Pembimbing :
Oleh :
Status Poliklinik
Bagian/SMF Psikiatri
Ikhtisar Umum
Nomor Med Rec
Data Pasien
: 451106
Nama Pasien
: Tn. Tatang S
Nama Kecil
: Tatang
Alamat
:
- RT/RW
: 01/02
- Kecamatan
: Cijeungjing
Agama
: Islam
Status Marital
: Belum Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:-
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis
- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis
- Kp/Desa : Kertaharja
- Kab/Kodya : Ciamis
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
mencoba
mengungkapkannya
(mekanisme
mental:
represi). Pasien
hanya
G. Status Fisik
Tanda Vital
Keadaan Gizi
Keadaan Fisik Lain
a) Kepala
Bentuk
Rambut
Mata
(+/+)
Telinga
Hidung
Mulut
: Normochepali
: Hitam
: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor
: Nyeri tekan aurikula (-/-), massa (-)
: Septum deviasi (-)
: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran
: Tidak meningkat
: Tidak membesar
KGB
c) Thorax
I.
Dada (anterior)
- Inspeksi
: Tidak teraba
: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi
intercostalis (-)
Palpasi
o
Perkusi
Auskultasi
II.
-
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
d) Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
-
: cembung
: lembut, nyeri tekan (+), distensi otot perut (+), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.
: Tympani seluruh lapang perut
: Bising usus normal
Perkusi
Auskultasi
e) Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
f) Ekstremitas
Dalam batas normal
H. Status Neurologis
GCS
: E4 V5 M6 = 15
Meningeal sign
: (-)
Fungsi motorik
kekuatan otot
Fungsi sensorik
Refleks Fisiologis
: (+/+)
Refleks Patologis
: (-/-)
I. Status Psikiatrikus
Kesadaran
: Compos mentis
Kontak
: Tidak ada
Rapport
: Adekuat
Orientasi
- Tempat: Baik
- Waktu
: Baik
- Orang
: Baik
Perhatian
: Inasensi
Ingatan
- Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu
- Daya ingat jangka pendek
: Tidak terganggu
-
Intelegansia
Persepsi
- Halusinasi
- Ilusi
Pikiran
- Bentuk pikir
- Jalan pikiran
- Isi pikiran
Emosi
Dekorum
- Penampilan
- Sopan santun
- Kebersihan
Sikap
Tingkah laku
Bicara
Tilikan
Penilaian
: Tidak terganggu
J. Pemeriksaan tambahan
K. Psikodinamika
Pasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak (paraji). Tidak
ditemukan kelainan dan cacat bawaan. Pasien mendapatkan ASI 2 tahun, ibu pasien
memberikan susu dengan ditidurkan (kegagalan fase oral/faktor Prediposisi).
Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal
bersama ayah, ibu, dan adiknya. Pasien sejak kecil diajarkan untuk ke toilet apabila
pasien ingin buang air kecil dan buang air besar tetapi pasien kesulitan saat menahan
untuk buang air besar ke toilet, sehingga pasien sering buang air besar di celana
(kegagalan fase anal/faktor predisposisi)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien kurang mendapat
perhatian dari ibu dan ayahnya karena mempunyai adik (sibling rivaly). Beda usia
pasien dengan adiknya 3 tahun. (kegagalan fase phalik/faktor prediposisi).
Pasien dikenal baik di lingkungan sekitarnya, tidak pernah melanggar peraturan
sekolah. Pasien di sekolah tidak memiliki teman karena sulit untuk beradaptasi.
Prestasi di sekolah pasien biasa-biasa saja tidak ada yang menonjol di bidang
akademik maupun non akademik (kegagalan fase laten/faktor predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Pertama (SMP) perkembangan pasien di sekolah cukup
baik, pasien dikenal sebagai anak yang rajin dan bergaul dengan teman seusianya di
lingkungan sekolahnya tetapi pasien pemalu sehingga pasien tidak mempunyai teman
dekat lawan jenis. Dan pasien diketahui tidak pernah berpacaran (kegagalan fase
genital/faktor predisposisi).
Saat di Sekolah Menengah Atas (SMA) prestasi pasien di sekolah cukup baik,
pasien dikenal sebagai anak yang baik dan rajin. Pasien tidak memiliki cita-cita
karena pasien menyadari keadaan ekonomi keluarganya (kegagalan fase genital/faktor
predisposisi).
Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, penurut, ramah dan tidak banyak
keinginan. Pasien juga tidak mudah bersosialisasi dengan teman teman di dekat
rumahnya karena takut dikritik oleh teman-temannya. Pasien sering menghindar
ketika melihat teman-temannya berkumpul karena pasien takut kehadirannya ditolak
(ciri kepribadian cemas menghindar). Ketika sedang menghadapi masalah pasien
lebih memilih untuk diam dan tidak pernah mencoba mengungkapkannya (mekanisme
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
M. Pengobatan
Psikofarmaka
R/ Onzapin
:
:
10 mg 2x1
R/ Amitriptilin 25 mg 2x1
Psikoterapi
Konseling Keluarga
pasien
Memberikan support kepada pasien
Menjaga pasien terus menerus
N. Usul Pemeriksaan:
Tes MMPI-2 (Minnesota Multiphase Personality Inventory)
O. Prognosa
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
: ad Bonam
: Dubia ad Bonam
ke arah baik :
Pasien mau berobat teratur
Keluarga mensuport pasien
Pasien mau minum obat
ke arah buruk :
Pasien masih selalu memikirkan ketidakadilan orangtuanya
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
SCORE
hal itu
4. Ide ide bunuh diri atau langkah langkah ke arah itu
5. Percobaan bunuh diri
4. Insomnia (initial)
1. Tidak ada kesukaran masuk tidur
2. Keluhan kadang kadang sukar masuk tidur, misalnya lebih
malam)
6. Insomnia (late)
1. Tidak ada kesukaran atau keluhan bangun terlalu pagi
2. Bangun diwaktu fajar, tetapi tidur lagi
3. Bila telah bangun tidak bisa tidur lagi diwaktu fajar
produktivitas
8. Kelambatan (lambat dalam berfikir dan berbicara, gagal
berkosentrasi, aktivitas motorik menurun)
1. Normal
2. Kegelisahan ringan
3. Jelas lamban dalam wawancara
4. Sukar diwawancarai
5. Stupor
9. Kegiatan / Agitasi
1. Tidak ada
2. Kegelisahan ringan
3. Memainkan tangan, rambut, dan sebagainya
4. Bergerak terus, tidak bisa duduk tenang
5. Meremas remas tangan, menggigit kuku, menarik narik
rambut, menggigit bibir
10. Ansietas psikis
1. Tidak ada kesukaran
2. Ketegangan subyektif dan mudah tersinggung
2
di
wajah
atau
pembicaraanya
5. Ketakuatan yang diutarakan tanpa ditanya
11. Ansietas somatic (ansietas berhubungan dengan faal tubuh
seperti : mulut kering, diare, palpitasi, sakit kepala, sering
buang air kecil, berkeringat, dll)
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Berat
5. Sangat berat
12. Gejala somatik gastrointestinal
1. Tidak ada
2. Nafsu makan berkurang tapi dapat makan tanpa dorongan
teman, merasa perutnya penuh
3. Sukar makan tanpa dorongan
0
teman,
membutuhkan
3. Menyangkal sakit
18. Variasi harian (catat mana yang lebih berat, pagi atau malam)
1. Tidak ada perubahan
2. Lebih berat waktu malm
3. Lebih berat waktu pagi
Jika ada perubahan, tandai derajat perubahan tersebut
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Berat
0
22
12. Gejala urogenital : sering keneing, tidak dapat menahan keneing, aminorea, ereksi lemah
atau impotensi. (0)
13. Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala. (1)
14. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening,
muka tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat. (1)
Skor :14
Cara Penilaian kecemasan adalah dengan memberikan nilai dengan kategori:
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan item 1-14 dengan hasil:
1. Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.
2. Skor 7 14 = kecemasan ringan.
3. Skur 15 27 = kecemasan sedang.
4. Skor lebih dari 27 = kecemasan berat