Anda di halaman 1dari 10

PENDOKUMENTASIAN PADA CALON AKSEPTOR MOW DAN MOP

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB SUNTIK 1 BULAN
Ny. F Umur 25 Tahun P1A0 Di Bidan Suryanti, Am.Keb
No. Register

: 029

Ruang

: R. Periksa

Tgl. Masuk

: 14 Februari 2014

Nama Pengkaji : Mustika dan Sofa Musta Jaba


I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Tanggal
: 14 Februari 2014
Nama Ibu
: Ny. F
Umur
: 25 Tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Karyawan
Alamat
: Jln. Gede

pukul
Nama Suami
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

:-

:-

B.
1.

Telp

: 19.00 WIB
: Tn. A
: 26 Tahun
: Jawa
: Islam
: SLTA
: Karyawan
: Jln. Gede Telp

ANAMNESA
Alasan Kunjungan ini : Ibu mengatakan ini adalah kunjungan ulang/rutin untuk KB

suntik 1 bulan (kombinasi).


2.
Keluhan Utama
: Tidak ada
3.
Riwayat menstruasi

Haid Pertama
: 13 Tahun

HPHT
: 11 Februari 2014

Siklus
: 28 hari

Banyaknya
: 3 kali/hari ganti pembalut

Dismenore
: Tidak ada

Teratur/tidak teratur : Teratur

Lamanya
: 5 hari

Sifat darah
: kental kehitaman, baunya khas
4.
Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Makan
: 3 kali sehari, porsi sedang, berisi nasi, lauk
pauk, sayur, dan buah-buahan

Pola Minum
: 7-8 gelas / hari, berisi air putih

Pola Aktivitas
: Pagi sampai siang bekerja, malam
mengurus anak dan suami

Pola Hubungan
: 2 kali seminggu
Seksual

Kebiasaan Lain
: Ibu tidak merokok dan tidak minum
minuman beralkohol
5.

Riwayat kesehatan sehari-hari


Jantung
: tidak ada penyakit jantung
Asma/TBC Paru
: tidak ada penyakit Asma/TBC Paru
DM
: tidak ada penyakit DM
Hepatitis
: tidak ada penyakit Hepatitis
Hipertensi
: tidak ada penyakit hipertensi
Epilepsi
: tidak ada penyakit epilepsi
IMS
: tidak ada penyakit IMS
HIV/AIDS
: tidak ada penyakit HIV/AIDS
Lain-lain
: tidak ada penyakit lainnya

6.

Riwayat Kesehatan dahulu


Jantung
: tidak ada penyakit jantung
Asma/TBC Paru
: tidak ada penyakit Asma/TBC Paru
DM
: tidak ada penyakit DM
Hepatitis
: tidak ada penyakit Hepatitis
Hipertensi
: tidak ada penyakit hipertensi
Epilepsi
: tidak ada penyakit epilepsy
IMS
: tidak ada penyakit IMS
HIV/AIDS
: tidak ada penyakit HIV/AIDS
Lain-lain
: tidak ada penyakit lainnya

7.

Riwayat kesehatan keluarga


Jantung
: tidak ada penyakit jantung
Asma/TBC Paru
: tidak ada penyakit Asma/TBC Paru
DM
: tidak ada penyakit DM
Hepatitis
: tidak ada penyakit Hepatitis
Hipertensi
: tidak ada penyakit hipertensi
Epilepsi
: tidak ada penyakit epilepsy
IMS
: tidak ada penyakit IMS
HIV/AIDS
: tidak ada penyakit HIV/AIDS
Lain-lain
: tidak ada penyakit lainnya

8.

Riwayat KB
No.

Alat/cara

Pasang/Mulai
Tgl/Bln/Thn
Oleh

Tgl/Bln/Thn

Lepas/Stop
Oleh
Masalah

Tidak Haid
1

KB Suntik 3
Bulan

KB suntik 1
bulan

Oktober 2013

Bidan

Desember
2013

Selama
Bidan

Pemakaian
KB Suntik 3
Bulan
Tidak ada

Desember 2013

9.

Data Psikososial
Pengetahuan ibu tentang KB

KB

Dukungan Keluarga

Bidn

: Ibu hanya mengetahui KB


suntik saja
: Suami mendukung ibu ber

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)


PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: Baik
Keadaan Emosional
: Stabil
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital

Tekanan Darah
: 110/70 mmHg

Denyut Nadi
: 78 x/menit

Pernapasan
: 20 x/menit

Suhu Tubuh
: 36,9o C
Tinggi Badan
: 153 cm
LILA
: 25
BB sekarang
: 45 kg
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala

Muka/wajah
: tidak pucat, tidak ada oedema dan tidak ada
flek hitam

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Mata

Kelopak mata
: simetris, tidak ada kelainan

Konjungtiva
: tidak pucat

Sklera
: tidak kuning

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Hidung

Secret/serumen
: tidak ada

Polip
: tidak ada

Lain-lain
: tidak ada kelainan

Telinga

Secret/serumen
: tidak ada

Polip
: tidak ada

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Mulut

Bibir
: lembab, tidak pecah-pecah dan tidak stomatitis

Gigi
: tidak karies dan tidak berlubang

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Leher

Kelenjar Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid

Kelenjar Getah Bening


: tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Dada
: Simetris
Payudara

Pembesaran
: tidak ada pembesaran
Putting susu
: menonjol
Simetris
: simetris
Benjolan
: tidak ada benjolan
Pengeluaran
: tidak ada pengeluaran ASI
Aerola
: merah kecoklatan
Rasa nyeri
: tidak ada rasa nyeri
Lain-lain
: tidak ada kelainan
Abdomen

Pembesaran
: tidak ada pembesaran

Benjolan abnormal: tidak ada

Bekas luka operasi: tidak ada

Kandung kemih : kosong

Nyeri tekan perut : tidak ada

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Ano-Genital

Vulva-Vagina
: tidak dilakukan

Perineum
: tidak dilakukan

Pengeluaran
: tidak dilakukan

Anus: hemoroid : tidak dilakukan

Varises & oedem : tidak dilakukan

Lain-lain
: tidak dilakukan
Posisi tulang belakang
: tegak
Ekstremitas atas

Oedem
: tidak ada

Kebersihan
: bersih

Warna jari& kuku : bersih, tidak pucat

Turgor
: baik

Kekakuan otot : tidak ada


Kemerahan
: tidak ada

Varises
: tidak ada

Lain-lain
: tidak ada kelainan
Ekstremitas Bawah

Oedem
: tampak tidak ada oedem

Kebersihan
: tampak bersih

Warna jari& kuku : tampak bersih, tidak pucat

Turgor
: tampak baik

Kekauan otot
: tidak ada

Kemerahan
: tidak ada

Varises
: tidak ada

Reflex Patella
: kanan positif kiri positif

Lain-lain
: tidak ada kelainan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak Dilakukan
II.
INTERPRETASI DATA

Diagnosa
: Ny. F Usia 26 tahun P1A0 dengan akseptor KB
suntik 1 bulan
DO
: keadaan umum baik, kesadaran compos mentis,
keadaan emosional stabil. TTV : TD: 110/70 mmHg ; N: 76x/menit ; S: 36,9o C ; R: 20x/menit
DS
: ibu mengatakan ingin mengunakan KB suntik 1
bulan (kunjungan ulang/rutin)

Masalah
: tidak ada

Kebutuhan
: tidak ada
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Tidak Ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA
(MANDIRI, KOLABORASI DAN RUJUKAN)
Tidak Ada
V.
1.
2.
3.
4.
5.

PERENCANAAN
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
Berikan KIE ulang efek samping dan komplikasi KB suntik 1 bulan
Siapkan alat dan obat untuk KB suntik 1 bulan (cyclofem)
Berikan injeksi KB 1 bulan (cyclofem)
Anjurkan ibu untuk datang kembali pada bulan berikutnya atau bila ada keluhan sewaktu-

waktu
6.
Lakukan dokumentasi tindakan
VI.
PEL AKSANAAN
1.
Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
keadaan emosional stabil. TTV : TD: 110/70 mmHg ; N: 76x/menit ; S: 36,9o C ; R: 20x/menit

2.

Memberikan KIE ulang tentang KB suntik 1 bulan dan efek samping KB suntik 1 bulan

seperti perubahan pola haid yang tidak teratur, sakit kepala, dan penambahan berat badan.
3.
Menyiapkan alat dan obat
a.
Kapas alcohol/kapas DTT
b.
Spuit
c.
Obat KB cyclofem
d.
Menyiapkan obat dalam spuit
e.
Menjaga keadaan jarum tetap steril
4.
Memberi suntikan KB 1 bulan pada 1/3 bagian dari spina illiaca anterior superior secara
IM.
5.

Menganjurkan ibu untuk melakukan suntik ulang pada bulan berikutnya pada tanggal 12

Maret 2014 atau jika ada keluhan untuk konsultasi


6.
Melakukan dokumentasi tindakan berupa identitas pasien, hasil pemeriksaan, dan terapi
yang diberikan
VII.
EVALUASI
1.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
keadaan emosional stabil. TTV : TD: 110/70 mmHg ; N: 76x/menit ; S: 36,9o C ; R: 20x/menit
2.
Ibu sudah mengerti KIE tentang KB suntik 1 bulan dan efek sampingnya
3.
Peralatan dan obat KB sudah disiapkan
4.
Pasien sudah disuntikkan KB suntik 1 bulan (cyclofem)
5.
Ibu mengerti dan bersedia untuk datang kembali untuk suntik ulang pada tanggal 12 Maret
2014 atau jika ada keluhan
6.
Identitas pasien, hasil pemeriksaan, dan terapi yang diberikan sudah didokumentasikan dan
kartu kunjungan ulang sudah diisi

BAB IV
PEMBAHASAN
Asuhan kebidanan pada Ny. F Usia 25 tahun P 1 A0 dengan Akseptor KB Suntik kombinasi telah
dilakukan pengkajian (data subyektif dan data obyektif) sesuai dengan manajemen kebidanan 7
langkah varney melalui anamnesa langsung pada pasien dan beberapa pemeriksaan. Dalam
pengkajian data tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan di lapangan.
a.

Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir pada tanggal 11 Februari 2014 dan pasien

melakukan kunjungan ulang untuk ber kb pada tanggal 14 Februari 2014 . Hal ini sesuai dengan
teori Sayfuddin (2010) yang mengatakan bahwa suntik kb kombinasi dapat diberikan dalam
waktu 7 hari siklus haid dan tidak diperlukan kontrasepsi tambahan Maka ibu diperbolehkan
menggunakan kb ini dan tidak memerlukan kontrasepsi tambahan apapun.
b.

ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga dan terdahulu seperti:

Hipertensi, Gagal Jantung, IMS, Diabetes Mellitus, Epilepsi, Hepatitis, Tuberculosis, dan
HIV/AIDS. Hal ini menyatakan bahwa tidak ada kesenjangan antara teori Hanafi Hartanto
(2002) dan kasus. Maka dari itu ibu dapat diberikan KB suntik kombinasi karena ibu tidak
mempunyai riwayat penyakit yang tidak boleh dimiliki bagi pengguna KB suntik kombinasi.
c.

ibu mengatakan tidak pernah merokok, maka dari itu ibu dapat diberikan suntik kombinasi

karena merokok dapat mengurangi keefektifan kb suntik kombinasi.


d.

pada pemeriksaan tanda-tanda vital, ibu mempunyai tekanan darah sebesar 110/70 mmHg.

Pada teori Hanafi Hartanto (2002) mengatakan bahwa pasien dengan tekanan darah > 180/100
mmHg tidak diperbolehkan menggunakan kb suntik kombinasi. Hal ini yang memperbolehkan
pasien dapat menggunakan kb suntik kombinasi
Pada pengidentifikasian diagnosa dan identifikasi masalah tidak terjadi kesenjangan pula, karena
diagnosa di ambil dari prosedur anamnesa, pada kasus ini tidak ada masalah yang muncul.
Karena ibu sudah memakai alat kontrasepsi suntik KB kombinasi selama 2 bulan.
Pada langkah antisipasi masalah potensial, dalam kasus ini tidak ditemukan adanya masalah
potensial karena dari hasil pemeriksaan dan dignosa ibu dalam keadaan baik

Dalam identifikasi kebutuhan segera dalam kasus ini tidak memerlukan tindakan yang khusus,
cepat dan segera untuk menangani ibu agar tidak terjadi kematian. Dan pada kasus tidak ada
tanda tanda yang mengancam jiwa ibu
Pada pengembangan rencana, implementasi dan evaluasi tidak ada kesenjangan antara teori
dengan praktek. Dimana dalam praktek langkah langkah tersebut disesuaikan dengan kedaaan
pasien. Sehingga tujuan dilakukan asuhan kebidanan Ny.F Usia 26 tahun P 1 A 0 dengan
akseptor KB suntik kombinasi dapat tercapai.

BAB V
PENUTUP
5.1
Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada Ny F umur 26 tahun P 1A0 akseptor KB suntik
kombinasi, dari uraian tentang masalah penerapan manajemen kebidanan dalam memnberikan
asuhan kebidanan, diperoleh kesimpulan sebagai berikut :
a.
Dalam melakukan pengkajian diperlukan komunikasi yang baik dan dapat membangun
hubungan saling percaya antara pasien dengan bidan.
b.
Dalam menganalisa data dengan cermat maka dapat dibuat diagnosa, masalah dan
kebutuhan pasien yang sesuai.
c.
Dalam menyusun rencana tindakan asuhan tidak mengalami kesulitan jika ada kerjasama
yang baik dengan pasien.

d.

Pelaksanaan tindakan disesuaikan dengan prioritas masalah dan disandarkan pada

perencanaan tindakan yang disusun.


e.
Hasil evaluasi dan kegiatan yang telah dilaksanakan merupakan penilaian tentang
keberhasilan asuhan kebidanan dan pelaksanaan diagnosa
5.2.

Saran

a.
Bagi Mahasiswa
Dapat mengaplikasikan antara ilmu pengetahuan, logika dan ilmiah dalam melaksanakan dan
menerapkan asuhan kebidanan.
b.
Bagi Petugas dan klinik
Diharapkan agar mutu pelayanan lebih ditingkatkan dan lebih maju serta perlu kiranya
memfungsikan sarana dan prasarana yang telah tersedia ditempat pelayanan praktek semaksimal
mungkin
c.
Bagi Institusi Pendidikan
Memperbanyak buku-buku/literature yang berkaitan dengan kebutuhan kebidanan yang ada
sebagai pedoman dalam pembuatan makalah kami berikutnya agar lebih baik

DAFTAR PUSTAKA
Hartanto, Hanafi.1994. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Jakarta : Pustaka Sinar Harapan
Manuaba, Ida Bagus Gede.2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : ECG
Prawirohardjo, Sarwono.2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP BP
Saifuddin, 2003. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta: YBP
2002. Buku Acuan Jaringan Nasional Pelatihan Klinik-Kesehatan Reproduksi. Jakarta
http://litbang.tangerangkota.go.id
http://bkkbn.go.id