Anda di halaman 1dari 5

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR DANGKAL
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Desa
3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana
5. Alamat
6. Tanggal kunjungan

II. KUALITAS FISIK AIR


1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

:
:
:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN


1. Apakah ada jamban dalam jarak sekitar sumur yang dapat menjadi
sumber pencemar ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar
sumur (misalkotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?
5. Apakah lantai semen sekitar sumur mempunyai radius kurang dari 1
m?
6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan
air merembes kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan
tanah tidak diplester cukup kuat/rapat ?
Jumlah skor resiko : ..........
: ....................
: ....................

Tingkat Resiko sarana


Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

0369-

2
5
8
10

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI


Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Daftar nomor 1 s/d 10

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________

Nip.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SUMUR POMPA TANGAN
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Desa
3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana
5. Alamat
6. Tanggal kunjungan

II. KUALITAS FISIK AIR


1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

:
:
:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN


1. Apakah ada jamban dalam jarak sekitar sumur yang dapat menjadi
sumber pencemar ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m sekitar
sumur (misal kotoran binatang, sampah, genangan air) ?
3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
sekitar sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak/tidak ada ?
5.
6.
7.
8.

Apakah lantai semen sekitar sumur mempunyai radius kurang dari 1


m?
Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen
sekeliling sumur ?
Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang
memungkinkan air merembes kedalam sumur ?
Apakah dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai
kurang rapat/lepas memungkinkan air merembes masuk kedalam
sumur pompa tangan ?
Jumlah skor resiko : ..........

Tingkat Resiko sarana


Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

: ....................
: ....................
0-2
3-5
6-7
8-

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI


Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Daftar nomor 1 s/d 8

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________
Nip.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA SISTEM PERPIPAAN
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
:
2. Desa
:
3. Kode Sarana
:
4. Pemilik Sarana
:
5. Alamat
:
6. Jumlah pemakai
:
7. Jumlah sambungan rmh :
8. Jumlah kran umum
:
9. Tanggal kunjungan
:

II. KUALITAS FISIK AIR


1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
............... KK
............... rumah
................buah
......................................
YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN


1. Apakah ada pipa bocor diantara sumber dan reservoir ?
2.

Apakah bak pelepas telah mempunyai tutup yang baik ?

3.

Apakah tutup reservoir air tidak tertutup baik dan kotor ?

4.
5.

Apakah lubang uadara pada pipa terbuka/erlindung tapi melengkung


kebawah ?
Apakah ada keretakan pada bak reservoir ?

6.

Apakah ada chlorinasi pada bak reservoir ?

7.

Apakah ada kebocoran pipa distribusi ?

8.

Apakah air selalu mengalir pada pipa distribusi ?


Jumlah skor resiko : ..........
: ....................
: ....................

Tingkat Resiko sarana


Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

0-2
3-5
6-7
8-

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI


Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Mengetahui
Kepala Desa.......................

.........................................................

Daftar nomor 1 s/d 8

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
1.Dwi Herianto, AMKL

.......

2.Dwi Purnomo, SKM

.......

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA BANGUNAN PERLINDUNGAN MATA AIR
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Desa
3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana
5. Alamat
6. Tanggal kunjungan

II. KUALITAS FISIK AIR


1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

:
:
:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN


1. Apakah kontruksi bangunan masih memungkinkan air hujan masuk
ke dalam ?
2. Apakah terdapat retak-retak pada bangunan ?
3. Apakah tidak tersedia pipa penguras ?
4. Apakah tidak tersedia pipa peluap apada bangunan ?
5. Apakah bangunan tersebut tidak dilengkapi dengan lubang
pemeriksaan (menhole) ?
6. Apakah menhole tidak dilengkapi dengan penutup ?
7. Apakah penututp menhole tidak dikunci (digembok) dengan baik ?
8. Apakah semua bagian yang terbuka (ventilasi) tidak terlindung
terhadap masuknya serangga/binatang ?
Jumlah skor resiko : ..........
: ....................
: ....................

Tingkat Resiko sarana


Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

0-2
3-5
6-7
8-

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI


Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Daftar nomor 1 s/d 8

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________
Nip.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
JENIS SARANA DEPOT AIR MINUM
I.

DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas
2. Desa
3. Kode Sarana
4. Pemilik Sarana
5. Alamat
6. Jumlah pelanggan
7. Tanggal kunjungan

II. KUALITAS FISIK AIR


1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
Keterangan skor risiko

:
:
:
:
:
:
:

......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
.................KK
......................................
YA

TIDAK

Skor risiko
: Tidak = 4 Baik (B)
Tidak < 4 Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT RISIKO PENCEMARAN


1. Apakah sebelum diisi dengan air, galon/wadah air minum tidak
dibilas terlebih dahulu dengan air minum ?
2. Apakah galon/wadah air minum menggunakan tutup galon yang
tidak didisinfeksi ?
3. Apakah tidak tersedia tisu untuk membersihkan mulut dan leher
galon/wadah air minum ?
4. Apakah tidak tersedia air minum yang cukup untuk proses pencucian
wadah air minum ?
5. Apakah tidak tersedia sabun atau ditergen untuk pencucian
galon/wadah air minum ?
6. Apakah tidak tersedia peralatan pencucian seperti sikat dalam dan
luar galon/wadah air minum ?
Jumlah skor resiko : ..........
Tingkat Resiko sarana
Penggolongan tingkat resiko sarana
Keterangan skor resiko

: ....................
: ....................
0-1
2-3
4-5
6-

= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat
= Tingkat

resiko
resiko
resiko
resiko

rendah (R)
sendang (S)
tinggi (T)
amat tinggi (AT)

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI


Nomor-nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat resiko kualitas air

: .................................

2. Tingkat Resiko pencemaran

: .................................

Daftar nomor 1 s/d 6

........................................
Petugas Inspeksi Sanitasi
__________________
Nip.