LAPO R AN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KEJANG

DI RUANG PERAWATAN INTENSIVE (ICU GBPT)
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TANGGAL 10 JUNI 2002
(LAPORAN INI DISUSUN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU
PENUGASAN DALAM RANGKA PRAKTEK KLINIK PROGRAM PROFESI
NERS)

OLEH :
SUBHAN
NIM: 010030170 B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002

A.

PENGKAJIAN
1.

Identitas
Nama

: Ismanto

Umur

: 42 tahun

Pekerjaan

: --

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Putat Jaya Timur IB / 10 RT 03.RW 02

2.

Keluhan utama

: Kejang dan mulut sulit dibuka

3.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Mulut sulit dibuka dirasakan sejak Minggu 12 Mei 2002 (pk.18.30).
Selanjutnya pk.01.10 dirasa tambah parah sehingga dibawa ke IRD RSUD
dr.Soetomo.
Riwayat luka (+) terkena tusuk kayu pada jari kelima kaki kiri 7 hari
sebelumnya.
Hasil pemeriksaan di IRD:
GCS

: 4,5,6

Vital sign

: Tensi: 170/80 mmHg, Nadi: 90x/menit

RR: 20 x/menit

Philip Score

Nafas spontan.

: 17

Terapy:
RL : D5 = 2 : 2
PPC

: 3 x 1,5 juta unit

Valium 8 ampul / 24 jam

Tesogan 12 ampul
ATS 40.000 Unit.
Selanjutnya klien dirawat ruang bedah G.
Pada tgl. 14 Mei 2001, klien sesak (RR 36 x/menit) tensi 210/110 mmHg, nadi
108 x/menit, kejang meningkat dan tonus otot meningkat.
Pemeriksaan Lab.
Tgl. 14 Mei 2002 (pk.09.00), diketahui pH 7,116 PCO2: 60, PO2 : 82,1
HCO3 18,9 dan BE : - 10,5.
Tgl 14 Mei 2002 (pk.13.20) diketahui pH turun menjadi 6,876 PO2 : 70,1
PCO2:175,1

HCO3 : 31,7 BE: - 1,6

Tgl. 14 Mei (pk.15.00) pH 7,005 PO2 : 56,8 PCO2 : 139,2 HCO3: 34 BE:

+2,8
Karena terjadi gagal nafas, maka selanjutnya pasien dirawat di ICU GBPT
pada hari yang sama.
Klien dipasang ventilator dengan mode IPPV, FiO2 : 40% RR: 12x/mnt PEEP
5, selanjutnya pada tanggal 16 Mei 2002 mode ventilator dirubah menjadi
BPAP dengan FiO2 : 30% RR: 12 x/mnt PEEP : 5, hingga kemudian tgl 25
Mei 2002 mode dirubah menjadi CPAP dengan PEEP 5.

4.

Data Focus
4.1 Sistem Pernafasan
Pasien bernafas dengan bantuan ventilator
Mode: CPAP

SPO2 : 100%

PEEP:5

RR : 23x/mnt

FiO2 : 21 %

Humidifier : 38,50 C

Pasien terpasang trakeostomi logam.

Produksi secret meningkat, warna kekuningan
Ronchi (+)

Gerakan nafas sesuai irama ventilator

Ekspansi dada kiri / kanan sama

4.2 Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
Nadi

: 100 x/mnt regular

Jantung dalam batas normal

Perfusi jaringan baik dapat dilihat dari akral yang kering, hangat dan
merah.
cyanosis (-) Hb: 8,7 mg/dl
4.3 Sistem Persyarafan (Neuro-Sensori)
Kesadaran somnolens(GCS: 3, X, 6)
Pasien

mendapatkan

pengobatan

diazepam

secara

intermiten

menggunakan syringe pump, pasien masih mengalami kejang parsial

terutama pada otot maseter dan otot bisep.
4.4 Sistem Perkemihan
Pasien terpasang dower kateter dari awal masuk dan sudah diganti pada
tanggal 23 Mei 2002. Tanda-tanda infeksi pada orifisium uretra (-),
produksi urine 24 jam : 1.210 cc dengan warna kekuningan dengan bau
khas.Intake: 2.700 cc .
4.5 Sistem Pencernaan
Pasien terpasang sonde, diet TKTP cair 1700 cc, cairan KA EN Mg3
1000 cc peristaltik (+) normal, BAB (+) satu kali sehari, diare (-).
4.6 Psikologis
Pasien ingin menyampaikan sesuatu, namun karena masih terpasang
trakeostomi, sehingga tidak dapat dimengerti.
Pemeriksaan Penunjang.
Tgl. 22 Mei 2002 pemeriksaan culture darah dan swab tenggorokan dengan
hasil tidak ada pertumbuhan bakteri aerob dan anaerob.

B.

RENCANA KEPERAWATAN
S : -O : Suara nafas ronchi (+)
Produksi secret meningkat
Kesadaran menurun (GCS:3,X,6)
Kejang parsial / tonus otot meningkat
A : Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.
P : Tujuan:
Bunyi nafas bersih
Ronchi (-)
Kanul traceostomi bebas sumbatan.
Rencana Tindakan:

RENCANA TINDAKAN
Kaji suara nafas tiap 2 4 jam dan
sewaktu-waktu kalau diperlukan.
2.
Lakukan penghisapan bila terdengar
ronchi, dengan cara:

Jelaskan pada pasien

tentang tujuan tindakan pengisapan.
Berikan oksigenasi dengan O2
100%
sebelum
dilakukan
pengisapan, minimal 3-5 kali.
Bekerja dengan memperhatikan
tekhnik septic dan aseptic.
Lakukan penghisapan berulangulang sampai suara nafas bersih.
3.
Lakukan claping dan fibrasi.
1.

4.

Pertahankan suhu humidifier

RASIONALISASI
Mengevaluasi ketidak efektifan jalan
nafas.
Untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas sehingga pertukaran gas
dapat terjadi secara optimal.

Dengan tindakan tersebut maka secret

yang ada pada cabang-cabang bronkus
dapat berkumpul dan terdorong keluar
pada ekspirasi, sehingga mudah
dihisap.
Membantu mengencerkan secret.

IMPLEMENTASI
Waktu
27 Mei 02
09.00
09.30
12.00

13.45
28 Mei 02

Tindakan

Evaluasi

Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas

fibrasi.
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
Mengobservasi suhu humidifier
Humidifier teraba hangat
Mengkaji suara nafas
dengan suhu 38,50 C
Melakukan penghisapan, claping dan Ronchi (+)
fibrasi.
Rhonchi (-), suara nafas
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
Mengkaji bunyi nafas
Ronchi (-)

08.00

12.00

29 Mei 02
08.00

11.30

Mengkai suara nafas

Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas
fibrasi.
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
Mengkaji suara nafas
Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Rhonchi (-), suara nafas
fibrasi.
bersih. Secret (+) warna
putih kekuningan.
Mengkaji kebersihan jalan nafas

Sekret keluar melalui

canule dan terdengar
stridor, Ronchi (+)
Melakukan penghisapan, claping dan Jalan nafas bersih, suara
fibrasi.
nafas: stridor (-) ronchi
Mengkaji bersihan jalan nafas
(-)
Jalan nafas bersih, suara
nafas normal.

: --

: Pasien terpasang canule trakeostomi, dower cateter dan doble lumens

Suhu 37,80C, Cultur tanggal 23 dengan hasil tidak ada pertumbuhan bakteri
aerob dan anaerob, keadaan local pada area pemasanagan tidak ada tandatanda infeksi (kalor, rubor, tumor dan fungsiolesa).

: Resiko terjadi infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan.

:
Tujuan

:Selama pemakaian alat-alat kesehatan tidak terjadi infeksi

sekunder, dengan criteria tidak ada tanda tanda general infeksi
(peningkatan suhu tubuh, pemeriksaan lab. Culture dan
peningkatan lekosit) dan tanda-tanda local infeksi (kalor, rubor,
tumor dan fungsiolesa)

RENCANA TINDAKAN
1.
Kaji tanda-tanda infeksi
2.
Rawat luka traceostomi dan
canule dua kali sehari
3.
Kolaborasi pemberian diet TKTP

RASIONALISASI
Deteksi dini terjadinya infeksi sekunder
Mengurangi resiko invasi kuman
pathogen
Diet TKTP mampu meningkatkan daya
tahan tubuh.
4.
Bekerja
selalu
dengan Mengeliminir resiko invasi kuman
memperhatiakan konsep septic pathogen.
aseptic.
5.
Rawat dower cateter dan doble Mengurangi resiko invasi kuman
canule sehari sekali.
pathogen
6.
Periksa culture secret dan darah.
Untuk
mengetahui
ada
tidaknya
pertumbuhan koloni kuman pathogen.
Mengetahui terjadinya pertumbuhan
coloni bakteri.
Implementasi
Waktu
27 Mei 02
09.35

Tindakan

Evaluasi

Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:

doble lumen dan cateter.
Rubor (-), calor (-)

28 Mei 02

Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:

doble lumen dan cateter.
Rubor (-), calor (-)

29 Mei 02

Merawat luka traceostomi, canule, Tanda-tanda infeksi:

doble lumen dan cateter
Rubor (-), calor (-)

: --

: Pasien dibantu dalam memenuhi kebutuhannya (ADL)

Pasien memakai ventilator
Kesadaran menurun dan memakai sonde
Kejang parsial (kaku pada otot maseter, lengan fleksi, otot perut)
KU lemah.

: Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan

:
Tujuan : Kebutuhan pasien atas perawatan diri (makan, mandi, berpakaian,
toileting dan instrumental) terpenuhi.

RENCANA TINDAKA
1.
Beri pasien makan personde
sesuai diet setiap 4 jam.
2.
Lakukan oral hygiene dua kali
sehari pagi dan sore.
3.
Mandikan pasien dua kali sehari.
4.
Cuci rambut pasien tiga hari
sekali
5.
Beri pasien pengalas disposibel
untuk BAB.
6.
Rapikan penampilan pasien.
Implementasi
Waktu
27 Mei 02
08.00
08.30
08.45
11.00
13.00
28 Mei 02
08.00
08.30
08.45
11.00
13.00
29 Mei 02
08.00
08.30
08.45
11.00
13.00

RASIONALISASI
Dengan
tindakan-tindakan
tersebut
kebutuhan klien akan makan, kebersihan
diri, berdandan, toileting dan instrumental
dapat terpenuhi.

Tindakan

Evaluasi

Memberikan makan pasien personde dan

obat oral
Oral Hygiene
Merapikan penampilan pasien
Memberikan pasien juice buah
Memberi makan pasien personde dan
obat oral

Pasien makan 250 cc dan

obat oral sudah diminum.
Mulut bersih
pasien tampak rapi.
juice buah masuk 200cc
Pasien makan 250 cc dan
obat oral sudah diminum.

Memberikan makan pasien personde dan

obat oral
Oral Hygiene
Merapikan penampilan pasien
Memberikan pasien juice buah
Memberi makan pasien personde dan
obat oral

Pasien makan 250 cc dan

obat oral sudah diminum.
Mulut bersih
pasien tampak rapi.
juice buah masuk 200cc
Pasien makan 250 cc dan
obat oral sudah diminum.

Memberikan makan pasien personde dan

obat oral
Oral Hygiene
Merapikan penampilan pasien
Memberikan pasien juice buah
Memberi makan pasien personde dan
obat oral

Pasien makan 250 cc dan

obat oral sudah diminum.
Mulut bersih
pasien tampak rapi.
juice buah masuk 200cc
Pasien makan 250 cc dan
obat oral sudah diminum.

: pasien berusaha untuk mengatakan sesuatu pada perawat, namun tidak jelas
karena terpasang trakeostomi.

: Pasien menggunakan traceostomi

: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dampak pemasangan

trakeostomi.

:
Tujuan :
Pasien dapat menyampaikan keinginannya pada perawat.

Rencana Tindakan
1. Beri support pada pasien untuk
mengungkapkan keinginannya.
2. Gunakan close ended question
dengan jawaban ya atau tidak dalam
setiap kontak dengan pasien.
3. Gunakan abjad untuk membantu
komunikasi.

Waktu
27 Mei 02
09.30

Tindakan

Rasionalisasi
Meningkatkan motivasi pasien dan
perhatian.
Dengan bahasa yang simple dan
pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak
akan memudahkan pasien.
Karena pasien tidak mampu menulis
(tangan kaku) maka dengan menunjuk
abjat dapat menjembatani kemauan
pasien.
Hasil / Evaluasi

Mengkaji kemampuan pasien untuk Ungkapan pasien tidak

berkomunikasi.
dapat dimengerti, kedua
tangan masih kaku dan
fleksi.
Memberikan tawaran pada pasien Pasien memberi isyarat
tentang cara berkomunikasi.
setuju komunikasi dengan
mempergunakan abjat.
Menggunakan abjat untuk membantu Pasien mengatakan ingin
pasien berkomunikasi.
duduk.

C.

EVALUASI
Tanggal 29 Mei 2002, pk.13.15
1.

DK. Bersihan jalan nafas tak efektif b/d peningkatan produksi secret.
S

: --

: produksi secret masih tinggi, pasien masih terpasang canule

trakeostomi.
A

: Untuk sementara masalah teratasi.

: Teruskan rencana awal, bila sudah tidak kejang klien dilakukan

managemen batuk produktif.

2.

DK. Resiko infeksi b/d dampak pemasangan alat-alat kesehatan

(canule trakeostomi, dower cateter, ventilator, doble lumen.
S

: --

: Klien sudah tidak memakai ventilator (nafas spontan dengan masker

trakeostomi 6 l/mt), Dower cateter , NGT dan doble lumen masih
terpasang, tanda-tanda infeksi (-)

: Masalah teratasi, namun selama pemakaian alat-alat tersebut harus

tetap diwaspadai terjadinya infeksi.

P
3.

: Lanjutkan rencana semula sampai alat-alat tersebut dilepas.

DK. Gangguan pemenuhan ADL b/d dampak kejang dan kelemahan.

: --

: pasien terpenuhi kebutuhannya akan perawatan diri.

Tonus otot maseter, lengan, tungkai masih mengalami peningkatan,
sehingga pasien belum mampu /masih lemah.

: Untuk sementara masalah teratasi

: Lanjutkan rencana awal dan selanjutnya kaji kejang yang terjadi pada
pasien.

4. DK. Gangguan komunikasi verbal b/d dampak pemasangan trakeostomi.

S

: --

: Pasien dapat mengungkapkan keinginannya

: Masalah teratasi.