Anda di halaman 1dari 2

PE DBD

ALAMAT

NAMA KK

RT/RW

PEKERJAAN/ALAMAT PEKERJAAN :

IDENTITAS PENDERITA
NAMA

PEKERJAAN/SEKOLAH

ALAMAT PEKERJAAN/SEKOLAH

KELUHAN UTAMA

KAPAN MUNCUL (TGL/JAM)

YG DILAKUKAN SAAT GEJALA PERTAMA KALI

APAKAH MENDERITA PENYAKIT MEDIS LAIN (SEBUTKAN) : YA/TIDAK


ADAKAH ANGGOTA KELUARGA SERUMAH DENGAN GEJALA SERUPA
YA/TIDAK
SPESIMEN DI PERIKSA
TROMBOSIT

KONDISI TERAKHIR
PERAWATAN YG DIBERIKAN

KEADAN PENDERITA SAAT INI :

SEBELUM SAKIT PENDERITA PENAH BERPERGIAN KEMANA SAJA :

Anda mungkin juga menyukai