CRNICA
IP AMRICA SUREZ JUREZ
PANCREATITIS AGUDA
RECUERDO
ANATOMOPATOLOGICO
Peso 75-100g.
RECUERDO
ANATOMOPATOLOGICO
Pncreas excrino 85%
Pncreas endgeno
Clulas principales:
1)ALFA: Glucagon
2)BETA: Insulina
3)DELTA: Somatostatina
4)PP: Polipptidos pancreticos
DEFINICIN
3
.
Imagen 1: 1)Tejido pancretico conservado. 2) Banda basfila de tejido pancretico necrtico. 3) Necrosis adiposa y hemorragia
EPIDEMIOLOGA.
ETIOLOGA
Hiperlipidemia.
Hipercalcemia.
Isquemia.
Infecciones.
90%
Paperas, coxsackie
y m. pneumoniae
30%
Ascaris lumbricoides y
fasciola heptica:
Colangiocarcinoma.
LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):285-94.
SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274.
ETIOLOGA
ETIOLOGA
FISIOPATOLOGA
HIPERTENSIN DUCTAL
FISIOPATOLOGA
PNCREAS
NORMAL
Cimgenos
digestivos
inactivos en
grnulos de
cimgenos,
junto con
inhibidores de
tripsina.
+
Hidrolasas
Catepsina B
separadas en
organelos.
OBSTRUCCIN
DUCTAL
+
SECRECIN
+
DAO CELULAR
CA074me
y E64d
PNCREAS
ANORMAL
Cateprsina B y
Tripsinpogeno
en estructura
vacular
localizada de
forma errnea
dentro de las
cl. acinares
CASCADA
Catepsina B
ACTIVA
Tripsingeno
+
Tripsina activada
+
Activacin de
cimgenos
digestivos
+
Autodigestin
cel. Acinares
+
NK-kB y AP1
+
TNF-a, IL-1, IL10, ICAM-1,etc.
SIRS
SIRA
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
Alcohol
Espasmo del esfnter de Oddi (Secrecin por bloqueo).
Activacin de tripsina.
Toxina metablica.
Metabolismo de lpidos (Hiperlipidemia).
ALCOHOL
Activacin
inapropiada
de la Tripsina
Reduccin
transitoria del
flujo sanguneo
pancretico
Lesin
isqumica
focal de la
glndula
FISIOPATOLOGA
ALCOHOL
Toxina metablica que interfiere en sntesis y secrecin
enzimticas: Incremento breve e inhibicin posterior.
Elevacin de protenas enzimticas que se precipitan
dentro del conducto pancretico.
Precipitacin de Ca: Mltiples obstrucciones ductales.
Incremento de presin y permeabilidad de conductos:
Escape de enzimas activadas del conducto al tejido.
HIPERLIPIDEMIA
I Y IV
FISIOPATOLOGA
Lipasa libera grandes cantidades de . grasos
txicos a la microcirculacin pancretica.
+
Lesin endotelial.
+
Sedimentacin de cel. Hemticas
+
Estados isqumicos.
CUADRO CLNICO
Poliartritis, paniculitis o
tromboflebitis.
Asintomtica en
hemodialisis o posttransplante renal.
EXPLORACIN FSICA
SIGNOS VITALES GENERALES
PULMONAR
ABDOMEN
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotensin.
Hipertermia.
Derrame pleural
predominio
izquierdo.
Abdomen
distendido.
Peristlsis
hipoactiva.
Percusin mate.
Dolor a la
palpacin de
epigastrio.
Signos rebote +
y capurro +.
Signo de Cullen
y de Grey
Turner. (1%).
Palpacin de
flemn.
Deshidratacin.
DIAGNSTICO
BH (Hemoconcentracin o anemia).
QS (Hiperglucemia, BUN y Cr , Hipoalbuminemia).
ES (Hipocalcemia).
EGO (Hiperazoemia pre-renal).
Transaminasas (AST )
Enzimas pancreticas en sangre y orina (Amilasa*,
Lipasa, Tripsingeno y Elastasa).
Lipasa > Especificidad.
Amilasa > Sensibilidad.
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DIAGNSTICO
Amilasa
DIAGNSTICO
US (20% NO
satisfactorio por
presencia de gas
intestinal)
Clculos biliares en
pancreatitis biliar.
Dilataciones ductales
extrapancreticas.
Edema y tumefaccin
del pncreas.
Acumulaciones
peripancreticas de
lquido.
DIAGNSTICO
Severo: (Afeccin
microcirculacin): Disminuye
en grado considerable el
reforzamiento de la
glndula. Absceso
pancretico.
CRITERIOS DE RANSON
S/RELACIN CON CLCULOS BILIARES.
AL INGRESO.
48 HRS.
Edad > 55.
Leucocitos >
16,000/mm3.
Glucemia > 200mg/dl.
LDH srica > 350 UI/L.
AST srica >250 U/dl.
PUNTOS
MORTALIDAD
<2
0%
3-6
20-30%
>7%
50%
48 HRS
CRITERIOS GLASGOW
CRITERIOS BALTHAZAR
CRITERIOS DE ATLANTA
CRITERIOS APACHE II
http://www.fmca.org.mx/revista/RAM7/3/001.html
DETERMINACIN SEVERIDAD
BALTAZAR/
MRI
RANSON
GLASGOW
ATLANTA
APACHE II
CLNICO
Sensibilidad
100%
Especificidad
70%
Especificidad
77%.
VPP 49%.
VPN 91%.
Evaluacin 48hrs.
No se ha
utilizado de
manera
consistente en
estudios.
Clculo en
tiempo de
diagnstico y
admisin
hospitalaria.
Sensibilidad
39%.
Especificidad
93%.
VPP: 66%
VPN: 82%
perfusin
pancretica y
defectos en la
microcirculacin
Sensibilidad
65%.
Especificidad
76%.
VPP: 43%.
VPN: 89%.
MARCADORES PRONSTICOS
ESCALA POP-SCORE
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera pptica
perforada.
Obstruccin gangrenosa
de intestino delgado.
Colecistitis aguda.
COMPLICACIONES LOCALES
Flemn pancretico.
Absceso pancretico.
Seudoquiste pancretico.
Ascitis pancretica.
Hemorragia.
Trombosis.
Infarto intestinal.
Ictericia obstructiva.
Fstula.
Obstruccin mecnica.
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COMPLICACIONES
SISTMICAS
TIPO
COMPLICACIN
Infeccioso
Spsis
Pulmonares
Cardiovasculares
Hematolgicas
Hemorrgicas
Renales
Metablicas
SNC
Necrosis grasa
CLASIFICACIN
LEVE (Edematosa)
SEVERA (Necrtica)
Criterios Ranson y
APACHE bajos.
Mejora clnica
Hipotensin
%SatO2 aa <90%
Peritonitis Generalizada
Hto (1as 24hrs)
Hb, Bun/C, PCR, DHL, otros
Acidosis metablica
Calcio srico
Sin presencia
complicaciones.
Presencia complicaciones.
Hospitalizacin.
UTI.
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Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C
MEDIDAD GENERALES
Ayuno.
Control de lquidos.
Control de temperatura.
Soluciones IV (Isotnicas. Mejorar perfusin
pancretica).
Plasma fresco congelado (Prevenir protelisis. Hto)
SNG (Vmito c/leo)
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Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C
TRATAMIENTO
Antibioticos
Bloquead Inhibidores
ores H2
de la
secrecin
Inhibidores
de la
proteasa
Antiinfla
matorios
Analgsicos
Bacterias y hongos
Ranitidina Atropina.
Aprotinina.
Indometac Buprenorfina.
en colon o estmago 50mg IV
ina
con supresin de
c/12hrs. Calcitonina. Mesilato de
Pentazocina.
cido.
gabexano.
Inhibidore
(TRANSLOCACIN)
Somatostatin
s de PG.
Clorhidrato
Enterococo.
a.
Camostato.
de Procana.
Staphiloccoccus
coagulasa .
Glucagon
Inhibidores
Meperidina.
Gram .
de
Cndida.
Fluorouracilo fosfolipasa
NO
Antibiticos de
A2.
MORFINA
amplio espectro.
(ESPASMO
Imipenem 1g IV
ESFINTER DE
c/24hrs.
ODDI)Tale Of
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Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C
TRATAMIENTO
de la barrea GI.
- crecimiento bacteriano y fenmeno de translocacin.
No hiperglucemia ni spsis como en la paraenteral.
Yeyuno medio-distal no estimula secrecin pancretica.
Reduce necesidad de ciruga.
NO reduce incidencia de falla orgnica ni mortalidad.
TRATAMIENTO
Esfinterectoma
y extraccin del
clculo(<72h.
ICTERICIA
ASOCIADA)
CPRE y
colecistectoma
(48-72hrs)
Debridamiento i
becrosectomia
Drenaje de
pseudoquistes
(<6cm y
asintomticos
conservador)
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Inflammation. Chest. 2009:136:1413-1419. C
LEDESMA-HEYER J y ARIAS J.
Pancreatitis aguda. Med Int Mex
2009;25(4):285-94.
NUEVOS ESTUDIOS
Ac anti TNF-a.
Antagonistas IL-1 e IL-10.
Ac anti-ICAM1.
Ac anti-CD3.
Acetilhidrolasa del rPAF-AH.
Antagonistas de calcineurina FK506.
Supresin de la actividad de catepsina B (CA074me y
E64d).
Protenas de choque por calos 60-70 (Estrs trmico y
por inmersin en agua).
PRONSTICO
Mortalidad:
Leve
5-15%.
Severa 25-30%.
Necrosis estril 10%.
Necrosis infectada 25%.
PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN
EPIDEMIOLOGA
5-27/100,000 hab.
35-40 a.
Adolescentes y adultos
jvenes en Indonesia, Sur
de la India y frica
tropical (Desnutricin y
TAPIOCA)
Mujeres con restitucin de
estrgenos.
CLASIFICACIN DE SINGER Y
CHARI. ETIOLOGA.
CALCIFICADA
O LITGENA
OBSTRUCTIVA
INFLAMATORIA AUTOINMUNITARIA
ASINTOMTICA
Alcohol (70%)
(150g/dl x 20)
Hereditaria
(PRSS1-SPINK1)CFTR).
Tropical (20%)
Hiperlipidemia
(>300d/dl)
Hipercalcemia
Frmacos
Tumores
Estrechez ductal
Clculo biliar
Cicatriz posttraumtica
Pncreas
dividido (10%)
Desconocida
Alcohol
Tropical
(Nutricional)
Colangitis
esclerosante
primaria
Sx. Sjgren
Cirrosis biliar
primaria
FISIOPATOLOGA
Crnica
temprana
Progresin
Crnica
tarda
Cicatrizacin nodular
Fibrosis.
++ fibrosis.
< # cl. ancinares.
Dilatacin ductal .
Displasia
Necrosis en placas.
Alt. qusticas.
Fibrosis Perilobulillar.
FISIOPATOLOGA
ALCOHOL
Lesin directa de acinos pancreticos metabolitos como el
acetaldehdo.
Episodios repetitivos de pancreatitis aguda por toxinas
activan la cascada de citocinas proinflamatorias.
VitA
Fibrosis.
SHWARTZ. Principios de ciruga. Captulo 32. Pncreas. Mxico;2006:1230-1274.
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FISIOPATOLOGA
Inflamacin crnica
Estimulacin crnica
de las fibras
neuronales
aferentes y dao
inflamatorio de las
capas perineurales
que rodean los
nervios no
mielinizados.
FISIOPATOLOGA
PCP (Protena de
clculos pancreticos) o
Litostatina.
Protena filamentosa
pancretica (PFP) y
Protena reg.
INHIBIDAS EN
PACIENTES
PANCRETICOS.
Homlogas de litostatina.
Gen
PCP/PFP/reg/litostatina.
FISIOPATOLOGA
.
FISIOPATOLOGA
Autoinmunitaria
IGG srica.
PNCREAS DIVIDIDO
(Alt. del pncreas ms frecuente,
10%, en nios)
Obstruccin del
conducto de Santorini
que se comunica con
el conducto de
Wirsung.
Conducto dorsal
dilatado.
CUADRO CLNICO
CUADRO CLNICO
Anorexia.
Nusea y vmito.
Malabsorcin y prdida ponderal.
Capacidad
endcrina <10%.
Diarrea voluminosa, pastosa, plida, ftida y aceitosa
(Esteatorrea 1er signo funcional de Insuf.
Pancretica).
TRIADA CLSICA: CALCIFICACIONES + ESTEATORREA + DM (30%)
CUADRO CLNICO
SIGNOS Y SNTOMAS
65%
40%
Colestasis
46%
11%
33%
60%
Obstruccin duodenal
30%
7%
DM pancretica
18%
30%
Afeccin vascular
15%
8%
DIABETES PANCREATGENA O
TIPO III O FRGIL
Generalidades
Pancreatitis
TIPOS DE DM
PARMETRO
DM I
DM II
DM III
Cetoacidosis
++++
Hiperglucemia
Grave
Leve
Leve
Hipoglucemia
++++
++++
Sensibilidad
perifrica
Sensibilidad
heptica
Insulina
Glucagon
PP
Edad
Postoperatorio
>PANCREATECTO
M IA PROXIMAL
DIAGNSTICO
Historia Clnica
Cuadro Clnico
Exploracin fsica
Gasometra (Bicarbonato)
BH
QS (Gluc)
ES
PP
ELEVACIN FA + COMN
Prueba de Lundh
Prueba de Bentiromida
Prueba de Shilling
Concentracin de grasa
fecal, quimitripsina o
elastasa.
Absorcin de C14-olena
Imagen (RxAbs, US, TAC,
CPRE y CPRM)
DIAGNSTICO
Prueba de
Lundh
Prueba de
Bentiromida
Prueba de
Schilling
Prueba de
aliento triolena.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
ductal.
Calcificaciones.
Clculos.
Enfermedad qustica.
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
CPRE (Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica).
Estndar
Teraputica:
Biopsia o cepillado.
Endofrula en obstrucciones.
Drenaje psudoquste.
Pancreatitis inducida 5%.
Pancreatitis grave y muerte (>
Riesgo en disfuncin esfnter de
Oddi)
CLASIFICACIN DE
CAMBRIDGE
CLASIFICACIN
CPRE
TAC Y US
Normal
Equivoca
Leve
CPP normal.
Moderada
Grave
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Linfoma.
Plasmacitoma o seudotumor del pncreas.
Ca de pncreas infiltrativo difuso.
COMPLICACIONES
LOCALES
SISTMICAS
Ascitis.
Fstula.
Extensin del pseudoquiste.
PSEUDOQUISTE
Acumulacin crnica de tejido pancretico, rodeada de
una pared no epitelizada de tejido de granulacin y
fibrosis
.
Complicaciones: Abscesos.
Trombosis de la vena porta, mesentrica superior o
esplnica.
Hemorrgia intraqustica y seudoaneurisma.
Perforacin, peritonitis o hemorragia intraperitoneal.
CC: Dolor,
plenitud o
saciedad
temprana.
Mltiples en
Incidencia
el 17%.del
38%
(+
Multicomn)
lobulillados
Dx
diferencial:
cistadenoma
o
cistadenocarc
inomas.
Aspiracin BAAF .
Drenaje Interno-externo (80%
comunicacin con el sistema ductal
pancretico).
Cistogastrostoma, Cistoyeyunostoma Y
Roux o Cistoduodenostomia.
TRATAMIENTO
ANALGESIA
ENZIMAS
ANTISECRETORE
S
ESTEROIDES
CONDUCCIN
NEURAL AF.
OBSTRUCCIN
DEL CPP
Narcticos a
dosis bajas
( VO +
Parches
trasndrmicos
).
Indicadas en
malabsorcin o dolor.
Antes c/comida.
Somatostatina
inhibe CCK.
Mejora la
compresin
concomitante
del coldoco
en pancreatitis
autoinmune.
Neurlisis del
plexo celiaco
mediante
inyeccin de
analgsicos de
accin corta.
LEOCH.
Gabapentina
(Aumentan la
analgesia).
Se unen a la CCK en
duodeno y yeyuno e
inhiben su liberacin (Secrecin excrina).
Dosis altas por
hidrlisis y proteolisis.
Octretido
(Anlogo de
somatostatina)
SC 200mcg
c/8hrs.
Junto con la
nutricin enteral
previene
exacerbaciones.
Duracin de 6
meses en tan slo
10% de los
pacientes.
Endofrulas en
estenosis
proximal,
escapes del
conducto,
pseudoquistes. Y
pncreas
dividido Deben
evitarse de
manera
prolongada al
inducir
inflamacin.
Falla teraputica
pensar en obstruccin.
*C/cubierta: Creon y Pancrease. S/cubierta: Viokase y Ku-Zyme.
TRATAMIENTO
ESFINTEROPLASTIA
DRENAJE
RESECCIN
AUTOTRASPLANTE
DESNERVACIN
Tranduodenal.
Y Roux (1954):
Pancreatoyeyunostomia
caudal.
Transplante de
clulas de los
islotes como tx
de DM
pancretica. 3-4
millones de
islotes.
Ganllgionectoma
celiaca.
Incisin del
tabique entre
los conductos
pancretico y
coldoco.
Endoscpica.
Permanente
slo en forma
quirrgica.
Puestow (1958)*85:
Descompresin longitudinal del
cuerpo y la cola del pncreas
en un asa de yeyuno de Roux.
(Dim del conducto > 6-7mm).
Frey (1987) *87*16:
Pancreatoyeyunostomia lateral
extendida con excavacin de
la cabeza hasta estructuras
ductales.
Andersen/Topazian:
Pancreatoyeyunostomia
laterolateral nica de y Roux.
*%Alivio de dolor. * % Complicaciones
Esplaninectoma
celiaca *83,
transhiatal y
tranesofgica.
Vagotoma.
Ablacin
transtorcica de
cadena
simptiva.
PRONSTICO
PRONSTICO
Carcinoma de pncreas.
Pancreatitis crnica:1.52.7%.
+ Tx Qx: 10%.
+ Pancreatitis residivante
crnica hereditaria (AD.
7q35): 40%.
GRACIAS
BIBLIORAFA