KERANGKA ACUAN

PROGRAM MUTU PERISTI TAHUN 2005 - 2007

A. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan yang sangat kompleks, padat profesi
dan padat modal. Agar rumah sakit dapat melaksanakan fungsi dengan baik, maka di
rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia, sarana prasarana dan peralatan yang
memadai serta dikelola secara professional. Dengan dedikasi diharapkan pelayanan
kesehatan di Peristi dapat terjamin mutunya.
Pada pelaksanaan program kerja Peristi 2002-2004, ditemui banyak kendala
dalam pengelolaan program mutu, antara lain masih adanya ketidak samaan persepsi
staf Peristi mengenai program ini dan tidak adanya staf khusus yang ditunjuk untuk
mengelola pelaksanaan program mutu. Parameter yang tidak dapat diukur dengan
angka, seperti kepuasan pasien, menimbulkan masalah saat akan dianalisis secara
objektif, terutama karena angket yang diberikan adalah angket yang berlaku umum dan
tidak spesifik ditujukan pada pelayanan Peristi.
Pengukuran mutu pelayanan medik Peristi di rumah sakit dapat dilakukan pada
tahap input proses maupun output. Indikator mutu pelayanan medik peristi yang telah
disusun merupakan indikator output. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu
pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan.
B. TUJUAN
I. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan medik Peristi.
II. Tujuan Khusus
1. Peningkatan mutu medik Peristi secara paripurna dan
berkesinambungan.
2. Tersusunnya sistem monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Peristi
melalui indikator mutu pelayanan medik.
3. Meningkatkan kepedulian, keterlibatan dan partisipasi seluruh dokter
dan staf keperawatan dalam usaha meningkatkan mutu Peristi
4. Meningkatkan pelayanan untuk menurunkan jumlah komplain
5. Meningkatkan pelayanan terhadap ibu hamil, melahirkan dan nifas
agar tidak ada ibu yang meninggal karena eklamsia
6. Meningkatkan pelayanan terhadap ibu melahirkan agar tidak ada ibu
yang meninggal karena perdarahan
7. Meningkatkan pelayanan terhadap ibu pasca melahirkan agar tidak
ada ibu yang meninggal karena sepsis

8. Meningkatkan pelayanan terhadap bayi baru lahir terutama agar tidak

ada kematian pada bayi yang lahir dengan berat < 2000 gram

C. METODOLOGI
Mengukur indikator mutu pelayanan medik Peristi sebagai berikut:
1. Observasi
2. Pencatatan dan pelaporan
3. Wawancara
Monitoring dan evaluasi terhadap utilisasi:
1. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan (prolonged
LOS of maternal delivery)
Definisi: :
Bertambahnya hari rawat inap ibu-ibu sehat (tanpa penyakit lain yang
menyertai) yang melahirkan baik secara normal maupun dengan penyulit
(forcep, dekapitasi, induksi, maupun dengan operasi sesar)
Sasaran
Partus normal
Partus dengan penyulit

: tidak lebih dari 3 hari

: tidak lebih dari 6 hari

Perkecualian
Perpanjangan masa rawat inap tanpa indikasi medis atau karena sebab si
bayi (sakit atau kelainan)
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan klinis dan laboratorium tidak menunjukkan adanya penyakit
lain yang menyertai pada hari ke tiga dan hari keenam diatas.
Formula: Angka perpanjangan LOS ibu melahirkan
Banyaknya ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar x 100%
Total ibu sehat yang melahirkan dalam bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tingkat mutu pelayanan ibu bersalin, baik
dengan persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit
( termasuk operasi)
2

Penanggun jawab : SMF Kebidanan dan Wadir Medik

2. Angka BOR ibu dan bayi
Monitoring dan evaluasi terhadap kecelakaan atau kelemahan
1. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (Medical Record
Non-Compliance Rate)
Definisi Operasional
Catatan Medis disebut lengkap bila:
Catatan Medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien,
sesuai dengan formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar,
khususnya Resume Medis dan Resume Keperawatan termasuk seluruh
hasil pemeriksaan penunjang.
Rekam Medis disebut bila:
Rekam Medis tersebut sudah diperiksa kelengkapannya oleh Kepala
Catatan medis atau petugas yang ditunjuk, dan kemudian telah diperiksa
oleh Panitia Catatan Medis (dokter) tentang kebenaran isi resume yang
dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.
Waktu maksimal yang diharapkan 2 hari setelah pasien pulang:
Cara penghitungan dihitung 2 hari mundur kebelakang
Formula: Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (AKPCM)
Total CM yang belum lengkap dan benar dalam 2 hari x 100%
Total Catatan Medis yang masuk pada bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan
perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi Catatan
Medis tepat waktu.
Petugas yang bertanggung jawab: PJ Pelayanan Medik Peristi
2. Angka Kepuasan Pasien (komplain)
Kepuasan pasien dinilai dari jawaban angket yang dikembalikan oleh
pasien
Formula : Angka Kepuasan Pasien (komplain)
Angka Kepuasan Pasien (komplain) dalam 1 tahun x 100%
Angka angket yang dikembalikan dalam 1 tahun

3. Angka Infeksi karena Jarum Infus (Intravenous Infection Rate)

Definisi Operasional
Infeksi karena jarum infus: Keadaan yang terjadi disekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus dirumah sakit, dan timbul setelah 3
x 24 jam dirawat dirumah sakit.
Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan
(kalor, tumor dan rubor) dengan atau tanpa nanah (pus) pada
daerah bekas tusukan jarum infus dalam waktu 3 x 24 jam atau
kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang.
Lokalisasi infeksi khas yaitu disekitar bekas tusukan jarum infus,
termasuk vena seksi dan infus pada kepala bayi dengan
menggunakan Wing Needle atau Vena catether.
Perkecualian.
infeksi kulit karena sebab-sebab lain. Pada infeksi ini tidak
didahului oleh pemberian infus atau suntikan lain.
Pemeriksaan Penunjang: Tidak ada
Formula: Angka kejadian infeksi karena jarum infus (AIKJ)
Banyaknya kejadian infeksi kulit karena jarum infus /bln x 100 %
Total kejadian pemasangan infus pada bulan tersebut.
Angka ini menunjukkan secara khusus tinggi rendahnya mutu
pelayanan Keperawatan.
Petugas penanggung jawab: PJ Pelayanan Medik Peristi
4. Angka Infeksi Luka Operasi (Wound Infection Rate) SC tindakan
kebidanaN dan kandungan.
Definisi Operasional :
1. Infeksi Luka Operasional :
Adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan dirumah sakit dan
ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam
waktu lebih dari 3 x 24 jam.
2. Operasi Bersih :
Semua jenis operasi yang tidak mengenai daerah yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi, misalnya daerah
pencernaan makanan, daerah ginjal dan saluran kencing,
4

daerah mulut dan tenggorok serta daerah saluran kelamin

perempuan.
Operasi bersih yang dimaksud disini adalah operasi yang
dipersiapkan teerlebih dahulu (bedah elektif).
Perkecualian :Infeksi nosokomial yang terjadi bukan pada tempat luka,
operasi, atau terjadinya peradangan ditempat lain.
Pemeriksaan Penunjang :
Adanya kelainan ringan pada LED dan jumlah lekosit dalam pemeriksaan
darah rutin. Bila memungkinkan dilakukan tindakan (kultur) jarinngan
yang terinfeksi.
Formula : Angka Infeksi Luka Operasional (AILO)
Banyaknya infeksi luka operasi bersih per bulan x 100%
Total operasi bersih bulan tersebut
Angka ini menunjukkan mutu keperawatan pelayanan bedah.
Petugas Penanggung Jawab : Wa Dir Medik
5. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia
Definisi : Eklamsia ( menurut standar Pelayanan Medis Des 93)
Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil dalam persalinan atau
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang atau koma.
Gejala-gejala pre-eklamsia:
Hipertensi, proteinuria, dan edema yang terjadi pada trimester III
kehamilan
Tanda-tanda pre-eklamsia berat:
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastoliknya > 110 mmHg
- Proteinuria > 5 gr/24 jam, 3+ / 4+ pada pemeriksaan kualitatif
- Oliguria, yaitu produksi urin < 400 ml / 24 jam
- Gangguan visual, serebral atau nyeri epigastrium
- Edema paru-paru atau sianosis
Perkecualian:
Hipertensi menahun/kronik, super imposed eklamsia
Pemeriksaan penunjang
Pada preeklamsia berat/eklamsia : urin lengkap, Hb, Ht, asam urat darah,
trombosit, SGOT/SGPT. Serta ureum kreatinin

Formula :
Banyaknya ibu-ibu yang meninggal karena eklamsia/ bulan x 100%
Total ibu-ibu dengan eklamsia pada bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tingkat mutu/kompetensi dokter di bidang
kebidanan RS
Penanggung jawab : Wadir Medik
6. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan
Definisi: kematian ibu yang disebabkan karena perdarahan yang dapat
terjadi pada semua skala dalam persalinan. Kematian ibu ini biasanya
disebabkan oleh kegagalan URI atau plasenta untuk keluar secara spontan
(retensio plasenta), dan tidak tidak berkontraksinya rahim ibu ( atonia
uteri) dimana kedua sebab ini menyebabkan perdarahan.
Catatan: bila terjadi perdarahan hebat /massif : ibu dapat meninggal dalam
beberapa jam, tetapi bila sedikit-sedikit, ibu baru meninggal setelah
beberapa hari tanpa pertolongan.
Perkecualian: perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan
fisik yang lain.
Pemeriksaan penunjang : Fisik adanya plasenta (URI) yang masih di
dalam rahim, atau rahim ibu yang terasa lembek dan membesar. Ada
perdarahan pervaginam baik massif maupun profus.
Laboratorium: Hb, Ht, Trombosit, waktu pembekuan darah.
Formula :
Banyaknya ibu bersalin yang meninggal karena perdarahan / bulanx 100%
Total ibu bersalin dengan perdarahan pada bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tingkat kompetensi dokter di bagian kebidanan.
Penanggung jawab: Wadir Medik
7. Angka Kematian Ibu karena Sepsis
Definisi : kematian ibu yang disebabkan oleh karena keracunan darah.
Biasanya disebabkan oleh pertolongan persalinan yang tidak mengikuti
standar profesi dan prosedur yang ditetapkan. Penyakit ini ditandai
dengan demam yang tinggi sekali setelah persalinan
6

Perkecualian: demam tinggi yang disebabkan oleh penyakit lain,

misalnya : tifoid, ginjal, malaria, DHF, dan demam lain yang tidak
diketahui sebabnya.
Pemeriksaan penunjang: Hb, leko, diff, trombosit, widal, darah tepi dan
biakan darah.
Formula :
Banyaknya ibu melahirkan yang meninggal karena sepsis/bulanx 100%
Total ibu melahirkan dengan sepsis pada bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tingkat kompetensi dokter dibidang kebidanan
dan kandungan
Penanggung jawab: Wadir Medik
8. Angka Kematian Bayi dengan BB < 2000 gram.
Definisi Operasional:
Untuk dapat membedakan secara jelas pengaruh Berat Badan bayi
baru lahir pada Angka Kematian Bayi dipakai patokan Berat Badan
2000 gram. Angka ini menunjukkan presentase banyaknya Bayi
baru lahir dengan BB < 2000 gram, yang lahir dalam keadaan
tersebut.
Perkecualian:

Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang : Tidak ada

Formula : Angka kematian bayi baru lahir dengan BB < 2000 gram
Banyaknya kematian bayi baru lahir dgn BB < 2000gr /bln x100 %
Total bayi dengan BB < 2000 gram bulan tersebut
Angka ini menunjukkan tingkat mutu pelayanan unit neonatal
Penanggung Jawab : Ka Tim Peristi.
9. Angka seksio sesaria:
Definisi Operasional
Seksio sesaria adalah tindakan bedah obstetrik yang dilakukan
pada ibu yang akan melahirkan, baik elektif maupun akut, tanpa
melihat keadaan anak yang dilahirkan
7

Formula : Angka seksio sesaria

Jumlah persalinan dengan seksio sesaria x 100%
Total jumlah persalinan
Angka ini menunjukkan mutu di bagian kebidanan
Penilaian kinerja staf
Menggunakan sistim matrix (angka 1-5)
dengan penilaian dari parameter prestasi kerja ( kualitas kerja, inisiatif,
kerjasama, kepemimpinan/komunikasi), Konduite (kehadiran, rasa
tanggung jawab, sikap pribadi, kepatuhan)
D. PENGORGANISASIAN
1. Penanggung jawab Mutu
2. Staf keperawatan

: Eni Supriati
: Kamar Bayi, kamar Bersalin dan
unit Seruni

E. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan indikator mutu dilakukan oleh masing-masing unit yang berkepentingan
dan melaporkan kepada Kepala Tim Peristi.
Tahapan Analisa Mutu Pelayanan Medik Peristi.
1. Data-data yang diterima oleh bidang mutu pelayanan medik diteliti meliputi
kelengkapan dan kebenaran yang diterima dari Bagian Rekam Medik, Instalasi Rawat
Inap, Instalasi Pelayanan Kritis, Instalasi Rawat Jalan serta Tim Pinok dan Peristi.
2. Melihat parameter pada indikator
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun label
umum atau Bar Chart atau Line Graph untuk seluruh bulan
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
tertentu maka digunakan analisis kualitatif
5. Kemudian masalah spesifikasi yang telah ditemukan didiskusikan dalam Panitia
Pengendalian dan Peningkatan Mutu Pelayanan Medik untuk mendapatkan solusi
tentang cara untuk mengatasinya.
6. Setelah permasalahan dan solusinya diketahui maka perhatian ditujukan secara lebih
rinci pada unit atau instalasi tersebut untuk direalisasikan pemecahan masalahnya

F. JADWAL KEGIATAN
1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan 1 bulan sekali
2. Evaluasi berkala setiap 3 bulan saat pertemuan rutin Tim Peristi
3. Evaluasi tahunan dilakukan 1 tahun sekali
8

G. BIAYA
Pertahun anggaran:
1. ATK
Rp. 100.000,-.
2. Fotokopi
Rp. 450.000,-.
3. Transparansi
Rp. 50.000,-.
4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,-.
Total
Rp. 700.000,-.
H. EVALUASI
1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan
2. Evaluasi, analisis bayangan dibuat untuk tiap parameter 3 bulan sekali
3. Evaluasi dan analisis tahunan dilaporkan dalam laporan evaluasi program kerja
tahun tersebut.
4. Petugas yang bertanggung jawab pada proses pengumpulan, pengolahan, evaluasi
dan analisis data adalah PJ Mutu
.
I. LAPORAN
Laporan harian
(PJ mutu)
Dilaporkan kepada Ka Tim Peristi
Unit Rekam Medis
Ka Instalasi Rawat Inap

Laporan bulanan
(PJ mutu)
Evaluasi bayangan 3 bulanan
(Tim Peristi)
Evaluasi tahunan
(Tim Peristi)
Mengetahui

Dilaporkan kepada Ka Tim Peristi

Dilaporkan kepada Wadir Medik

Komite Medik

Depok, 30 Oktober 2004

Dr. Sandra D. Rompas, Sp.A

Ka Tim Peristi

Eni Supriati
PJ Mutu Peristi

10