Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: Rizky Rosdiana

Tempat,tgl lahir

: Banyumas, 17 Maret 1995

No KTP

: 6471055703950003

Alamat KTP

: Jl. Marsma R. Iswahyudi No.04 RT.55 Sepinggan

Asal Kabupaten/Kota

: Balikpapan

No. HP

: 082255204235

NIM

: 1201243

Semester

: VIII (Delapan)

Perguruan Tinggi

: Sekolah Tinggi Teknologi Minyak dan Gas Bumi

Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)


Program Studi

: Teknik Perminyakan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa
dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya
mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana
beasiswa yang saya terima.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan atau paksaan dari pihak manapun.
Balikpapan, 08 Juni 2016
Mengetahui
WAKIL KETUA III
BIDANG KEMAHASISWAAN

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Gatot Subroto,ST.,MM )

(
)

Rizky Rosdiana