FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ASISTEN OMBUDSMAN RI

Provinsi Pilihan (sesuai urutan prioritas):
1. Provinsi DKI JAKARTA/ PUSAT
2.

Provinsi NTB ................. / bersedia ditempatkan dimana saja. *)

1. IDENTITAS PRIBADI
EGA MARGA PUTRA
Nama Lengkap
Pria/Wanita
| | Pria
| | Wanita
Pas foto ukuran 4x6
SUMBAWA
Tempat lahir
14 JUNI 1992
Tanggal lahir
7371141406920007
No KTP/SIM
Alamat Rumah/ surat DUSUN BUKIT TINGGI 002/010 DESA DETE KEC. LAPE KAB. SUMBAWA
Kota/Kode Pos 84382
menyurat
Telp :
Handphone : 085338999204
Fax :
E-mail : egamargaputra304@gmail.com
Alamat Kantor
Kota/ Kode Pos:
Telp:
Handphone :
Fax :
E-mail :
2. PENGALAMAN KERJA
Isi pengalaman kerja dan jabatan yang Saudara/i miliki selama 5 tahun terakhir (dimulai dari yang terakhir).
Ta hun
Dari
2014

Instansi/Organisasi

Unit/Bagian

Jabatan

Keterangan

Hingga

2015

LPPM UNHAS

DRAFTER

3. PENDIDIKAN
Isi pendidikan yang Saudara/i ikuti (dimulai dari yang terakhir).
Tahun mengikuti
Institusi Pendidikan

Tempat

Gelar diperoleh (S3, S2,

S1, D4, dll)

Jurusan

Dari

Sampai
dengan

Institut Teknologi Sepuluh Nop. SURABAYA

2015

2016

D4

T. Sipil

Politeknik Negeri Ujung Pandang

2011

2014

D3

T. Sipil

Makassar

4. PENGALAMAN KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELAYANAN PUBLIK DAN MEDIA MASSA
Isi pengalaman kerja Saudara/i terkait kegiatan pelayanan publik dan/atau kegiatan berkaitan dengan media massa.
Dari

Tahun
Hingga

Instansi/Organisasi

Unit/Bagian

Jabatan

5. PENGHARGAAN/PUBLIKASI YANG PERNAH DIPEROLEH:

Jenis Penghargaan/
Pemberi Penghargaan/
Tahun
Judul Tulisan
Media

6. LAINNYA (Informasi lain yang perlu Saudara/i tambahkan)

Keterangan:
*) : Coret yang tidak perlu
Surabaya, 20/11/2016

(EGA MARGA PUTRA )

Uraian Singkat Pekerjaan

Keterangan