Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru

Universitas YARSI
Fakultas :
Tanggal : .
Identitas Calon Mahasiswa

Nomer Pendaftaran :
Nama Lengkap

: ..

Nama panggilan

Jenis Kelamin

Tempat & Tgl lahir

Agama

:.

Alamat asal

Alamat di Jakarta

No telepon/ HP

Identitas Orangtua/wali
Nama Lengkap

Pekerjaan

Alamat

No telepon/ HP

: .

Riwayat Kesehatan
Ada/Tidak ada keluhan saat ini (coret salah satu), jika ya, sebutkan : ..
Apakah mahasiswa pernah mempunyai atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut?
Berikan tanda (v) pada kolom yang tersedia. Setiap jawaban Ya berikan penjelasan di bagian Keterangan

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Kondisi
Riwayat nyeri dada atau berdebar, sebutkan
Riwayat penyakit jantung, sebutkan
Riwayat tekanan darah tinggi, sebutkan..
Riwayat batuk lama atau sesak napas, sebutkan
Riwayat penyakit paru,.
Riwayat penyakit liver/hati, sebutkan.
Riwayat penyakit usus dan gangguan perncernaan,.
Riwayat penyakit diabetes mellitus/kencing manis,.
Riwayat penyakit lambung, sebutkan.
Riwayat gangguan pendengaran, sebutkan
Riwayat gangguan penglihatan, sebutkan
Riwayat perdarahan atau kelainan darah

Ya

Tidak

13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

1
2
3
4
5
6
7
8

Riwayat penyakit ginjal atau gangguan berkemih

Riwayat penyakit saraf, sebutkan..
Riwayat sakit kepala berulang, sebutkan.
Riwayat pingsan berulang, sebutkan..
Sering tiba-tiba pandangan tampak kosong/ bengong
Riwayat kejang demam, sebutkan.
Riwayat konsumsi obat antikejang, sebutkan
Riwayat epilepsi / kejang , sebutkan
Riwayat trauma kepala/kelainan lain dengan gejala
penurunan kesadaran,
Riwayat tumor atau kanker,sebutkan.
Riwayat kelainan bawaan, sebutkan
Riwayat alergi, sebutkan..
Riwayat rawat inap di rumah sakit, sebutkan..
Riwayat operasi, sebutkan..
Riwayat trauma (fisik/psikis) masa kecil, sebutkan
Riwayat gangguan tidur,..
Riwayat gangguan konsentrasi dan kesulitan belajar
Riwayat phobia tertentu, sebutkan..
Riwayat depresi atau cemas berlebihan,.
Riwayat gangguan Psikosis/ Skizofrenia
Riwayat gangguan Bipolar
Riwayat perokok aktif,..batang/hari, sejak usia
Riwayat minum minuman beralkohol, sejak..
Riwayat halusinasi, sebutkan.
Riwayat gangguan jiwa masa anak
Riwayat cacat tubuh, sebutkan
Riwayat minum obat rutin setiap hari lebih dari 1 bulan,
sebutkan.
Riwayat penyakit lain, sebutkan.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga, sebutkan
Riwayat penyakit darah tinggi atau kencing manis di keluarga,
sebutkan.
Riwayat penyakit jantung, stroke, paru atau penyakit berat
lainnya di keluarga, sebutkan..
Riwayat kanker di keluarga,..
Riwayat percobaan bunuh diri di keluarga, sebutkan.
Riwayat epilepsi / kejang dalam keluarga, sebutkan
Riwayat kekerasan (seksual) dalam keluarga,..
Riwayat penyakit lain, sebutkan.

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini adalah benar dan saya
mengisinya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari diketahui sebaliknya maka saya
bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas YARSI tanpa syarat dan tuntutan
dikemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan yang saya buat dan tandatangan ini.
Jakarta, .
Mengetahui/ menyetujui,
Orangtua/wali

Saya yang menyatakan

Materai 6000

(.)
(Nama Lengkap)

()
( Nama lengkap)

DIISI PETUGAS KESEHATAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 Keadaan Umum

Berat Badan

: .

Tinggi Badan

: .

Tekanan Darah

: .

Lainnya

: .

Kacamata

: .

Juling

: .

Buta warna

...

Konjungtiva

: .

Sclera

: .

Lainnya

: .

aaaaa

Serumen

aaa

Timpani

: ..

Lainnya

: ..

Kebersihan

: .

Tonsil

: .

Lainnya

d hidun

: .

e Leher
g

KGB

: Besar/ Tidak

2 Kepala
a Mata

b Teling

c Mulut

3 Dada

Bentuk

: ...

Pernafasan

: .

Jantung

: .

Paru

: .

Lainnya

: .

Bentuk
Hepar
Bising usus
Lainnya

:
:
:
:

4 Perut

..
..

5 Ekstremitas
Kulit

Lainnya

: ..
: ..

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan atas dirinya dan dinyatakan:

SEHAT/ TIDAK SEHAT keterangan.

Dokter pemeriksa

.
( Nama)

Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif & Peminum Minuman Beralkohol

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Nomor Pendaftaran

Tempat/ Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Fakultas

No Telp

Nama Orangtua

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan peminum minuman beralkohol, jika
dikemudian hari saya terbukti demikian maka saya bersedia menerima sanksi dari Universitas YARSI
tanpa syarat dan tuntutan di kemudian hari, sesuai dengan ketentuang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta,
Mengetahui/ menyetujui,
Orangtua/ Wali

Yang menyatakan,

Materai

(..)
Nama

()
Nama