LAPORAN KASUS

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA

PSIKOTIK

Pembimbing :

Oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

2016

Status Poliklinik
Bagian/SMF Psikiatri
Ikhtisar Umum
Nomor Med Rec
Data Pasien

: 451106

Tanggal Masuk : 29/09/2016

Nama Pasien
: Tn. Tatang S
Nama Kecil
: Tatang
Alamat
:
- RT/RW
: 01/02
- Kecamatan
: Cijeungjing
Agama
: Islam
Status Marital
: Belum Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:-

Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis

Penanggung Jawab Pasien :

Nama
: Ny. Enin
Hubungan
: Bibi
Alamat
:
- RT/RW
: 01/02
- Kecamatan
: Cijeungjing

- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis

Keterangan diperoleh dari :

Nama
: Ny. Suniarsih
Hubungan
: Istri
Alamat
:
- RT/RW
: 01/02
- Kecamatan
: Cijeungjing
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
A. Keluhan Utama

- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis

Pasien tiba tiba sering menangis

B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Ciamis rujukan dari puskesmas.
Sejak 5 bulan yang lalu pasien sering terlihat sedih dan menangis tiba-tiba (afek

depresi/gejala utama). Pasien di bawa ke puskesmas lalu pasien di rujuk ke RSUD

Ciamis. Menurut bibinya, sejak 7 bulan yang lalu pasien mengalami perubahan sejak
kedua orang tuanya memberikan sejumlah uang kepada adiknya untuk modal usaha
sehingga Pasien merasa di perlakukan tidak adil (faktor presipitasi). Setiap melihat
adiknya pasien terlihat kesal kemudian mengurung diri dan tiba-tiba menghancurkan
benda yang ada disekitarnya sambil menangis (mekanisme mental displacement).
Sejak saat masalah tersebut pasien menjadi kehilangan minat dan kegembiraan
(gejala utama), lebih sering menyendiri dan malas bekerja (solitary/gejala prodromal),
tidak mau makan (anoreksia), merasa kurang percaya diri (gejala penyerta), menjadi
pesimis tentang masa depannya (gejala penyerta). Namun pasien tidak pernah
melakukan percobaan bunuh diri (gejala penyerta). Pasien sulit memulai tidur (early
insomnia), sering terbangun tidur pada jam 03.00 WIB (mid insomnia). Karena
kurang waktu tidur pasien merasa mudah lelah dan aktivitasnya menurun
(fatigue/gejala utama). Karena keluhan tersebut pasien dibawa oleh istrinya ke
Poliklinik Jiwa RSUD Ciamis.
C . Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Sebelumnya pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini
2. Riwayat Gangguan Medis
Pasien tidak pernah mengalami penyakit medis sebelumnya
3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan Alkohol
Pasien tidak ada riwayat gangguan zat psikoaktif
D. Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga sebelumnya.

E. Riwayat Hidup Penderita

Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak (paraji). Tidak
ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien mendapatkan ASI 2 tahun,
ibu pasien memberikan susu dengan ditidurkan. Pasien anak pertama dari
dua bersaudara (kegagalan fase oral/faktor Prediposisi).

b. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien
tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien sejak kecil diajarkan untuk
ke toilet apabila pasien ingin buang air kecil dan buang air besar tetapi
pasien kesulitan saat menahan untuk buang air besar ke toilet, sehingga
pasien sering buang air besar di celana (kegagalan fase anal/faktor
predisposisi)
c. Masa Kanak Pertengahan (usia 3-7 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang
mendapat perhatian dari ibu dan ayahnya karena mempunyai adik (sibling
rivaly). Beda usia pasien dengan adiknya 3 tahun. (kegagalan fase
phalik/faktor prediposisi).
d. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar
peraturan sekolah. Pasien di sekolah tidak memiliki teman karena sulit
untuk beradaptasi. Prestasi di sekolah pasien biasa-biasa saja tidak ada
yang menonjol di bidang akademik maupun non akademik (kegagalan fase
laten/faktor predisposisi).
e. Masa Remaja Akhir
Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) perkembangan pasien di
sekolah cukup baik, pasien dikenal sebagai anak yang rajin dan bergaul
dengan teman seusianya di lingkungan sekolahnya tetapi pasien pemalu
sehingga pasien tidak mempunyai teman dekat lawan jenis. Dan pasien
diketahui tidak pernah berpacaran (kegagalan fase genital/faktor
predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Atas (SMA) prestasi pasien di sekolah
cukup baik, pasien dikenal sebagai anak yang baik dan rajin. Pasien tidak
memiliki cita-cita karena pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya
(kegagalan fase genital/faktor predisposisi).
f. Masa dewasa
Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMA
Riwayat pekerjaan
Pasien bekarja serabutan
Riwayat perkawinan
Pasien menikah pada usia 23 tahun dengan wanita yang dicintainya

dan dikaruniai 1 anak perempuan.

Aktifitas sosial

Pasien dikenal baik dengan teman-temannya maupun orang-orang

dilingkungan sekitar. Pasien tidak memiliki masalah di lingkungannya.

Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
Situasi kehidupan sosial
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.
Riwayat keluarga
Pasien anak pertama dari dua bersaudara. Adiknya sudah berkeluarga
dan bekerja sebagai wiraswasta

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

F. Kepribadian Sebelum Sakit

Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, penurut, ramah dan tidak banyak
keinginan. Pasien juga tidak mudah bersosialisasi dengan teman-teman di dekat rumahnya
karena takut dikritik oleh teman-temannya. Pasien sering menghindar ketika melihat temantemannya berkumpul karena pasien takut kehadirannya ditolak (ciri kepribadian cemas
menghindar). Ketika sedang menghadapi masalah pasien lebih memilih untuk diam dan tidak
pernah

mencoba

mengungkapkannya

(mekanisme

mental:

represi). Pasien

hanya

mengalihkan kemarahannya pada benda-benda yang ada di dalam kamarnya (mekanisme

mental displacemen). Pasien juga menutupi sesuatu yang tidak dia suka terhadap orang lain
dengan bertingkah baik terhadap orang tersebut (mekanisme pertahanan jiwa : reaction
formation).

G. Status Fisik

Tanda Vital

Keadaan Gizi
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
Bentuk
Rambut
Mata
(+/+)
Telinga
Hidung
Mulut

Tensi : 120/80 mmhg

Nadi : 82x/m
RR : 18x/m
Suhu : 36,3C
: Baik

: Normochepali
: Hitam
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor
: Nyeri tekan aurikula (-/-), massa (-)
: Septum deviasi (-)
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran

tonsil (T1/T1) (-)

b) Leher
JVP
Tiroid

: Tidak meningkat
: Tidak membesar

 KGB
c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi

: Tidak teraba
: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi

intercostalis (-)
Palpasi

: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal

o
Perkusi
Auskultasi

Fremitus Normal (dekstra = sinistra)

: Sonor diseluruh lapang paru (dekstra = sinistra)
: VBS normal (dekstra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing
(-/-).

II.
-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Tidak tampak iktus kordis

: Tidak teraba iktus kordis
: Batas jantung kanan : linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri : ICS 4 linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

d) Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-

: cembung
: lembut, nyeri tekan (+), distensi otot perut (+), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.
: Tympani seluruh lapang perut
: Bising usus normal

Perkusi
Auskultasi

e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas
Dalam batas normal
H. Status Neurologis

GCS

: E4 V5 M6 = 15

Meningeal sign

: (-)

Nervus kranialI-XII : Dalam batas normal

Fungsi motorik
kekuatan otot

Fungsi sensorik

: Dalam batas normal

Refleks Fisiologis

: (+/+)

Refleks Patologis

: (-/-)

I. Status Psikiatrikus

Kesadaran
: Compos mentis
Kontak
: Tidak ada
Rapport
: Adekuat
Orientasi
- Tempat: Baik
- Waktu
: Baik
- Orang
: Baik
Perhatian
: Inasensi
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu
- Daya ingat jangka pendek
: Tidak terganggu
-

Daya ingat segera

Intelegansia
Persepsi
- Halusinasi
- Ilusi
Pikiran
- Bentuk pikir
- Jalan pikiran
- Isi pikiran
Emosi
Dekorum
- Penampilan
- Sopan santun
- Kebersihan
Sikap
Tingkah laku
Bicara
Tilikan
Penilaian

: Tidak terganggu

: Sesuai dengan pendidikan SMA

: Tidak ada
: Tidak ada
: Realistis
: Koheren
: Tidak ada waham dan preokupasi
: Depresif
: Baik
: Kurang baik
: Baik
: Kooperatif
: hipoaktif
: Sedikit bicara
: Pasien menyadari dirinya sakit
: Tidak terganggu

J. Pemeriksaan tambahan

Tes HDRS (Hamilton depression Rating scale) : Skor 22 Depresi Sedang

Terlampir

Skala HARS (Hamilton Anxiety rating scale) : Skor 14 Kecemasan Ringan

Terlampir

K. Psikodinamika

Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak (paraji). Tidak
ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien mendapatkan ASI 2 tahun, ibu pasien
memberikan susu dengan ditidurkan (kegagalan fase oral/faktor Prediposisi).
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien sejak kecil diajarkan untuk ke toilet apabila
pasien ingin buang air kecil dan buang air besar tetapi pasien kesulitan saat menahan
untuk buang air besar ke toilet, sehingga pasien sering buang air besar di celana
(kegagalan fase anal/faktor predisposisi)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat
perhatian dari ibu dan ayahnya karena mempunyai adik (sibling rivaly). Beda usia
pasien dengan adiknya 3 tahun. (kegagalan fase phalik/faktor prediposisi).
Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar peraturan
sekolah. Pasien di sekolah tidak memiliki teman karena sulit untuk beradaptasi.
Prestasi di sekolah pasien biasa-biasa saja tidak ada yang menonjol di bidang
akademik maupun non akademik (kegagalan fase laten/faktor predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) perkembangan pasien di sekolah cukup
baik, pasien dikenal sebagai anak yang rajin dan bergaul dengan teman seusianya di
lingkungan sekolahnya tetapi pasien pemalu sehingga pasien tidak mempunyai teman
dekat lawan jenis. Dan pasien diketahui tidak pernah berpacaran (kegagalan fase
genital/faktor predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Atas (SMA) prestasi pasien di sekolah cukup baik,
pasien dikenal sebagai anak yang baik dan rajin. Pasien tidak memiliki cita-cita
karena pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya (kegagalan fase genital/faktor
predisposisi).
Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, penurut, ramah dan tidak banyak
keinginan. Pasien juga tidak mudah bersosialisasi dengan teman teman di dekat
rumahnya karena takut dikritik oleh teman-temannya. Pasien sering menghindar
ketika melihat teman-temannya berkumpul karena pasien takut kehadirannya ditolak
(ciri kepribadian cemas menghindar). Ketika sedang menghadapi masalah pasien
lebih memilih untuk diam dan tidak pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme

mental : represi). Pasien hanya mengalihkan kemarahannya pada benda-benda yang

ada di dalam kamarnya (mekanisme mental displacemen). Pasien juga menutupi
sesuatu yang tidak dia suka terhadap orang lain dengan bertingkah baik terhadap
orang tersebut (mekanisme pertahanan jiwa : reaction formation).
Keadaan yang dialami pasien terjadi begitu saja ketika pasien merasa tidak adil
terhadap perilaku orang tua terhadap dirinya (faktor presipitasi) sehingga terjadilah
gejala neurotik.
L. Diagnosa Multiaksial

Aksis I

: F32.1.10 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikosomatik

DD : F32.1.11 Episode Depresif sedang dengan gejala somatis
F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik

Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Ciri Kepribadian Cemas Menghindar

: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis III
: Merasa tidak adil terhadap perilaku orang tua terhadap dirinya.
: GAF Scale 60 51: Gejala berat (serious), disabilitas berat

M. Pengobatan
Psikofarmaka
R/ Onzapin

:
:
10 mg 2x1

R/ Amitriptilin 25 mg 2x1

Psikoterapi

Konseling Keluarga

: Pasien harus merasa aman dan nyaman dalam hubungan

terapi yang dilakukan.
:Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi
pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan
pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan

pasien
Memberikan support kepada pasien
Menjaga pasien terus menerus

N. Usul Pemeriksaan:
Tes MMPI-2 (Minnesota Multiphase Personality Inventory)
O. Prognosa

Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: ad Bonam
: Dubia ad Bonam

ke arah baik :
Pasien mau berobat teratur
Keluarga mensuport pasien
Pasien mau minum obat
ke arah buruk :
Pasien masih selalu memikirkan ketidakadilan orangtuanya

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Gejala gejala pada saat depresi
1. Perasaan depresi (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1. Tidak ada
2. Perasaan ini hanya dinyatakan bila ditanya
3. Perasaan ini dinyatakan secara verbal secara spotan
4. Perasaan yang nyata tanpa komunikasi verbal (ekspresi,

SCORE

bentuk muka, suara dan kecenderungan menanggis)

5. Pasien menyatakan perasaan yang sesungguhnya ini dalam
komunikasi baik verbal maupun non verbal secara spotan
2. Perasaan bersalah
1. Tidak ada
2. Menyalahkan diri sendiri, merasa sebagai penyebab
penderitaan orang lain
3. Ide ide bersalah atau renungan tentang kesalahan
kesalahan masa lalu
4. Sakit ini adalah sebagai hukumannya, waham bersalah
5. Suara suara kejaran atau tuduhan tuduhan dengan dan
halusinasi penglihatan tentang hal hal yang mengacamnya
3. Bunuh diri
1. Tidak ada
2. Merasa hidup tidak ada gunanya

3. Mengharapkan kematian atau pikiran pikiran lain ke arah

hal itu
4. Ide ide bunuh diri atau langkah langkah ke arah itu
5. Percobaan bunuh diri
4. Insomnia (initial)
1. Tidak ada kesukaran masuk tidur
2. Keluhan kadang kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih

dari setengah jam baru dapat tidur

3. Keluhan tiap malam sukar masuk tidur
5. Insomnia (middle)
1. Tidak ada kesukaran untuk mempertahankan tidur
2. Pasien mengeluhkan gelisah dan terganggu sepanjang malam
3. Terjaga sepanjang malam (bangun dari tempat tidur, kecuali

malam)
6. Insomnia (late)
1. Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun terlalu pagi
2. Bangun diwaktu fajar, tetapi tidur lagi
3. Bila telah bangun tidak bisa tidur lagi diwaktu fajar

7. Kerja dan kegiatan kegiatannya

1. Tidak ada kesukaran
2. Pikiran pikiran dan perasaan perasaan ketidak
mampuan
3. Hilangnya minat akan kegiatan kegiatan
4. Berkurang waktu untuk aktivitas sehari hari atau kurang

produktivitas
8. Kelambatan (lambat dalam berfikir dan berbicara, gagal
berkosentrasi, aktivitas motorik menurun)
1. Normal
2. Kegelisahan ringan
3. Jelas lamban dalam wawancara
4. Sukar diwawancarai
5. Stupor
9. Kegiatan / Agitasi
1. Tidak ada
2. Kegelisahan ringan
3. Memainkan tangan, rambut, dan sebagainya
4. Bergerak terus, tidak bisa duduk tenang
5. Meremas remas tangan, menggigit kuku, menarik narik
rambut, menggigit bibir
10. Ansietas psikis
1. Tidak ada kesukaran
2. Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung

3. Mengkhawatirkan hal hal kecil

4. Sikap kekhawatiran yang tercermin

2
di

wajah

atau

pembicaraanya
5. Ketakuatan yang diutarakan tanpa ditanya
11. Ansietas somatic (ansietas berhubungan dengan faal tubuh
seperti : mulut kering, diare, palpitasi, sakit kepala, sering
buang air kecil, berkeringat, dll)
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Sangat berat
12. Gejala somatik gastrointestinal
1. Tidak ada
2. Nafsu makan berkurang tapi dapat makan tanpa dorongan
teman, merasa perutnya penuh
3. Sukar makan tanpa dorongan

0
teman,

membutuhkan

pencahar untuk BAB, atau obat obatan untuk saluran

pencernaan
13. Gejala somatik umum
1. Tidak ada
2. Anggota geraknya, punggung atau kepala berat, sakit

punggung, kepala dan otot otot, hilangnya kemampuan dan

kekuatan
3. Gejala gejala diatas yang jelas
14. Gejala gejala genital dan libido
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Berat
15. Hipokondriasis
1. Tidak ada
2. Dihayati sendiri
3. Preokupasi mengenal kesehatan diri sendiri
4. Sering mengeluh, membutuhkan pertolongan dll
16. Kehilangan berat badan
1. Tidak ada
2. Kemungkinan BB berkurang dengan sakit sekarang
3. Jelas berkurang BB nya
4. Tidak terjelaskan lagi penurunan BB nya
17. Tilikan / insight
1. Mengetahui sedang depresi
2. Mengetahui sakit, tapi berhubungn dengan penyebab
penyebab iklim, makanan, berkerja berlebihan, virus, perlu
istirahat, dll

3. Menyangkal sakit
18. Variasi harian (catat mana yang lebih berat, pagi atau malam)
1. Tidak ada perubahan
2. Lebih berat waktu malm
3. Lebih berat waktu pagi
Jika ada perubahan, tandai derajat perubahan tersebut
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Berat

19. Depersonalisasi dan derealisasi (merasa tidak realistik, ide ide

nihilistik)
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Berat sekali (tidak dapat bekerja karena gangguan)
20. Gejala gejala Paranoid
1. Tidak ada
2. Kecurigaan
3. Waham kejaran
21. Gejala gejala obsesi kompulsi
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Berat
Jumlah
Keterangan :
<6
6 17
18 24
>24

= Tidak ada depresi

= Depresi ringan
= Depresi sedang
= Depresi berat

0
22

Skala HARS Menurut Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

1. Perasaan Cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tensinggung. (2)
2. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu.(2)
3. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada
binatang besar. (1)
4. Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan
mimpi buruk. (1)
5. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi. (1)
6. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan
tidak menyenangkan sepanjang hari. (2)
7. Gejala somatik: nyeni path otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan
otot. (0)
8. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta
merasa lemah. (1)
9. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung
hilang sekejap. (0)
10. Gejala pemapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas
panjang dan merasa napas pendek. (1)
11. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah,
nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut. (1)

12. Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah
atau impotensi. (0)
13. Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala. (1)
14. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening,
muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat. (1)
Skor :14
Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil:
1. Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.
2. Skor 7 14 = kecemasan ringan.
3. Skur 15 27 = kecemasan sedang.
4. Skor lebih dari 27 = kecemasan berat