PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN DI

KUMAI
Jl.Pemuda No.

Telephon(0532)61179-KUMAI 74181

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

N a m a
U m u r
A l a m a t

:
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien :

N a m a
U m u r
Hubungan keluarga
A l a m a t

:
:
:
:

Minta keluar dari perawatan Puskesmas Kumai Atas Permintaan Sendiri (APS) dan
bukan atas paksaan pihak manapun, selanjutnya apabila dikemudian hari terjadi halhal yang tidak diinginkan terhadap pasien Nama : . Kami
selaku penanggungjawab tidak menuntut pihak Puskesmas Kumai.
Demikian pernyataan ini kami tandatangi untuk menjadikan maklum adanya.
Kumai,
200
Yang membuat pernyataan,

(..)
Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Kumai,

(..)