CBD Non Psikotik A4
CBD Non Psikotik A4
NON PSIKOTIK
Pembimbing:
dr. Aliyah, Sp. KJ
Disusun oleh:
1.
2.
3.
4.
5.
Nurdila Rahmayani
Prista Karina
Rinaldi Sobli
Chusna Helmia
Rizky Prakoso Utomo
(01.208.5739)
(01.208. 5)
(01.208.5768
(01.209.5853)
(01.208.6014)
Mengetahui
Magelang, 5 September 2013
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Suku/ Warganegara
Status perkawinan
Tanggal MRS
II.
: 00078757
: 3 September 2013
: An. P
: Laki-laki
: 7tahun
: Islam
: Muntilan
: Pelajar
: SD
: Jawa/ Indonesia
: Belum Menikah
: 1 September 2013
RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis pada tanggal : 1 September 2013
Alloanamnesis pada tanggal : 1 September 2013
Diperoleh dari
Nama
Alamat
Pekerjaan
Ny. I
Muntilan
Dokter
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
Pendidikan
Umur
Agama
Hubungan dengan penderita
Lama kenal
Sifat perkenalan
S1
31 tahun
Islam
Ibu kandung
Sejak lahir sampai sekarang
Baik
A. Keluhan Utama
Penderita datang ke Poli IKESWAR Rumah Sakit Jiwa Dr. Soerojo, Magelang
(RSJSM) dengan keluhan di sekolah tidak mau menulis
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke Poli IKESWAR RSJS Magelang diantar oleh keluarga pasien
(orang tua kandung), dengan keluhan di sekolah tidak mau menulis padahal dapat
menulis. Pasien saat ini kelas 2 SD, sejak kelas 2 ini pasien tidak mau mengerjakan
tugas-tugas di sekolah, selain pelajaran, pasien mengerjakan hal lain seperti menggambar,
pasien juga banyak bergerak. Pasien juga tidak naik kelas karena dianggap oleh gurunya
kurang dewasa dan kurang mandiri.
Grafik Perjalanan Penyakit
Symptom
2013
2012
2011
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik
Pada saat usia 1,5 tahun pasien sangat aktif dan dicurigai ada kelainan
Role of function
namun orang tua menganggap masih dapat mengatasinya, namun pada usia 3 tahun
pasien sempat dibawa ke psikolog dan di diagnose sebagai ADD ( Attention
Deficit Disorder), dan mendapat terapi okupasi dan terapi wicara.
2. Riwayat Medis Umum
Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal oleh ibu kandung pasien.
3. Riwayat Obat obatan dan Alkohol
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pemakaian obat-obatan terlarang,
alcohol dan merokok.
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
D. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak tunggal. Tidak ada keluhan pada saat ibu pasien
hamil, pasien lahir dalam keadaan normal dan dibantu kelahirannya oleh dokter
spesialis kandungan. Pasien lahir dengan persalinan normal namun dibantu
vakum..
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, seperti: pertama kali
mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-berlari,
memegang benda-benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan
memegang benda-benda di tangannya. Pasien lebih aktif dibandingkan dengan
anak- anak seusianya, mudah bosan dan mudah teralih perhatiannya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk SD saat berusia 5 tahun. Saat ini pasien masih kelas 2 SD
karena tinggal kelas. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, pasien
tidak mau menulis dan mengerjakan tugas-tugas di sekolah, pasien juga suka
jalan- jalan keluar masuk saat di kelas. Pasien tinggal kelas karena dianggap
kurang dewasa dan kurang mandiri oleh gurunya. Pasien tidur di kamar sendiri,
namun dalam mempersiapkan perlengkapan sekolah dan persiapan diri sebelum
berangkat sekolah masih dibantu oleh orang tua. Setiap harinya pasien di antar
jemput oleh jasa angkutan antar jemput sekolah.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Tidak ada
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah kelas 2 SD. Pernah tinggal kelas (seharusnya kelas 3 SD)
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini sebagai pelajar
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan
pelanggaran hukum.
e. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien mudah bergaul dengan teman baru di lingkungan rumah maupun
sekolah.
f. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam.
g. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang laki - laki dan selama ini berpenampilan
dan berperilaku sebagaimana seorang laki - laki.
h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama ibu, ayah, dan pembantu rumah tangga,
namun ayah pasien bekerja di luar kota sehingga hanya pulang seminggu
sekali ( jumat malam - senin pagi). Pasien tinggal di rumah layak huni.
Sosialisasi dengan teman-temannya baik.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu dan
ayah pasien. Dalam keluarga pasien, tidak terdapat salah satu anggota keluarga yang
memiliki riwayat keluhan yang sama dengan pasien.
Genogram: Pohon Keluarga
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Gangguan Jiwa
= Meninggal
F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
G. Taraf Kepercayaan
Alloanamnesis : dapat dipercaya
Autoanamnesis : dapat dipercaya
III.
STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di IGD RSJS Magelang pada tanggal 9 Maret 2013.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang perempuan, wajah sesuai usia, rawat diri baik, cara berpakaian rapi,
kebersihan diri baik.
2. Kesadaran psikiatri : Jernih
3. Pembicaraan
Kualitas : Normal
Kuantitas : Normal
4. Tingkah laku :
Hipoaktif
5. Sikap
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Mudah ditarik, mudah dicantum.
B. Alam Perasaan
1. Mood :
Disforik
2. Afek
Appropriate
3. Emosi lain
Kecemasan
C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi
2. Halusinansi
:3. Depersonalisasi
:4. Derealisasi
:D. Proses Pikir
1. Isi pikir
Normal
2. Arus Pikir
a. Kuantitas
Remming
b. Kualitas
Miskin ide
3. Bentuk Pikir
Realistik
E. Sensorium dan Kognitif
1. Tingkat kesadaran
2. Orientasi Waktu
Tempat
Personal
Situasional
3. Daya ingat jangka panjang
4. Daya ingat jangka pendek
5. Daya ingat segera
6. Konsentrasi
7. Perhatian
8. Kemampuan baca tulis
9. Pikiran abstrak
F. Tilikan
True insight
IV.
: Jernih
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Kurang
: Kurang
: Baik
: Baik
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala
Mata
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher
Hidung
5. Thorax
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
7. Urogenital
8. Ekstremitas :
Oedem
Sianosis
Akral
Cappilary refill test
Deformitas
B.
1.
2.
3.
Pemeriksaan Neurologis :
Kaku kuduk
Saraf kranialis
Motorik
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
4. Sensorik
5. Refleks fisiologis
6. Refleks patologis
V.
Superior
-/-/hangat/ hangat
< 2detik
-/-
Inferior
-/-/hangat/hangat
< 2 detik
-/-
: Tidak ditemukan
: Dalam batas normal.
: Dalam batas normal.
Superior
N/N
5/5
N/N
E/E
Inferior
N/N
5/5
N/N
E/E
RESUME
Satu bulan yang lalu pasien mengaku sulit tidur. Pasien sering tebangun tengah
malam dan tidak bisa tidur lagi. Pasien merasa sedih karena suaminya menghamili wanita
lain sejak saat itu pasien tidak merasakan semangat lagi untuk menjalankan pekerjaanya
sebagai ibu rumah tangga. Pasien merasakan bahwa badannya sekarang mudah lelah dan
nafsu makannya menurun.
Pasien merasa bersalah pada anak-anaknya dan tidak mempunyai arti lagi
dikehidupan ini. Pasien merasa malu kepada tetangganya sehingga dirinya lebih senang
tinggal di rumah. Karena perasaan tersebut pasien sering berpikir untuk bunuh diri dan
beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri. Oleh karena itu pasien dibawa oleh
keluarganya untuk berobat ke UGD RSJ Magelang.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
a. Tingkah laku: hipoaktif
b. Sikap: kooperatif
c. Mood: disforik
d. Afek: appropriate
e. Emosi lain: kecemasan
f. Kuantitas arus pikir: remming
g. Isi Pikir : normal
h. Konsentrasi: kurang
i. Perhatian: mudah ditarik, mudah dicantum
j. Reliabilitas alloanamnesis bisa dipercaya
VI.
DIAGNOSIS BANDING
F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik
Pedoman Diagnosis Menurut PPDGJ III
Untuk diagnosis pasti:
Terpenuhi
(F32.2); dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung
Terpenuhi
Terpenuhi
Terpenuhi
bermakna
F34.1 Distimia
sekurang-kurangnya
beberapa
tahun,
(F32.)
dan
berhubungan
dengan
masa
10
kehidupan.
Adanya faktor ketiga diatas (c) harus jelas dan bukti yang
kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi
Tidak Terpenuhi
Tidak Terpenuhi
VIII.
DIAGNOSIS MULTIAXIAL
AXIS I
:
F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa
Gejala Psikotik
AXIS II
AXIS III
11
IX.
AXIS IV
AXIS V
PENATALAKSANAAN
A. Non Farmakoterapi
Edukasi pasien dan keluarga
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga, perjalanan
penyakitnya dan prognosisnya
Memberi dorongan atau motivasi kepada pasien agar minum obat secara
teratur.
Menasehati keluarga untuk memberikan dukungan moral kepada pasien.
Menasehati keluarga untuk saling memahami, saling terbuka, dan mencari
jalan keluar secara bersama-sama.
Menasehati keluarga agar jangan selalu membebani semua masalah kepada
pasien
Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat dan
mengantar pasien kontrol
B. Farmakoterapi
1. Anti-depresan
Fluoxetine 1 x 10 mg (tiap pagi)
Fluoxetine merupakan anggota SSRI pertama yang diakui FDA untuk
pengobatan depresi. Seperti SSRI lain, obat ini bekerja dengan menghambat
reuptake serotonin (5-HT1A, 5-HT2C, dan 5-HT3C) ke dalam pre-sinap saraf
terminal. Sehingga akan terjadi peningkatan neurotransmisi oleh serotonin
kemudian menimbulkan efek antidepresan.
Adapun keistimewaan fluoxetine dibanding antidepresan lainnya adalah
obat ini boleh diberikan pada usia lanjut, di atas 65 tahun.
Untuk pemberian awal, biasanya dosis fluoxetine dimulai 20 mg per hari pada
pagi hari.Selanjutnya, dosis lazim untuk mengatasi depresi berkisar 20-40 mg per
hari, karena berpotensi untuk aktivasi SSP awal pada pengobatan.Sementara itu,
Case Base Discussion Psikotik
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
12
dosis awal yang bisa diberikan pada pasien tua adalah 10 mg per hari.Kemudian
dititrasi menjadi 20 mg atau lebih per hari. Karena fluoxetine memiliki waktu
paruh 2-4 hari dan zat aktifnya, norfluoxetine, memiliki waktu paruh 7-9 hari, jadi
sangat beralasan menunggu hingga 4 minggu antara titrasi dosis.
Efek samping yang paling umum dijumpai pada pemakaian fluoxetine
adalah agitasi, insomnia, dan neuromuscular restlessness mirip akathisia.Ini
mungkin karena kurang selektifnya fluoxetine terhadap reseptor norepinefrin dan
serotonin-2C (5-HT2C).Tapi untungnya, efek samping ini biasa berlangsung
singkat dan bisa membaik dengan pengurangan dosis.Pemberian temporer
bersama dengan penghambat beta adrenergik atau benzodiazepine kerja panjang
juga bisa mengurangi efek samping yang timbul.
X.
PROGNOSIS
Faktor Resiko
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Buruk
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Prognosis
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
13
Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.
14