.4 Manfaat Pelayanan
Manfaat dari pelayanan dokter keluarga menurut Cambridge Research Institute
adalah:
1. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit sebagai manusia seutuhnya,
bukan hanya terhadap keluhan yang disampaikan.
2. Akan dapat diselenggarakan pelayanan pencegahan

penyakit

dan

dijamin

kesinambungan pelayanan kesehatan.


3. Apabila dibutuhkan pelayanan spesialis, pengaturannya akan lebih baik dan terarah,
terutama ditengah-tengah kompleksitas pelayanan kesehatan saat ini.
4. Akan dapat diselenggarakan pelayanan kesehatan yang terpadu sehingga penanganan
suatu masalah kesehatan tidak menimbulkan pelbagi masalah lainnya.
5. Jika seluruh anggota keluarga ikut serta dalam pelayanan, maka segala keterangan
tentang keluarga tersebut, baik keterangan kesehatan dan ataupun keterangan keadaan
sosial dapat dimanfaatkan dalam menangani masalah kesehatan yang sedang dihadapi.
6. Akan dapat diperhitungkan pelbagai faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit,
termasuk faktor sosial dan psikologis.
7. Akan dapat diselenggarakan penanganan kasus penyakit dengan tatacara yang lebih
sederhana dan tidak begitu mahal dan karena itu akan meringankan biaya kesehatan.
8. Akan dapat dicegah pemakaian pelbagai peralatan kedokteran canggih yang
memberatkan biaya kesehatan.
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.1.5 Kunjungan dan Perawatan Pasien di Rumah


Untuk dapat mewujudkan pelayanan kedokteran menyeluruh, salah satu upaya yang
dipandang mempunyai peranan penting adalah melakukan kunjungan rumah, seta melakukan
perawatan pasien di rumah terhadap keluarga yang membutuhkan.
Kunjungan rumah adalah kedatangan petugas kesehatan ke rumah pasien untuk lebih
mengenal kehidupan pasien dan atau memberikan pertolongan kedokteran sesuai dengan
kebutuhan dan tuntutan pasien.
Alasan mengapa pertolongan kedokteran perlu dilakukan melalui kunjungan dan atau
perawatan di rumah pasien yakni karena keadaan kesehatan pasien tidak memungkinkan
untuk datang ke tempat praktek atau sebagai tindak lanjut pelayanan rawat inap di rumah
sakit.
Manfaat kunjungan dan perawatan pasien di rumah adalah dapat meningkatkan
pemahaman dokter tentang pasien, dapat lebih meningkatkan hubungan dokter-pasien, dapat
lebih menjamin terpenuhinya kebutuhan dan tuntutan kesehatan pasien serta dapat lebih
meningkatkan kepuasan pasien.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2 Diabetes Melitus tipe II


2.2.1 Definisi
Diabetes merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
(P.B. PERKENI, 2011).

2.2.2 Epidemiologi
Indonesia kini telah menduduki rangking keempat jumlah penyandang diabetes
terbanyak setelah Amerika Serikat, China dan India. Berdasarkan data dari Badan Pusat
Statistik (BPS) jumlah penyadang diabetes pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan
berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada 2030 akan ada 20,1 juta
penyandang diabetes dengan tingkat prevalensi 14,7 % untuk daerah urban dan 7,2 % di
rural. Sementara itu, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi kenaikan jumlah
penyandang diabetes mellitus di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3
juta pada tahun 2030. Sedangkan Badan Federasi Diabetes Internasional (IDF) pada tahun
2009 memperkirakan kenaikan jumlah penyandang diabetes mellitus dari 7,0 juta tahun 2009
menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. (PDPERSI, 2011).

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.3 Klasifikasi
Tabel 2.1. Klasifikasi Diabetes
Tipe 1

Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin


absolut

Autoimun

Idiopatik
Bervariasi, mulai dari yang dominan resistensi insulin relative

Tipe 2

sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi


insulin
Defek genetik fungsi sel beta

Tipe lain

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan diabetes


mellitus

Diabetes

mellitus

gestasional
Sumber: PERKENI 2011

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.4 Etiologi dan Patogenesis


Kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. (Fauci,et all. 2008)

Gambar 2.1. Patogenesis diabetes mellitus (Robbins,2008)


Ciri dari diabetes tipe dua yaitu terdiri dari dua defek metabolik:
1. Penurunan kemampuan jaringan perifer untuk merespon insulin (resistensi insulin)
dan
2. Disfungsi sel beta yang dimanifestasikan sebagai sekresi insulin yang inadekuat
Pada kebanyakan kasus, resistensi insulin merupakan penyebab utama dan diikuti disfungsi
sel beta. (Kumar,et al .2007).
2.2.5. Faktor risiko diabetes :
1. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
Ras dan etnik.
Riwayat keluarga dengan diabetes (genetik)
Umur. Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring dengan
meningkatnya usia. Usia >45 tahun harus dilakukan pemeriksaan untuk

diabetes mellitus.
Riwayat melahirkan bayi dengan BB>4000g atau riwayat pernah menderita

diabetes melitus gestasional.


Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5kg. Bayi yang lahir

dengan riwayat BB rendah.


2. Faktor risiko yang bisa dimodifikasi
Berat badan lebih (IMT>23 kg/m2).
Kurang aktivitas fisik.
Hipertensi (140/90).
Dislipidemia (HDL < 35mg/dL dan atau trigliserida > 250mg/dL).
Diet tidak sehat. Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan
risiko penderita prediabetes/intoleransi glukosa dan diabetes melitus tipe 2.
(P.B.Perkeni, 2011)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.5 Diagnosis
Diagnosis diabetes melitus ditegakkan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah.
Kriteria diagnosis diabetes melitus :
1. Jika keluhan klasik (polifagi, polidipsi, poliuri, penurunan berat badan yang tidak
dapat dijelaskan) ditemukan maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200mg/dL
sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus.
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa >126mg/dL dengan adanya keluhan klasik.
3. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih
sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun
pemeriksaan ini memiliki kelemahan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan
berulang-ulang dalam praktek jarang dilakukan karena butuh persiapan khusus. (P.B.
PERKENI, 6-8. 2011).

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Gambar 2.2. Langkah-langkah penatalaksanaan diabetes melitus tipe 2

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

10

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.6 Komplikasi Diabetes Melitus (P.B. Perkeni, 2011)

Makroangiopati : pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah

otak.

Mikroangiopati : retinopati diabetik, nefropati diabetik

Neuropati

Gambar 2.3. Komplikasi diabetes mellitus (Robbins, 2008)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

11

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.6.1 Ulkus Diabetikum (Shenoy, K.R., et.al, 2014)


Pasien diabetes lebih mudah mengalami ulkus pada kakinya karena penyebab berikut
ini:
1. Neuropati : neuropati seringkali menimbulkan manifestasi setelah sekitar 10 tahun
menderita diabetes. Neuropati dapat terletak distal dan difus dengan tipe distribusi
kaos kaki. Kerusakan saraf disebabkan oleh pembentukan sorbitol dari gula.
Sorbitol menyebabkan demielinasi serat saraf yang besar. Komunikasi
arteriovenosa yang baru terbuka di bawah kulit, menjauhkan aliran gizi dari luka.
Jaringan yang iskemia lebih mudah mengalami infeksi yang menyebabkan
iskemia saraf.
2. Resistensi terhadap infeksi menurun pada diabetes melitus sebagai akibat
perubahan sistem imun. Pasien diabetes yang tidak terkontrol lebih peka
mengalami infeksi. Meskipun leukositosis terjadi pada pasien dengan infeksi,
aktivitas fagositik dari leukosit banyak menurun.
3. Aterosklerosis : angiopati diabetik yang terjadi pada pembuluh darah mayor dapat
mengakibatkan iskemia kaki (makroangiopati). Keadaan ini juga menimbulkan
penyakit pembuluh darah kecil dalam bentuk penebalan membran basalis yang
nonspesifik. Keadaan ini dilukiskan sebagai mikroangiopati.
Dengan demikian, neuropati atau mikroangiopati sendiri atau dalam kombinasi
dengan infeksi sekunder mempermudah timbulnya ulkus diabetikum. Ulkus
diabetikum mulai timbul sebagai akibat trauma minor seperti tertusuk duri, memotong
kuku atau sebagai akibat jepitan sepatu. Ulkus juga mulai timbul sebagai kalus pada
telapak kaki neuropatik.
Perjalanan penyakit pada ulkus diabetik :
1.

Setelah trauma atau sebagai akibat infeksi, ulkus berkembang di sepanjang kaki
yang edematosa dan membengkak (stadium selulitis)

2.

Selulitis mempunyai perjalanan klinis yang virulen, menyebar ke arah dalam dan
juga ke atas di sepanjang lapisan fasia (stadium perluasan selulitis)

3.

Infeksi sekunder yang disebabkan oleh organisme campuran bersamaan dengan


anaerob dan organisme pembentukan gas non-klostridial menghasilkan abses yang
multipel (stadium abses)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

12

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.

Edema yang tegang bersamaan dengan gangguan vaskular yang sudah terjadi
mengakibatkan iskemia dan bercak gangren kulit, jari kaki (stadium gangren)

5.

Infeksi yang menyerang jaringan yang lebih dalam seperti tulang, menimbulkan
osteomielitis (stadium osteomielitis)

6.

Jika tidak diterapi, kasus ini cepat mengalami selulitis yang melebar dan gangren
anggota gerak yang menimbulkan septikemia dan ketoasidosis diabetik (stadium
septikemia)
Klasifikasi Ulkus diabetikum menurut Wagner (Ho TK, Leigh RD, Tsui J, 2013)
0 = kulit masih utuh pada pasien beresiko
1 = ulkus superfisial sampai jaringan subkutan
2 = ulkus lebih dalam sampai tendon
3 = ulkus lebih dalam sampai tulang dan abses jaringan lunak
4 = ulkus dengan gangren pada sebagian kaki
5 = gangren yang meluas sampai satu kaki
Terapi Ulkus diabetik pada kaki
1. Kontrol diabetes : kontrol diabetes merupakan salah satu bagian terapi ulkus
diabetes kaki yang penting. Ulkus ini diterapi lebih baik, setidaknya pada masa
awal dengan menggunakan insulin dibandingkan obat antidiabetes oral. Injeksi
insulin murni diberikan 3-4 kali/hari tergantung pada kebutuhan.
2. Kontrol infeksi : segera setelah hasil kultur /sensitivitas telah didapatkan,
antibiotik yang sesuai mulai diberikan. Sering didapatkan infeksi gram positif,
gram negatif dan anaerob. Antibiotik tripel mungkin harus dilanjutkan tergantung
pada sifat, tipe dan beratnya infeksi.
3. Terapi awal yang dilakukan adalah debridement atau pembalutan supaya ulkus
dapat berlanjut pada proses penyembuhan yang ditandai dengan adanya jaringan
granulasi merah muda.
Perawatan pasien secara keseluruhan : pemulihan dan penyembuhan ulkus diabetik

pada kaki dapat bervariasi dari beberapa minggu sampai beberapa bulan. Selama masa ini,
terdapat berbagai aspek yang perlu ditangani setelah terlepas dari infeksi dan insulin.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

13

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.7 Penatalaksanaan (P.B. Perkeni, 2011)


Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup
penyandang diabetes.
2.2.7.1 Tujuan penatalaksanaan

Jangka pendek : menghilangkan keluhan dan tanda diabetes melitus,


mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa

darah.
Jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati.


Tujuan akhir adalah turunnya morbiditas dan mortalitas diabetes melitus

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan
darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara holistik dengan
mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku. (P.B. Perkeni, 2011)
2.2.7.2 Pilar penatalaksanaan diabetes melitus
1.
2.
3.
4.

Edukasi
Terapi gizi medis
Latihan jasmani
Intervensi farmakologis

2.2.7.2.1 Edukasi
Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan prilaku hidup sehat.
Untuk mencapai perubahan pola prilaku maka dubutuhkan edukasi yang komprehensif dan
upaya peningkatan motivasi.
Pengetahuan mengenai pemeriksaan kadar glukosa mandiri, tanda dan gejala
hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar
glukosa mandiri dapat dilakukan sendiri setelah mendapat pelatihan khusus.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

14

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.7.2.2. Terapi nutrisi medis


Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran
makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan
kalori dan zat gizi masing-masing individu.
Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makanan dalam
hal jadwal, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada orang yang menggunakan obat-obatan
penurun glukosa darah atau insulin.
Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari
Karbohidrat
45-65% total asupan energi, karbohidrat yang dikonsumsi harus berserat tinggi.
Makan 3x sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.
Lemak
Asupan lemak dianjurkan 20-25% kebutuhan kalori
Lemak jenuh <7% kebutuhan kalori, PUFA<10%, MUFA>20%, trans fat<1%.
Protein
10-20% total asupan energi. Kebutuhan protein disesuaikan dengan keadaan ginjal.
Natrium
Tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 1 sendok teh garam.
Serat
Cukup konsumsi serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta sumber karbohidrat
yang tinggi serat (25-30g/hari)

2.2.7.2.3

Latihan Jasmani (P.B. Perkeni, 2011)

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali dalam
seminggu selama kurang lebih 30 menit) selain untuk menjaga kebugaran juga dapat
menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga akan memperbaiki
kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan bersifat aerobik seperti jalan kaki,
bersepeda santai, jogging, dan berenang. Hindari kebiasaan hidup yang kurang gerak dan
bermalas-malasan.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

15

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.7.2.4 Terapi farmakologis (P.B. Perkeni, 2011)


Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makanan dan gaya hidup
sehat. Terdiri dari obat oral dan suntikan.
1. Obat oral
a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue) : sulfonilurea dan glinid
Sulfonilurea
Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta
pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang.
Namun masih boleh diberikan pada pasien dengan berat badan berlebih.
Untuk menghindari hipoglikemi berkepanjangan pada berbagai keadaan seperti orang
tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular, tidak
dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.
Glinid
Glinid meripakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea dengan
penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam
obat yaitu repaglinid (derivate asam benzoate) dan nateglinad (derivate fenilalanin). Obat
diabsorpsi secara cepat setelah pemberian secara oral dan dieksresi secara cepat melalui hati.
Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.
b. Peningkatan sensitivitas terhadap insulin : metformin dan tiazolidindon
Tiazolidindon
Tiazolidindion (pioglitazone) berikatan pada peroksisom proliferator activated
receptor gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini
mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein
pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan gluksa di perifer.
Tiazolidindion dikontraindikasikan padap pasien dengan gagal jantung kelas I-V
karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada pada gangguan faal hati. Pada
pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan hati secara berkala.
*golongan rosiglitazone sudah ditarik dari peredaran karena efek samping nya.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

16

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin)


Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis),
disamping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang
diabetes gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
(serum kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia
(misalnya penyakit serebrovakular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat
memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada
saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara
titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat
tersebut.
d. Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfa
Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus sehingga,
mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak
menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang sering ditimbulkan adalah
kembung dan flatulens.
e. DPP-IV inhibitor
Glukagon like peptide 1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptide yang dihasilkan
oleh sel L di mukosa usus. Peptide ini disekresi oleh sel mukosa usus apabila ada makanan
yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat pelepasan
insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian secara cepat
GLP-1 diubah oleh enzim dipeptydil peptidase IV (DPP-4), menjadi metabolit GLP -1(9-,36)-amide yang tidak aktif.
Sekresi GLP-1 menurun pada diabetes melitus tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan
untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal yang rasional dalam pengobatan
diabetes melitus tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat
yang menghambat kinerja DPP-4 (penghambat DPP-4), atau memberikan hormon asli atau
analognya (incretin mimetic = GLP-1 agonis).
Berbagai macam obat yang termasuk golongan DPP-4 inhibitor mampu menghambat
kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan
mampu merangsang pelepasan insulin serta menghambat pelepasan glukagon.
2. Suntikan
1. Insulin
Insulin diperlukan dalam keadaan :
a. Penurunan berat badan yang cepat
b. Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

17

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

c. KAD
d. Hiperglikemia hiperosmolar nonketotik
e. Hiperglikemia dengan asidosis laktat
f. Gagal dengan kombinaso OHO dengan dosis optimal
g. Stress berat
h. Kehamilan dengan diabetes melitus yang tidak terkendali
i. Gangguan fungsi hati dan ginjal yang berat
j. Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
2. Agonis GLP-1/incretin mimetic

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

18

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

2.2.8 Kerangka Teori

Gambar 2.4. Kerangka Teori

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

19

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB III : DATA KLINIS


3.1 Identitas Pasien
Nama

: Tn. U

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 36 tahun

Alamat

: Komplek BTN Kembangan Utara RT 06/03 No. 32,


Jakarta Barat.

Status pernikahan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: WNI

3.2 Anamnesa
Berdasarkan autoanamnesa terhadap Tn. U pada tanggal 5, 9, 16, 23 Maret 2015 berlokasi di
rumah Tn.U (Kembangan Utara RT 06/03).
3.2.1 Keluhan utama dan tambahan
Keluhan utama

: Luka dan kulit kemerahan serta bengkak pada mata kaki kanan

sebelah luar sejak dua minggu yang lalu.


Keluhan tambahan

: Sulit berjalan.

3.2.2 Riwayat perjalanan penyakit :


Pasien dengan keluhan luka yang tidak kunjung sembuh pada mata kaki kanan serta
kulit tampak kemerahan disekitar luka yang timbul sejak dua minggu yang lalu. Keluhan ini
diawali dengan timbulnya kulit yang menebal dan terkelupas pada mata kaki kanan sejak satu
bulan yang lalu. Kemudian pasien cenderung melepaskan kulit yang terkelupas tersebut
sehingga menjadi luka dan terpapar genangan air banjir. Tidak lama kemudian

timbul

bengkak dan kemerahan serta rasa nyeri pada tungkai bawah, namun tidak ada rasa gatal, dan
timbul demam pada sore harinya. Saat itu juga pasien merasa kakinya terasa berat sehingga
pasien tidak mampu berdiri atau berjalan secara mandiri. Lalu pasien memeriksakan diri ke
Rumah Sakit Graha Kedoya dan pasien dirawat inap. Pada saat dirumah sakit dilakukan
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

20

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

pemeriksaan gula darah, kadar gula darah sewaktu saat diperiksa mencapai 400 mg/dL dan
dirawat selama 1 minggu. Pada 2 hari sebelum pasien direncanakan untuk rawat jalan, kadar
gula darah sewaktu pada pagi hari mencapai 135 mg/dL. Dan pasien diberikan terapi insulin
berupa Novorapid 10 unit 3x sehari dan Lantus 15 unit 1x sehari sebelum tidur secara
mandiri serta antibiotik Levofloxacin 2 x 500mg selama 3 hari dan Asam mefenamat 3 x 500
mg. Dua hari yang lalu pasien datang ke Puskesmas Kembangan Utara untuk meminta
rujukan ke Rumah Sakit Pelni dengan alasan untuk perawatan luka di mata kaki kanannya
yang sudah mengalami pembusukan.
Sejak 5 tahun yang lalu, pasien telah didiagnosis menderita diabetes melitus saat
dirawat di Rumah Sakit karena DBD. Pada saat pasien selesai perawatan, diberikan obat
untuk rawat jalan berupa metformin 2 x 500 mg, namun saat obat habis tidak meneruskan
konsumsi obat. Pasien memiliki riwayat obesitas sebelum didiagnosis diabetes melitus.
Pasien tidak ada keluhan pada mata, rasa baal atau kesemutan pada kaki ataupun tangan.
Tidak ada riwayat sering demam dan batuk lama. Pasien memiliki riwayat makan 3-5 kali
sehari dengan porsi sedang, konsumsi air putih 1-2 liter dalam sehari dan kebiasaan makan
makanan yang manis serta minum kopi. Sehari-hari pasien banyak menghabiskan waktu di
rumah dengan menonton TV dan tiduran. Riwayat berolahraga sebelum sakit sebanyak satu
kali seminggu dengan bersepeda pada hari minggu selama 3 sampai 4 jam. Riwayat BAB
lancar, satu kali sehari, konsistensi lunak, berwarna kecoklatan, tidak nyeri, tidak ada darah
maupun lendir. Riwayat BAK lancar, berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri, kurang lebih 56 kali dalam sehari.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

21

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu:


Sakit jantung

: disangkal

Sakit ginjal

: disangkal

Sakit Paru

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Hipertensi

: disangkal

3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga


Diabetes melitus

: (+) pada Ayah kandung Tn. U yang telah meninggal diusia 60

tahun karena penyakit Diabetes melitus tipe II pada Juni 2002.


Darah tinggi

: disangkal

Sakit jantung

: disangkal

Sakit ginjal

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

3.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS (Glascow Coma Scale) 15

Status Gizi
Berat badan

: 76 kg

Tinggi badan

: 180 cm

IMT

: BB / TB (m) 2 = 76 kg / ( 1.80 m) 2 = 23.46 kg/m2.

Nilai normal IMT menurut Depkes RI 1996 adalah 18.5 25kg/m2.


Status Generalis
Tekanan darah

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 94x / menit, reguler, isi cukup, kuat

Respiratory Rate

: 18x / menit, teratur, tipe abdominotorakal

Suhu

: 36,4C

Ankle Brachial Index: kiri 1, kanan tidak bisa dinilai.


Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

22

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Status Regional
Kepala
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam pendek terdistribusi
merata dan tidak mudah dicabut. Kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Exophthalmus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Palpebra

: oedema (-)/(-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Persepsi warna

: baik

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Katarak

: tidak ada

Lapang pandang

: baik

Telinga
Bentuk daun telinga

: (N)/(N)

Nyeri tekan

: (-)/(-)

Nyeri tarik

: (-)/(-)

Liang telinga : lapang/lapang

Sekret

: (-)/(-)

Serumen

KGB pre-retro aurikuler

: (N)/(N)

Kesan pendengaran

Membran timpani

: utuh, warna putih mutiara, tidak ada bulging, tidak ada

: (-)/(-)
: baik

atrofi, refleks cahaya (+)


Hidung
Bentuk luar

: Simetris/Simetris

Hiperemis

: (-)/(-)

Nyeri tekan SPN

: (-)/(-)

Sekret

: (-)/(-)

Bekuan darah

: (-)/(-)

Benda asing

: (-)/(-)

Polip

: (-)/(-)

Mulut
Tidak ada perioral sianosis, hiperemis (-), lidah tidak kotor, sariawan (-), karies gigi
(-).
Tenggorokan
Uvula di tengah, nyeri telan (-)
Faring hiperemis

: (-)

Arcus faring : simetris

Tonsil

: T1-T1

Detritus

: (-)/(-)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

23

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Kripta tonsil

: (-)/(-)

Leher
Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, KGB submandibula;
supraklavikular dan servikal tidak teraba membesar.
Thorax

Dinding dada dan paru


Inspeksi

: Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris dalam diam dan


dinamis

Palpasi

: Tidak terdapat benjolan dan krepitasi, Stem fremitus simetris


bilateral

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)


Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak di ICS V MCL sinistra

Palpasi

: pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, diameter 1 jari,

kuat angkat, thrill (-)


Perkusi

: terdengar redup pada


batas jantung kanan pada ICS V parasternal line dextra,
batas jantung kiri pada ICS V midclavicula line sinistra,
batas atas jantung di ICS II.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: tampak datar

Palpasi

: supel, turgor kulit baik, hepar-lien tidak teraba membesar

Perkusi

: timpani

Auskultasi : bising usus ( + ), normal


Anus dan genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

24

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Ekstremitas
Pada ekstremitas superior baik lengan atas maupun lengan bawah tidak tampak
deformitas, edema (-)/ (-), teraba hangat, nyeri tekan (-), kontraktur (-), varises (-),
tremor (-).
Pada ekstremitas inferior tidak tampak deformitas, edema (+) pada tungkai bawah
kanan sedangkan pada tungkai kiri edema (-), teraba hangat, nyeri tekan (+) pada
tungkai bawah kanan, kontraktur (-), varises (-), tremor (-).
Status lokalis
Tampak ulkus di malleolus lateral pedis dextra dengan diameter 3 cm dan
kedalaman 1 cm, tampak basah, pus (+), darah (-). Dikelilingi dengan kulit yang
hiperemis dengan batas tidak tegas. Edema (+) dan nyeri tekan (+) di sekitar ulkus.
Pada palpasi lesi teraba suhu yang lebih hangat jika dibandingkan pada kulit
normal, kering di sekitar lesi, turgor kulit di daerah sekitar lesi baik.

Status Neurologis
1. Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15 ( E4,M6,V5)

2. Rangsang meningeal

: (-)

3. 12 Nervus Kranialis

: baik

4. Motorik

: baik

5. Sensorik

: baik, dalam batas normal.

6. Refleks Fisiologis

: (+), dalam batas normal.

7. Refleks Patologis

: (-)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

25

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Tabel 3.1 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Tn.U
Tanggal
05/03/15
09/03/15
10/03/15
10/03/15
11/03/15
12/03/15
12/03/15
13/03/15
13/03/15
14/03/15
14/03/15
15/03/15
16/03/15
23/03/15

Jam
16.00
16.00
07.00
12.30
06.45
07.50
10.00
07.30
10.00
06.20
22.00
06.45
16.00
16.00

Gula darah Sewaktu (mg/dL)


305
297
159
233
133
166
261
136
244
175
207
135
159
135

3.5 Diagnosa Kerja


Diabetes Mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum grade I pada malleolus lateral pedis
dextra.

BAB IV : DATA LINGKUNGAN DAN KELUARGA


4.1 Struktur Keluarga
Tabel 4.1. Struktur Keluarga Tn. U
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

26

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

No

Nama

L/P

Usia

Pendidika

Pekerjaan

Agama

n
1.

Ny.S

70

SMA

Status

Keterangan

Pernikahan
Pensiunan

Islam

Menikah

dan IRT

Ibu Tn.U
Kepala
Keluarga

2.

Tn. U

36

SMA

Tidak

Islam

Bekerja
3.

Nn. D

37

D3

Karyawan
swasta

Belum

Pasien

Menikah
Islam

Belum

Kakak Tn.U

Menikah

Sumber : hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S


Tn.U tinggal serumah dengan ibu dan kakak perempuannya di rumah ibu Tn.U.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

27

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.2 Genogram

Gambar 4.1. Genogram Keluarga Tn. U


Sumber : hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S
4.3 Riwayat Imunisasi dan Kesehatan Keluarga
Tabel 4.2. Riwayat Imunisasi Keluarga Tn. U
Riwayat Imunisasi
NAMA

BCG

DPT

Ny.S

POLIO

CAMPAK

HEPATITIS B

Tidak diketahui

Tn. U

Nn. D

Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S


4.4 Kondisi Ekonomi
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

28

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Di keluarga ini yang bekerja ialah Nn.D, kakak perempuan Tn.U. Ekonomi keluarga
ini bergantung pada gaji pensiunan Ny.S dan gaji Nn.D sebagai karyawan swasta.
Rincian penghasilan keluarga per bulan :
Gaji pensiunan Ny.S

= Rp.1.000.000

Gaji Nn.D

= Rp 3.000.000 +

Total

Rp 4.000.000

Rincian pengeluaran keluarga per bulan :


Makan sehari hari

= Rp 2.000.000

Air (PAM)

= Rp 150.000

Listrik

= Rp 150.000

BBM & perawatan mobil

= Rp 250.000

Iuran BPJS 1 orang @42.500

= Rp. 42.500 +

Total

= Rp 2.592.500

Dari pengeluaran keluarga secara kasar tersisa Rp 1.407.500 yang digunakan untuk keperluan
lain.
4.5 Pola Berobat
Selama 5 tahun terakhir ini pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke
Puskesmas Kembangan Utara yang terletak 1 km dari rumahnya atau fasilitas kesehatan
lain. Pasien juga tidak mengkonsumsi obat diabetes melitus secara rutin. Namun, pada saat
terjadi luka di kaki dan terjadi demam tinggi pasien langsung ke IGD RS Graha Kedoya
untuk dilakukan perawatan lebih lanjut dan datang ke puskesmas untuk meminta rujukan
BPJS.
4.6 Pola Makan Sehari-hari

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

29

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.6.1 Pola Makan Pasien Sehari-hari Tn.U :


Makan pagi : nasi putih, telor ceplok
Variasi makan pagi : nasi uduk, tempe orek, bihun goreng atau kadang tidak sarapan.
Tabel 4.3. Dietary Recall Makan Pagi Tn.U
Bahan

URT

Berat

Makanan
Beras

2 centong

Telur

1 butir

Minyak
Subtotal

(g)
100 g

Energi

Protein

(kkal)

(g)

349

6,8

Lemak (g)

Karbohidrat
(g)

0,7

78,9

50 g
10 g

79
6,4
5,75
90
0
10
518
13,2
16,45
Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S

0,35
0
79,25

Selingan siang : 2 potong singkong goreng, 1 cangkir kopi hitam


Variasi selingan siang : biskuit manis, sukun goreng, kacang goreng, teh manis.
Tabel 4.4 Dietary Recall Selingan Siang Tn.U
Bahan
Singkong
Makanan
Minyak
Kopi
Gula pasir
Subtotal

Berat
100
(g) g
10 g
5g
5g

Energi
Protein
Lemak
146
1,2
0,3
(kkal)
(g)
(g)
90
0
10
17,85
0,87
0,06
18,8
0
0
272,65
2,07
10,36
Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S

Karbohidrat
34,7
(g)
0
3,45
4,7
42,85

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

30

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Makan siang : nasi putih, ikan kembung goreng, tahu tempe bacem, cah buncis.
Variasi makan siang : ayam goreng, sayur asem, pepes tahu, sop ayam, sayur bayam, cumi
goreng.
Tabel 4.5. Dietary Recall Makan Siang Tn.U
Bahan
Makanan
Beras
Ikan kembung

Tempe
Tahu
Buncis
Minyak
Subtotal

URT

Berat

2 centong

1 ekor
2 potong
1 potong
1 mangkok

Energi

Protein

(kkal)

(g)

Lemak (g)

Karbohidrat

(g)
100 g

(g)

349

6,8

0,7

78,9

75 g
50 g
50 g
50 g

72,75
80
39,5
21

16,5
9,15
3,9
0,7

0,75
2
2,3
0,1

0
6,35
0,8
3,8

10 g

90
0
10
652,25
37,05
15,85
Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S

0
89,85

Selingan sore : 2 buah pisang goreng ukuran kecil, 1 cangkir kopi hitam
Variasi selingan sore : biskuit manis, sukun goreng, kacang goreng, teh manis.
Tabel 4.6. Dietary Recall Selingan sore Tn.U
Bahan
Pisang
Makanan
Minyak
Tepung terigu
Kopi
Gula pasir
Subtotal

Berat
50
(g) g
10 g
5g
5g
5g

Energi
Protein
Lemak
49
0,6
0,1
(kkal)
(g)
(g)
90
0
10
17,85
0,44
0,06
17,85
0,87
0,06
18,8
0
0
193,5
1,91
10,22
Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S

Karbohidrat
11,4
(g)
0
3,86
3,45
4,7
23,41

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

31

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Makan malam : nasi putih, ayam bakar,tumis kangkung polos.


Variasi makan malam : nasi goreng, mie goreng, lele goreng, soto ayam, cah sawi.
Tabel 4.7. Dietary Recall Makan Malam Tn.U
Bahan
Makanan
Beras
Ayam
Kangkung
Minyak
Subtotal

URT
2 centong

Berat
(g)
100 g
50 g
50 g
5g

Energi

Protein

(kkal)

(g)

Lemak (g)

349
6,8
0,7
1 potong
47,5
7,7
1,25
18
1,5
0,15
45
0
5
459,5
16
7,1
Sumber :hasil wawancara dengan Tn.U dan Ny.S

Karbohidrat
(g)
78,9
0
2,7
0
81,6

Total Asupan Sehari


Energi

= 2095,9 kkal

Protein

= 70,23 g

Lemak

= 59,98 g

Karbohidrat

= 316,96 g

BB = 76 kg

TB = 180 cm

Umur = 36 th

= (BB /TB2)
= (76 /1,82)
= 23,4 kg/m2
Berdasarkan IMT Status gizi normal
IMT

Status kesehatan pasien : diabetes melitus tipe II


BMR (Harris Bennedict)
BMR / Jam

= 66 + (13,7 x BB) + (5 x TB) (6,8 x Umur)


= 66 + (13,7x 76) + (5 x 180) (6,8 x 36)
= 1762,4 kalori
= 1762,9 = 73,43 Kkal / Jam
24

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

32

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Tabel 4.8. Perhitungan Kalori Tn.U berdasarkan Aktivitas


Kegiatan

Lama (jam)

Perhitungan

Total

Tidur

12

12 x 1,0 x 73,43

881,16

Base line activity

1 x 1,4 x 73,43

102,8

Rumah
tangga tangga

1 x 2,0 x 73,43

146,86

Berdiri

1 x 1,4 x 73,43

102,8

Berjalan

1 x 3,2 x 73,43

234,97

Duduk

4,5

4,5 x 1,4 x 73,43

462,6

Lain-lain

3,5

3,5 x 1,4 x 73,43

359,8

Total

24

2290,99

Kebutuhan per jam

= 2290,99
24
= 95,45 kkal/jam

Aktivitas

= 95,45 / 73,43
= 1,29 aktivitas ringan

Kebutuhan Nutrien
Protein ( 1 gr / KgBB)
Tn.U
= 76 Kg x 1
= 76 gr
Protein Energi Ratio

= 76 x 4 x 100%
2290,99 Kkal
= 13,26%

Lemak
Tn.U

= 25% x 2290,99 Kkal


= 572,74 Kkal = 63,64 gr
9

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

33

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Karbohidrat
Tn.U

= 100% - (13,26% + 25% )


= 100% - 38,26%
= 61,74%
= 61,74 % x 2290,99 Kkal
= 1414,46 kkal : 4
= 353,61 Kkal
Tabel 4.9. Selisih Kebutuhan dan Asupan Tn.U

Energi
Protein
Lemak
KH

Kebutuhan
2290,99 kkal
76 G
63,64 g
356,61 g

Asupan
2095,9 kkal
70,23 g
59,98 g
316,96 g

Selisih
- 195,09 kkal
- 5,77 g
- 3,66 g
- 39,65 g

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

34

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Kesimpulan :
Asupan gizi Tn.U dalam sehari hampir mencukupi kebutuhan kalori (energy expenditure).
Asupan protein, lemak dan karbohidrat hampir mencukupi kebutuhan seharusnya.
Namun dalam setiap porsi belum mengikuti kaidah KH counting maksimal 60g/porsi.
Tidak ada pembagian porsi makanan 5-6x/hari dalam porsi kecil untuk menjaga kadar insulin
dalam darah.
Kebutuhan serat per hari masih belum mencukupi, kurangnya konsumsi sayur dan buahbuahan.
Prinsip gizi pada penderita Diabetes melitus :
1. Kalori sesuai dengan status gizi, bila underweight ditambahkan, bila overweight
dikurangkan.
2. Karbohidrat 50-55%, golongan polisakarida dengan serat tinggi dan serat yang larut
serta indeks glikemik rendah dan memperhatikan kadar KH counting yaitu maksimal
60 g/porsi.
3. Protein disesuaikan dengan keadaan ginjal. Bila terjadi nefropati 0,8 g/kgBB.
4. Lemak 25-30% terdiri dari lemak jenuh <7%, MUFA >20%, PUFA <10%, lemak
trans <1%.
5. Serat 25-30 g/ hari atau 4-5 porsi sayuran per hari, sebaiknya termasuk serat larut.
6. Pembagian porsi makanan 5-6x/hari dalam porsi kecil untuk menjaga kadar insulin
dalam darah.
7. Tidak ada pantangan makanan, namun dibatasi jumlahnya contoh : kue manis,
minuman dengan pemanis buatan.
8. Perhatikan bila ada lemas, keringat dingin, lapar, pusing, mual (tanda hipoglikemia),
segera makan permen atau minum teh manis kemudian makan.
9. Hindari minum alkohol dan merokok.
10. Olahraga dengan prinsip Continuous, Rhytmical, Interval, Endurance, Progressive
sekitar 30 menit, 2-3 kali/minggu.

4.7 Kondisi Rumah


4.7.1 Status Rumah
Rumah yang ditempati pasien adalah rumah milik pribadi Ny. S (ibu pasien).
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

35

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.7.2 Lokasi Rumah


Berjarak 1 km dari Puskesmas, terletak tidak jauh dari jalan raya (50m) yaitu di
Komplek BTN No. 32 RT 06/ RW 03. Rumah pasien dapat dilalui oleh kendaraan roda dua
maupun roda empat. Letak rumah dengan tetangga kiri dan kanan berdekatan. Belakang
rumah pasien merupakan tanah kosong milik warga.
4.7.3 Kondisi Bangunan
Luas tanah

: 16,7 m x 8 m = 135 m2

Luas bangunan

: Lantai 1 = ( 11m x 8 m) = 88 m2
Lantai 2 = (11 m x 8 m) = 88 m2
Total : 176 m2

Jumlah ruangan

: terdapat 13 ruangan. Lantai 1 terdiri dari 1


ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 kamar tidur, 1
kamar mandi, 1 dapur dan 2 gudang. Lantai 2
terdiri dari 3 kamar tidur, 1 gudang, 1 ruang
seterika dan 1 ruang untuk mencuci.

Dinding rumah

: seluruhnya terbuat dari tembok

Atap rumah

: seluruhnya terbuat dari asbes

Lantai rumah

: di lantai 1 seluruhnya menggunakan keramik,


di lantai 2 seluruhnya menggunakan kayu.

Jumlah orang dalam rumah

: 3 orang

Jumlah keluarga dalam rumah

: 1 keluarga

Berdasarkan perbandingan jumlah kamar dan penghuni dalam rumah, rumah yang
ditempati Tn.U termasuk baik, karena pada awalnya jumlah penghuni rumah adalah 7
orang dengan jumlah kamar tidur 4 (Chandra B.,2007)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

36

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.7.4 Denah Rumah

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

37

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Septic tank

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

38

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Gambar 4.2. Denah Rumah Tn. U

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

39

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.7.5 Ventilasi
Ventilasi rumah terdiri dari:
- Ventilasi Insidentil :
Lantai 1:
Pintu depan

= 2 m x 0,8 m = 1,6 m2

Pintu kamar ( 1 kamar )

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Pintu kamar mandi

= 1,8 m x 0,7 m = 1,26 m2

Pintu gudang

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Total 2 gudang

= ( 2 x 1,4 m2 ) = 2,8 m2

Jendela kamar

= 1 m x 0,8 m = 0,8 m2

Jendela depan

= 1 m x 1,5 m = 1,5 m2

Jendela belakang

= 1 m x 2 m = 2 m2

Jendela gudang

= 1 m x 0,8 m = 0,8 m2

Total 2 gudang

= (2 x 0,8 m2 ) = 1,6 m2

Total ventilasi insidentil lantai 1 = 12,96 m2 (14,7 % luas lantai)


Lantai 2 :
Pintu kamar
Total 3 kamar

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2
= (3 x 1,4 m2) = 4,2 m2

Pintu gudang

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Pintu balkon

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Pintu ruang cuci

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Jendela belakang

= 1 m x 0,8 m = 0,8 m2

Jendela balkon

= 1 m x 2 m = 2 m2

Jendela ruang cuci

= 1 m x 1,4 m = 1,4 m2

Total ventilasi insidentil lantai 2 = 12,6 m2 (14,3 % luas lantai)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

40

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

-Ventilasi Permanen :
Lantai 1 :
Sekat antara dapur dan ruang keluarga

= 2 m x 0,7 m = 1,4 m2

Sekat antara ruang tamu dan ruang keluarga = 2,1 m x 0,8 m = 1,68 m2
Lubang angin kamar mandi

= 0,3 m x 0,8 m = 0,24 m2

Lubang angin di atas pintu depan

= 0,4 m x 0,8 m = 0,32 m2

Lubang angin di atas pintu gudang

= 0,4 m x 0,7 m = 0,28 m2

Total 2 gudang

= (2 x 0,28) = 0,56 m2

Lubang angin di atas pintu kamar tidur

= 0,3 m x 0,7 m = 0,21 m2

Lubang angin di atas jendela kamar

= 0,4 m x 0,8 m = 0, 32 m2

Lubang angin di atas jendela depan

= 0,3 m x 1,5 m = 0,45 m2

Lubang angin di atas jendela belakang

= 0,3 m x 2 m = 0,6 m2

Total ventilasi permanen lantai 1

= 5,78 m2 ( 6,6% luas lantai)

Lantai 2 :
Lubang angin di atas pintu kamar tidur

= 0,3 m x 0,7 m = 0,21 m2

Total 2 kamar tidur = ( 2 x 0,21 m2) = 0,42 m2


Lubang angin di atas pintu balkon

= 0,3 m x 0,7 m = 0,21 m2

Lubang angin di atas pintu cuci

= 0,3 m x 0,7 m = 0,21 m2

Lubang angin di atas jendela ruang cuci = 0,3 m x 1,4 m = 0,42 m2


Lubang angin di atas pintu gudang

= 0,5 m x 1,5 m = 0,75 m2

Lubang angin di atas jendela balkon

= 0,4 m x 2 m = 0,8 m2

Lubang angin di atas jendela belakang


Total ventilasi permanen lantai 2

= 0,4 m x 0,8 m = 0,32 m2


= 3,13 m2 (3,5 % luas lantai)

Total ventilasi lantai 1 = ventilasi insidentil lantai 1 + ventilasi permanen lantai 1 =


12,96 m2 + 5,78 m2 = 18,74 m2 (21,3% luas lantai)
Total ventilasi lantai 2 = ventilasi insidentil lantai 2 + ventilasi permanen lantai 2 =
12,6 m2 + 3,13 m2 = 15,73 m2 (17,8% luas lantai)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

41

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Ventilasi dari segi fisik :


Ventilasi rumah pasien termasuk ideal, karena ventilasi rumah ideal adalah 15% luas
lantai.
Ventilasi dari segi fungsi:
Pintu dan jendela di dalam rumah pasien yang berfungsi sebagai ventilasi insidentil
selalu dibuka setiap hari saat pagi sampai siang hari.
4.7.6 Penerangan Dalam Rumah
Penerangan di rumah sudah menggunakan listrik dan pada siang hari sinar matahari
yang masuk ke dalam rumah cukup baik dari jendela dan ventilasi, sehingga rumah Tn.U
cukup terang. Penerangan listrik biasanya hanya digunakan sore dan malam hari. Lampu
yang digunakan berwarna putih berdaya 20 watt dan terdapat lampu di setiap ruangan.
4.7.7 Alat Kesejahteraan dalam Keluarga
Keluarga memiliki 1 unit televisi 21 inch, 1 buah alat penanak nasi , 1 buah dispenser,
2 buah kipas angin, 1 unit sepeda dan 1 unit mobil.
4.7.8 Penggunaan Air Bersih
-

Penggunaan air
Kebutuhan air untuk mandi, mencuci, dan masak diperoleh dari air PAM.
Kebiasaan minum.
Keperluan minum sehari-hari didapat dengan memasak air dari PAM.

Kebiasaan mandi
Pasien dan keluarganya mandi dua kali sehari dengan sabun mandi.

4.7.9 Pembuangan sampah


Sampah dikumpulkan di dalam tempat penampungan sampah di depan rumah, lalu
setiap hari sampah diambil oleh gerobak sampah.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

42

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.7.10 Pembuangan limbah


Pembuangan air kotor

: ke selokan di depan rumah dan mengalir ke sungai.

Keadaan selokan

: air tidak mengalir, warna hitam, tidak berbau.


Kedalaman 25 cm dan lebar 20 cm. Jika hujan, air akan
mengalir ke sungai kecil belakang komplek.

4.7.11 Pembuangan Tinja & Jamban

Tempat pembuangan tinja

Reservoir kakus

: kloset duduk

: tinja disalurkan ke septic tank

4.7.12 Halaman Rumah


Halaman rumah berupa taman seluas 25 m2 . Taman ditumbuhi rumput yang tidak terawat
dan banyak pecahan batu dan kayu.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

43

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4.8 Denah Lokasi

Gambar 4.3 Denah Lokasi Rumah Tn. U

4. 9 Mandala of Health Tn.U

Body
o Tn.U usia 36 tahun menderita diabetes melitus dengan ulkus diabetikum.

Mind
o Tn.U mengetahui bahwa ia menderita diabetes melitus namun ia merasa tidak
memerlukan obat yang dikonsumsi setiap hari untuk mengatur kadar gula
darahnya.
o Tn.U berpikir bahwa hanya dengan makan buncis dapat menurunkan kadar
gula darahnya.
o Tn.U tidak mengetahui tentang komplikasi diabetes melitus dan cara merawat
kaki pada penderita diabetes melitus.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

44

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Spirit
o Tn.U memiliki semangat dan keinginan untuk merawat lukanya.
Level Pertama

Human Biology
o Adanya faktor genetik yang diturunkan dari ayah Tn.U (Alm.) terkait penyakit
diabetes melitus tipe II yang dideritanya sekarang.

Family
o Tn.U tinggal satu rumah dengan ibu dan kakak perempuannya.

Personal Behaviour
o Tn.U tidak mengkonsumsi obat diabetes melitus selama 4 tahun terakhir.
o Tn.U sering konsumsi makanan manis.
o Tn.U memiliki kebiasaan berolahraga sepeda 1 minggu sekali sebelum kondisi
seperti sekarang.
o Tn.U sering tidak menggunakan sandal saat di rumah atau di halaman rumah.
o Tn.U jarang kontrol gula darah.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

45

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Psycho-socio-economic environment
o Tn.U tidak memiliki pekerjaan selama 2 tahun terakhir.
o Tn.U tidak berhasil menyelesaikan studi S1 dikarenakan kendala ekonomi.
o Hidup bersama saling membantu dengan anggota keluarga lainnya, tidak
tampak adanya masalah yang berarti.

Physical Environment
o Rumah merupakan tempat yang paling banyak dipakai untuk menghabiskan
waktu oleh Tn.U tampak berantakan dan lembab serta memiliki tingkat
kebersihan yang kurang.
Level Kedua

Sick Care System


o Kurangnya edukasi tentang pola hidup sehat terkait penyakit diabetes melitus
tipe II dan cara merawat kaki agar tidak sampai terjadi luka.
o Terbatasnya sarana dan prasarana di Puskesmas berupa ketiadaan glukometer.

Work
o Tn.U tidak memiliki pekerjaan selama 2 tahun terakhir.

Life style
o Tn.U cenderung mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat seperti singkong,
ubi, nasi putih dalam porsi yang sedang.
o Sehari-hari Tn.U menghabiskan waktu dengan duduk menonton TV dan tidur.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

46

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Level Ketiga

The Community
o Masyarakat sosial ekonomi menengah.
o Tn.U tidak aktif dalam organisasi sosial di lingkungan rumah maupun masjid.
o Sebelum sakit Tn.U aktif dalam perkumpulan sepeda ontel.

The Human-made Environment


o Pembangunan mall dan gedung bertingkat di wilayah Jakarta Barat membuat
resapan air berkurang sehingga kawasan di rumah Tn.U rawan terkena banjir

Culture
o Tn.U hanya menjalankan pengobatan jika memiliki gejala dan jika obat habis
dan tidak ada gejala yang mengganggu cenderung tidak melanjutkan
pengobatan.
o Adanya pengaruh dari masyarakat tentang cara pandang terhadap penyakit
diabetes melitus dapat dikendalikan dengan mengkonsumsi buncis.

Biosphere
o Adanya perubahan cuaca yang ekstrem dalam kurun waktu ini.
o Curah hujan yang tinggi di Jakarta dan resapan air yang kurang sehingga
terjadi bencana banjir.
o Global warming.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

47

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Mandala of Health
Culture

Makan buncis dapat mengendalikan gula darah


Tidak menjalankan pengobatan jika tidak ada gejala

Community
Masyarakat sosial ekonomi menengah
Tidak aktif dalam organisasi

Lifestyle

Tidak memiliki pola makan yang teratur.


Cenderung mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat.
Sehari-hari nonton TV dan tidur.

Tidak mengkonsumsi obat diabetes


melitus selama 4 tahun terakhir.
Sering konsumsi makanan manis
olahraga 1 minggu sekali
Tidak menggunakan sandal saat di rumah
atau halaman
Jarang kontrol gula darah

Sick Care System

Kurangnya edukasi
tentang pola hidup sehat
terkait penyakit Diabetes
Mellitus tipe II dan cara
merawat kaki agar tidak
terjadi luka.
Ketiadaan glukometer di

Tinggal serumah dengan ibu dan kakak


perempuan.

Body
Tn.U usia 36 tahun dengan ulkus
diabetikum, status gizi normal.

Mind
Tidak perlu mengkonsumsi obat
diabetes melitus.
Hanya dengan mengkonsumsi buncis
dapat menurunkan gula darah.

Psycho-socio-economic environment

Family

Personal Behaviour

Tidak memiliki pekerjaan selama 2 tahun


terakhir
Tidak berhasil menyelesaikan S1 karena
kendala ekonomi
Hidup bersama saling membantu dengan
anggota keluarga lainnya, tidak tampak
adanya masalah yang berarti.

Spirit

Tidak mengetahui komplikasi dan cara


merawat kaki pada penderita
DIABETES MELITUS

Memiliki semangat dan keinginan


untuk merawat lukanya agar
dapat
beraktivitas
kembali
seperti biasa.

Human Biology

Work
Tidak
memiliki
pekerjaan

Physical Environment
Rumah
tampak berantakan dan
lembab serta memiliki tingkat
kebersihan yang kurang

Faktor genetik yang diturunkan dari


ayahnya terkait penyakit Diabetes
melitus tipe II

Human Made Environment

Pembangunan mall dan gedung bertingkat di Jakarta Barat membuat resapan air
berkurang sehingga mudah terjadi banjir.

Biosphere

Perubahan cuaca yang ekstrem dan


resapan air yang kurang banjir
Global warming

Gambar 4.4 Mandala of Health Tn.U


Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

48

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB V : DIAGNOSTIK HOLISTIK


5.1 Resume
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 36 tahun dengan keluhan luka yang tidak
kunjung sembuh pada mata kaki kanan sejak dua minggu yang lalu. Kulit juga tampak
kemerahan, bengkak, dan nyeri disekitar luka. Luka pada mata kaki kanan pasien bagian luar
tampak lebar dengan diameter 3 cm dan kedalaman 1 cm, tampak basah, pus (+). Pasien telah
dirawat di rumah Sakit Graha Kedoya sebelumnya selama 1 minggu dengan kadar gula darah
sewaktu 400 mg/dL dan pasien diberikan pengobatan berupa insulin Novorapid 10 unit 3x
sehari, Lantus 15 unit 1x sehari sebelum tidur dan Levofloxacin 2 x 500 mg yang diminum
selama 3 hari dan Asam mefenamat 500 mg. Saat ini pasien hanya menggunakan pengobatan
insulin Novorapid dan Lantus secara mandiri.
Pasien telah menderita diabetes mellitus tipe dua sejak 5 tahun yang lalu dan pasien
memiliki riwayat putus pengobatan selama 4 tahun. Ayah pasien memiliki riwayat diabetes
mellitus tipe dua dan telah meninggal tahun 2002 pada umur 60 tahun. Pasien sedikit
mengalami hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari sehingga memerlukan tongkat.
Hasil Pemeriksaan Fisik Tn.U
Status Generalis
Tekanan darah

: 130 / 80 mmHg

Nadi

: 94x / menit, reguler, isi cukup, kuat

Respiratory Rate

: 18x / menit, teratur, tipe abdominotorakal

Suhu

: 36,4C

Ankle Brachial Index : kiri 1, kanan tidak dapat dinilai


Status Regional: Ekstremitas
Pada ekstremitas superior baik lengan atas maupun lengan bawah tidak
tampak deformitas, edema (-)/ (-), teraba hangat, nyeri tekan (-), kontraktur (-),
varises (-), tremor (-).
Pada ekstremitas inferior tidak tampak deformitas, edema (+) pada tungkai bawah
kanan sedangkan pada tungkai kiri edema (-), teraba hangat, nyeri tekan (+) pada
tungkai bawah kanan, kontraktur (-), varises (-), tremor (-).

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

49

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Status lokalis
Tampak ulkus di malleolus lateral pedis dextra dengan diameter 3 cm dan
kedalaman 1 cm, tampak basah, pus (+), darah (-).Dikelilingi dengan kulit yang
hiperemis dengan batas tidak tegas diameter 20 cm. Edema (+) dan nyeri tekan
(+) di sekitar ulkus. Pada palpasi lesi teraba suhu yang lebih hangat jika
dibandingkan pada kulit normal. Kulit teraba kering di sekitar lesi. Turgor kulit di
daerah sekitar lesi baik.
Hasil pemeriksaan gula darah Tn.U
Tanggal
05/03/15
09/03/15
10/03/15
10/03/15
11/03/15
12/03/15
12/03/15
13/03/15
13/03/15
14/03/15
14/03/15
15/03/15
16/03/15
23/03/15

Jam
16.00
16.00
07.00
12.30
06.45
07.50
10.00
07.30
10.00
06.20
22.00
06.45
16.00
16.00

Gula darah Sewaktu (mg/dL)


305
297
159
233
133
166
261
136
244
175
207
135
159
135

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

50

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

5.2 Diagnostik Holistik Tn. U


1. Aspek Personal
o Luka pada mata kaki kanan pasien
o Nyeri, bengkak, dan kemerahan pada tungkai bawah kanan pasien
o Sedikit hambatan dalam berjalan.
2. Aspek Klinis
Diagnosa Kerja : Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum grade I
pada malleolus lateral pedis dextra.
3. Aspek Internal

Terdapat riwayat keluarga yang mengidap diabetes melitus tipe 2 yaitu


ayah kandung Tn.U (alm.)

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit dan komplikasi


diabetes

Pasien memiliki riwayat putus obat anti diabetes selama 4 tahun.

Kurangnya aktivitas fisik

Pasien mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat dan kebiasaan


mengudap

4. Aspek Eksternal

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit diabetes melitus,


komplikasi dan penanganannya.

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pola makan yang baik bagi


penderita diabetes melitus.

Lingkungan sekitar rumah pasien lembab, kotor, dan berantakan

5. Aspek Status Fungsional


o Status Fungsional 4 (Pasien mempunyai sedikit hambatan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari)

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

51

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

6. Diagnosa Keluarga
Bentuk Keluarga

Keturunan : Patrilinier

Perkawinan : Monogami

Pemukiman : Patrilokal

Jenis anggota keluarga : Single parent family

Kekuasaan : Matriakal

Fungsi Keluarga

Holistik
1. Biologis : terdapat faktor herediter diabetes melitus tipe 2 pada
garis keturunan ayah Tn. U
2. Psikologis : cukup baik, perselisihan pendapat dapat diatasi oleh
anggota keluarga.
3. Sosial ekonomi : cukup, namun sumber pendapatan keluarga hanya
berasal dari kakak perempuan pasien dan ibu pasien, pasien tidak
lagi memberikan kontribusi pendapatan keluarga.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

52

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Fisiologis
Tabel 5.1 Fungsi Fisiologis Keluarga

Aspek Penilaian

0
(Jarang/tida
k
sekali)

sama

(kadang-

(sering/selalu)

kadang)

Adaptation: kemampuan adaptasi dengan


anggota keluarga lain serta penerimaan,
dukungan dan saran dari anggota keluarga

lain
Partnership: komunikasi, saling bagi, saling
isi antar anggota keluarga dalam segala

masalah yang dialami keluarga


Growth: dukungan keluarga terhadap halhal baru yang dilakukan anggota keluarga

lain
Affection: hubungan kasih sayang dan

interaksi antar anggota keluarga


Resolve: Kepuasan anggota

keluarga

tentang kebersamaan dan waktu yang


dihabiskan bersama anggota keluarga yang
lain
Total APGAR score keluarga Tn. U adalah 10. Fungsi keluarga baik.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

53

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Patologis
1. Social : interaksi cukup baik dengan tetangga sekitar.
2. Culture : baik, tidak ada keluhan dengan budaya setempat.
3. Religious: keluarga Tn.U taat beribadah. Anggota keluarga taat
menjalankan shalat lima waktu.
4. Economic : status ekonomi keluarga terhitung cukup.
5. Educational : anggota keluarga termasuk dalam masyarakat
berpendidikan.
6. Medical : memiliki jaminan kesehatan.
Tidak ditemukan aspek patologis dalam keluarga ini.

Hubungan antara manusia.


Hubungan antara anggota keluarga dengan masyarakat sekitar baik
tetangga maupun lingkungan keagamaan terjalin baik.

Keturunan .
(terlampir genogram)

Perilaku
1. Pasien tidak menjaga pola makan sesuai dengan anjuran pada
penderita diabetes melitus.
2. Pasien memiliki kebiasaan berolahraga sepeda 1 minggu sekali
sebelum kondisi seperti sekarang.
3. Pasien memiliki riwayat jarang kontrol gula darah dan tidak pernah
minum obat jika tidak ada gejala yang mengganggu.

Non perilaku (lingkungan, pelayanan kesehatan, keturunan)


1. Lingkungan rumah Tn.U tidak mendukung dalam proses
penyembuhan luka karena higienitas yang kurang.
2. Jarak dari rumah pasien ke Puskesmas mudah dijangkau.
3. Ayah kandung Tn.U (alm.) menderita diabetes melitus.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

54

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Indoor
1. Lingkungan dalam rumah memiliki cukup ventilasi dan cukup
pencahayaan namun udara di dalam kamar pasien tergolong lembab.
2. Lingkungan dalam rumah berantakan dan kurang terawat.

Outdoor
1. Lingkungan di sekitar luar rumah pasien tergolong bersih dan
sehat.

Siklus Kehidupan Keluarga

Analisa situasi keluarga ( memahami konsep sistem keluarga )


1. Keluarga sebagai sistem

Anggota keluarga pasien terdiri dari pasien (Tn.U), ibu pasien


(Ny.S) dan kakak perempuan pasien (Nn.D)

Apabila mengalami masalah pada anggota keluarga, akan


meminta pendapat pada Ny.S untuk menyelesaikan masalah
mereka.

2. Stabilitas keluarga

Untuk mempertahankan kehidupan keluarga anggota keluarga


saling mendukung dan menolong satu sama lain

Saat terjadi perubahan mendadak, seperti saat Tn.U berhenti


dari pekerjaannya, stabilitas keluarga Tn.U tidak goyah karena
perekonomian

keluarga

dapat

ditanggung

oleh

kakak

perempuan Tn.U dan uang pensiun Ny.S


3. Perubahan dalam keluarga

Keluarga mengatasi masalah yang terjadi dengan setiap


anggota keluarga bersama-sama mencari solusi

Kakak perempuan Tn.U bersedia lebih banyak berkontribusi


untuk

memenuhi

kebutuhan

keluarga

saat

pemasukan

berkurang karena Tn.U berhenti bekerja.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

55

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

4. Kaitan penyakit terhadap sistem keluarga

Sejak Tn.U mengalami luka pada kaki kanannya fungsi


keluarga tidak banyak terpengaruh, karena pasien sudah 2
tahun terakhir tidak bekerja.

Pengaruh fungsi keluarga terhadap terkendalinya penyakit


diabetes melitus Tn.U tidak berjalan dengan baik. Fungsi
keluarga sebagai pendukung dan pengingat tidak berfungsi
karena pengetahuan keluarga yang masih minim tentang
diabetes melitus dan komplikasi yang mungkin timbul seperti
ulkus diabetikum.

5. Hirarki keluarga

Ny.S adalah pemimpin keluarga.

Kedudukan dan fungsi masing-masing anggota keluarga cukup


jelas.

6. Batas kepemimpinan

Keluarga ini terdiri dari 2 generasi. Ny.S sebagai orangtua,


Tn.U dan Nn.D sebagai anak.

Batas kepemimpinan dalam keluarga ini jelas

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

56

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Siklus Kehidupan Keluarga Duvall


1 thp awal perkawinan
2 thp keluarga dg bayi
3 thp keluarga dgn anak usia
pra sekolah
4 thp keluarga dgn anak usia
sekolah
5 thp keluarga dgn anak usia
remaja
6 thp keluarga dgn anak2
meninggalkan keluarga
7 thp orang tua usia
menengah
8 thp keluarga jompo

Terdapat kewajiban yang jelas pada keluarga ini. Ny.SA dan


anak kedua berkewajiban mengurus pekerjaan rumah tangga,
menantu dan cucu pertama berkewajiban sebagai pencari
nafkah dalam keluarga.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

57

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Gambar 13. Siklus Kehidupan Keluarga


Pada siklus kehidupan keluarga Duvall didapatkan proses kehidupan keluarga Tn.U
memasuki tahap 6 yaitu tahap keluarga dengan anak-anak meninggalkan keluarga.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

58

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB VI : RENCANA PENATALAKSANAAN HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF


6.1

Aspek Personal

Luka pada mata kaki kanan pasien

Nyeri, bengkak, dan kemerahan pada tungkai bawah kanan pasien

Sedikit hambatan dalam berjalan

Penatalaksanaan :

Farmakologi
o Kombinasi Ciprofloxacin 2 x 500 mg setiap 12 jam setelah
makan dan Metronidazol 3 x 500 mg setiap 8 jam sebelum
makan untuk 5 hari
o Asam Mefenamat 3 x 500 mg setiap 8 jam setelah makan, jika
nyeri

Non-farmakologi
o Istirahat
o Menganjurkan untuk menaruh kaki dengan posisi lebih tinggi
ketika berbaring di tempat tidur dengan tujuan untuk
mengurangi bengkak.
o Perawatan luka dengan NaCl 0,9% dan betadine. Dilakukan
kompres dan balut luka dengan tujuan menciptakan lingkungan
yang ideal bagi proses penyembuhan luka, yakni lembab,
menyerap eksudat, melindungi luka dari bakteri, mengurangi
udem, melindungi luka dari trauma dan robekan lebih lanjut,
menjaga kehangatan luka dan memberi tekanan yang dapat
membantu hemostasis serta turut mencegah pembentukan parut
yang buruk.
Luka ditutup dengan kasa yang dibasahi NaCl 0,9% dan
betadine

lalu

ditutup

lagi

dengan

kasa

kering

untuk

menciptakan lingkungan lembab. Kasa diganti setiap 24 jam


atau setiap kali kasa sudah jenuh dengan cairan.
o Makan makanan tinggi protein untuk membantu penyembuhan
luka.
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

59

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

6.2

Aspek Klinis
Diagnosa Kerja : Diabetes melitus tipe II dengan ulkus diabetikum grade I
pada malleolus lateral pedis dextra.
Rencana Penatalaksanaan :

Farmakologi:
o Novorapid 10 unit, 3x sehari sebelum makan.
o Lantus 15 unit, 1x sehari sebelum tidur.

Non farmakologi:
o Memberikan informasi tentang penyakit diabetes melitus tipe II
secara rinci mengenai perjalanan penyakit, gejala, pengobatan,
penyulit

dan

komplikasi

yang

dapat

ditimbulkan

dan

pencegahannya serta memberikan edukasi tentang tatalaksana


berdasarkan 4 pilar penatalaksanaan diabetes melitus, yaitu
edukasi, perencanaan makan, latihan jasmani, intervensi
farmakologis.
o Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya mengkonsumsi
obat-obatan antidiabetes secara teratur sehingga gula darah
dapat terkontrol dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
o Edukasi tentang pentingnya menjaga gula darah dengan
mengatur diet makan, dan minum obat atau menggunakan
insulin secara teratur dengan waktu yang sudah di jadwalkan
secara rutin.
o Edukasi tentang pemantauan glukosa secara mandiri minimal
seminggu satu kali.
o Edukasi tentang pemeriksaan HbA1c.
o Edukasi tentang tanda dan gejala hipoglikemia dan cara
mengatasinya.
o Mengajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka pada
kaki dengan NaCl 0,9% dan betadine menggunakan kasa steril.
o Mengedukasi pasien tentang perawatan kaki sehari-hari untuk
penderita dengan ulkus, meliputi:
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
April 2015

60

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di


air.

Periksa kaki setiap hari, dan segera ke dokter jika kulit


terkelupas, kemerahan, atau luka.

Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan


mengoleskan krim pelembab ke kulit yang kering.

Potong kuku secara teratur.

Keringkan kaki dan sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar
mandi.

Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan


lipatan pada ujung-ujung jari kaki.

6.3

Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar.

Aspek Internal
Terdapat riwayat keluarga yang mengidap diabetes melitus tipe 2 yaitu
ayah kandung Tn.U (alm.)
Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit dan komplikasi
diabetes.

Pasien memiliki riwayat putus obat anti diabetes selama 4 tahun.

Kurangnya aktivitas fisik.

Pasien mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

61

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Rencana Penatalaksanaan :

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit


diabetes melitus tipe II yang bisa diturunkan secara genetik dan
menganjurkan anggota keluarga untuk melakukan pengecekan gula darah
untuk deteksi dini penyakit diabetes melitus tipe II.

Mengedukasi pasien tentang penyakit diabetes melitus baik dari


perjalanan penyakit, gejala, pengobatan yang rutin dan teratur, penyulit
dan pentingnya menjaga kadar gula darah dalam batas normal dengan
keteraturan penggunaan insulin guna mencegah terjadinya komplikasi
diabetes mellitus lebih lanjut.

Mengatur pola makan sehari-hari sesuai dengan pola makan untuk


penderita diabetes.

6.4

Aspek Eksternal

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit diabetes melitus,


komplikasi dan penanganannya.

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang pola makan yang baik bagi


penderita diabetes melitus.

Lingkungan sekitar rumah pasien lembab dan berantakan.

Rencana Penatalaksanaan :

Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit diabetes


melitus secara lengkap, faktor risiko, gejala, perjalanan penyakit,
pengobatan, dan komplikasi yang mungkin terjadi sehingga keluarga
dapat ikut berperan aktif dalam membantu mengontrol penyakit pasien dan
dan memotivasi pasien untuk patuh berobat dan dan rutin mengontrol gula
darah.

Memberikan edukasi kepada pihak keluarga khususnya ibu pasien untuk


mengatur dan mengolah diet makan pasien sesuai dengan anjuran untuk
penderita diabetes melitus.

Memberikan saran kepada keluarga pasien untuk membersihkan


lingkungan rumah yang berantakan agar tercipta lingkungan rumah yang
bersih dan sehat untuk menunjang kesehatan pasien dan keluarga.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

62

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

6.5

Aspek Fungsional
Status Fungsional 4 (Pasien mempunyai sedikit hambatan dalam melakukan
kegiatan sehari-hari)
Rencana Penatalaksanaan :
Pasien disarankan untuk beristirahat terlebih dahulu untuk beberapa hari
hingga luka membaik. Jika pasien ingin berjalan sebaiknya menggunakan
bantuan tongkat untuk menghindari terjadinya jatuh.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

63

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB VII : INTERVENSI, HASIL INTERVENSI DAN PROGNOSIS


7.1 Intervensi
7.1.1 Aspek Personal

Luka pada mata kaki kanan pasien yang terasa nyeri, bengkak, dan
kemerahan pada tungkai bawah kanan pasien.

Sedikit hambatan dalam berjalan.

Intervensi :

Edukasi kepada pasien dan keluarga bagaimana cara perawatan luka


dengan mengompres menggunakan kasa steril , NaCl 0,9% dan betadine ,
sepulang dari RS telah mendapat Levofloxacin 2 x 500 mg untuk 3 hari,
Asam Mefenamat 3 x 500 mg. Namun karena luka masih tampak basah
dan keluar nanah diberikan Ciprofloxacin 2 x 500mg dan Metronidazole 3
x 500mg untuk 5 hari.

Hasil intervensi : luka pada mata kakinya mulai mengering , nyeri


terasa berkurang, namun tungkai kanan masih bengkak dan kemerahan.

Istirahat dan menggunakan tongkat jika berjalan.

7.1.2

Hasil intervensi : Pasien sudah dapat berjalan tanpa bantuan tongkat.

Aspek Klinis
Diagnosa Kerja : Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum grade I
pada malleolus lateral pedis dextra.
Intervensi:

Telah mendapat insulin Novorapid 10 U 3 x sehari, Insulin Lantus 15 U


sebelum tidur.

Hasil intervensi : kadar gula darah Tn.U sudah terkontrol.

Mengajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka pada kaki.

Hasil intervensi: pasien dan keluarga mengerti tentang perawatan luka


dan mampu melakukannya secara mandiri hingga luka tampak
membaik.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

64

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Edukasi tentang penyakit diabetes melitus.

Hasil intervensi: pasien mengerti tentang pengertian diabetes melitus,


gejala, prinsip pengobatan, pentingnya minum obat secara teratur, pola
makan yang dianjurkan dan komplikasi.

7.1.3

Aspek Internal

Terdapat riwayat keluarga yang mengidap diabetes melitus tipe 2 yaitu


ayah kandung Tn.U (alm.)

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai penyakit dan komplikasi


diabetes

Pasien memiliki riwayat putus obat anti diabetes selama 4 tahun.

Kurangnya aktivitas fisik

Pasien mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat

Intervensi :

Edukasi keluarga pasien tentang penyakit diabetes melitus yang bisa


diturunkan secara genetik dan menganjurkan anggota keluarga untuk
melakukan pengecekan gula darah untuk deteksi dini.

Hasil intervensi : keluarga pasien mengerti penyakit diabetes melitus


yang dapat diturunkan secara genetik dan berencana untuk melakukan
pengecekan gula darah untuk deteksi dini.

Edukasi pasien tentang penyakit diabetes melitus baik dari perjalanan


penyakit, gejala, pengobatan secara rutin dan teratur, penyulit dan
pentingnya menjaga kadar gula darah dalam batas normal untuk mencegah
terjadinya komplikasi diabetes mellitus lebih lanjut.

Hasil intervensi : pasien mengerti penyakit diabetes melitus baik dari


perjalanan penyakit, gejala, pengobatan secara rutin dan teratur,
penyulit dan pentingnya menjaga kadar gula darah dalam batas normal
guna mencegah terjadinya komplikasi diabetes melitus lebih lanjut.

Menganjurkan pola makan yang sesuai untuk penderita diabetes.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

65

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Hasil intervensi : pasien mulai mengikuti anjuran pola makan


dengan mengganti konsumsi makanan sehari-hari dengan beras
merah dan mengurangi kebiasaan mengudap.

7.1.4

Aspek Eksternal

Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit diabetes melitus,


komplikasi dan penanganannya, serta tentang pola makan yang baik bagi
penderita diabetes melitus

Lingkungan sekitar rumah pasien lembab dan berantakan

Intervensi :

Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit


diabetes melitus secara lengkap dan memberikan edukasi untuk mengatur
dan mengolah diet makan.

Hasil intervensi: keluarga memahami tentang edukasi yang telah


diberikan dan keluarga pasien mampu menjawab pertanyaan seputar
diabetes melitus, dan pasien telah menerapkannya khususnya memakan
makanan dengan nilai gizi yang sesuai untuk penderita diabetes
melitus.

Menganjurkan untuk membersihkan dan menata rumah agar lebih rapi dan
nyaman.

7.1.5

Hasil intervensi : keadaan rumah menjadi lebih rapi.

Aspek Fungsional
Status Fungsional 4 (Pasien mempunyai sedikit hambatan dalam melakukan
kegiatan sehari-hari)
Intervensi :
Pasien disarankan untuk menggunakan tongkat sehingga dapat membantu
melakukan aktivitas sehari-hari.

Hasil intervensi : Pasien sudah dapat berjalan tanpa bantuan tongkat.


Dari intervensi yang telah dilakukan, kondisi Tn.U membaik dilihat dari
menurunnya kadar gula darah yang sebelumnya mencapai 305 mg/dL pada kunjungan
pertama menjadi 135 mg/dL pada kunjungan terakhir, hal itu berarti kadar gula darah
sudah mulai terkontrol. Ulkus diabetikum pada mata kaki kanan sudah terlihat

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

66

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

mengering dan tidak ada pus saat kunjungan terakhir dibandingkan dengan kunjungan
pertama walaupun bengkak dan kemerahan masih belum berkurang, selain itu Tn. U
sudah dapat berjalan dan melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan tongkat.
7.2 Prognosis
1.
2.
3.

Ad vitam : ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

67

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

BAB VIII : KESIMPULAN DAN SARAN


8.1 Kesimpulan
Dalam laporan kunjungan kasus ini telah dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
kunjungan ke rumah Tn.U dengan diabetes melitus tipe II dan ulkus diabetikum grade I.
Dapat disimpulkan bahwa :
1. Penyebab diabetes melitus pada Tn.U :
a. Adanya faktor genetik diabetes melitus yang diturunkan dari ayahnya.
b. Riwayat obesitas sebelum didiagnosis diabetes melitus.
c. Pola makan dengan porsi sedang sampai banyak, makan makanan yang manis,
dan kebiasaan mengudap.
d. Aktivitas fisik yang tergolong ringan.
e. Tidak adanya kebiasaan olahraga secara teratur.
2. Penyebab (faktor internal dan eksternal) tidak terkendalinya gula darah Tn.U sehingga
terjadi komplikasi ulkus :
a. Tidak mengkonsumsi obat diabetes melitus secara teratur.
b. Pola makan yang tinggi karbohidrat serta kebiasaan mengudap.
c. Kurangnya pengetahuan Tn.U tentang diabetes melitus tipe II, pengobatan,
komplikasi serta cara merawat kaki.
3. Alternatif jalan keluar atas permasalahan yang dihadapi Tn.U adalah :
a. Memberikan edukasi kepada Tn.U dan keluarga tentang diabetes melitus tipe
II, pengobatan, pola makan, komplikasi serta cara merawat luka pada kaki
Tn.U.
b. Memberikan edukasi kepada Tn.U dan keluarga tentang pentingnya
mengontrol gula darah melalui konsumsi obat rutin dan pola makan yang
sesuai dengan anjuran dalam hubungan dengan kesembuhan luka dan
menghindari komplikasi lebih lanjut.
c. Memberikan edukasi kepada Tn.U dan keluarga bagaimana cara mengompres
luka menggunakan betadine cair dan membalut luka dengan kasa steril.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

68

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

69

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

8.2 Saran
1

Saran untuk Tn.U


Tetap rutin kontrol gula darah dan minum obat diabetes melitus secara teratur

walaupun tidak terdapat gejala yang dirasakan.


Tetap menjaga pola makan sesuai dengan yang telah dianjurkan.
Melakukan perawatan luka secara rutin dan kontrol luka ke fasilitas kesehatan.
Selalu menggunakan alas kaki, baik di dalam maupun di luar rumah.
Aktif dalam organisasi di lingkungan maupun masjid untuk memperluas

hubungan sosial.
Tidak menyerah untuk mencari pekerjaan yang sesuai dengan keahlian.
2

Saran untuk keluarga Pasien


Peduli terhadap kondisi pasien, mengingatkan dan memotivasi Tn.U agar
mengontrol gula darahnya melalui konsumsi obat rutin dan pola makan yang
dianjurkan.
Menganjurkan anak-anak Ny.S untuk memeriksakan gula darah sebagai
deteksi dini diabetes melitus dilihat dari adanya faktor resiko genetik yang
diturunkan dari ayah mereka.
Memberikan saran untuk merapikan dan membersihkan keadaan rumah.

Saran Untuk Tim Kunjungan Selanjutnya


Melakukan follow up terhadap kadar gula darah Tn.U
Memantau keluhan, gejala klinis, komplikasi dan pelaksanaan intervensi
Memotivasi pasien dan mengingatkan kembali tentang perlu minum obat
diabetes secara teratur.
Menanyakan kembali pola makan Tn.U selama ini apakah sudah sesuai
dengan pola makan yang dianjurkan.
Memantau apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami diabetes melitus
tipe II.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

70

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association (ADA). (2014). Statistics About Diabetes. Dapat dilihat
dari: http://diabetes.org/diabetes-basics/statistics/ (dikutip pada 3 Januari 2015)
Azwar, A. (1997). Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga, Edisi I, IDI, Jakarta.
Chandra, B.(2007). Pengantar Kesehatan Lingkungan,EGC, Jakarta:164.
Cockram, C.S. ( 2000). The Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Asia-Pacific region..
Hong Kong Med Journal, 6(1) : 43-52. Dapat dilihat dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/10793402/(dikutip pada 3 Januari 2015)
Depkes. (2009). Tahun 2030 Prevalensi Diabetes melitus Di Indonesia Mencapai 21,3 Juta
Orang. Dapat dilihat dari: http://www.depkes.go.id/article/view/414/tahun-2030prevalensi-diabetes-melitus-di-indonesia-mencapai-213-jutaorang.html#sthash.vcefyUgc.dpuf
Habermann, T.M. dan Ghosh, A.K. (2008). Mayo Clinic Internal Medicine Concise
Textbook, Edisi I, Mayo Foundation for Medical Education and Research ,Canada.
Ho TK, Leigh RD, Tsui J. (2013). Diabetic foot disease and oedema, British Journal of
Diabetes and Vascular Disease, 13(1):45-50.
Longo, D.L., Fauci, A.S., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Jameson, J.L., dan Loscalzo, J.
(2008). Harrisons Principle of Internal Medicine 18th Ed, McGraw-Hill, New
York.
Martiner. (2013). Prevalence of Diabetes in the World. Dapat dilihat dari :
http://healthintelligence.drupalgardens.com/content/prevalence-diabetes-world2013
Mc Whinney. (1989). A Textbook of Family Medicine, Oxford University Press, USA : 12.
PDPERSI .(2011). Indonesia Peringkat Keempat Diabetes tipe II di Dunia, Jakarta. Dapat
dilihat dari : http://www.pdpersi.co.id/content/news.php?
catid=23&mid=5&nid=618
PERKENI .(2006). Konsensus Pengelolaan & Pencegahan DIABETES MELITUS tipe II di
Indonesia, PERKENI, Jakarta.

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

71

Laporan Kunjungan Kasus Ulkus Diabetikum pada Tn.U dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga di Wilayah
Kerja Puskesmas Kembangan Utara, Kecamatan Kembangan, Kota Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta Periode
5 Maret 2015 23 Maret 2015

Riskesdas (2007). Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2007, Jakarta. (dikutip pada 3
Januari 2015) Dapat dilihat dari :
https://www.k4health.org/sites/default/files/laporanNasional%20Riskesdas
%202007.pdf
Shenoy, K.R., Nileshwar A. (2014). Buku Ajar Ilmu Bedah, Ilustrasi Berwarna, Karisma
Publishing Group, Jakarta.
Vinay, K.,Abbas,A.K., Fausto,N.,Mitchell,R. (2008). Robbins Basic Pathology, Saunders,
Philadelphia.
World Health Organization (WHO). (2014). Prevalence of diabetes and prediabetes and
their risk factors among bangladeshi adults: a nationwide survey Dalam: Bulletin
of the World Health Organization, 92 : 204-213 (dikutip pada 3 Januari 2015)
Dapat dilihat dari: http://who.int/bulletin/volumes/92/3/13-128371/en/

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat


April 2015

72