PORTOFOLIO

Kasus 2 : Bedah
Topik: Fraktur
Tanggal (Kasus) : 3 September 2016
Tanggal Presentasi :

Presenter :
dr. Siti Annisa Nurfathia
Pendamping : dr. Dalima
Dr. Herlina

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang Bapak 32 tahun, kecelakaan lalu lintas, jatuh mengendarai sepeda
motor
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis , penatalaksanaan
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :

Nama : Tn. RF 32 tahun Pekerjaan : Pegawai BUMN

No. Reg :
Alamat : Rawasari
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSUD H. A. Manap
Telp :
Terdaftar sejak : 3 September 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Closed fr.clavicula dextra + closed fr.radius ulna 1/3 distal sinistra
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah berobat untuk keluhan seperti ini sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat peyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : 6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
1. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, staff pengajar FKUI, Jakarta, 1994.
2. Buku Ajar Ilmu Bedah, editor R.Sjamsuhidajat, Wim de jong EGC, 1997.
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis
2. Mengetahui Diagnosis
3. Mengetahui Penatalaksanaan
1. Subjektif
Keluhan Utama : Nyeri di tangan kiri dan bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang pukul 07.50 post kecelakaan jatuh dari sepeda motor, pasien tiba di IGD
dalam keadaan sadar, muntah (-), mual (-). Pasien mengeluhkan nyeri di tangan kiri dan
bahu depan sebelah kiri serta luka lecet di tangan kanan dan luka robek di kepala.

2. Objektif
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu axilla
Berat Badan

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: 120/80 mmHg
: 112x/menit
: 22 x/menit,
: 36,2 C
: 60 kg

Keadaan Spesifik
Kepala : normosefal, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Telinga : normotia, sekret tidak ada
Hidung : deviasi, sekret, epitaksis, deformitas tidak ada
Tenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor:
I : iktus cordis tidak terlihat
P : iktus cordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas
jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra
A : S1-S2 reguler, HR = 112 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba, timpani, BU(+)
normal
Ekstremitas :
- Superior : Akral hangat, CRT < 2 ,Rumple leed (-), petekie (-)
- Inferior : Akral hangat, CRT < 2

STATUS LOKAL BEDAH

1. Regio : Capitis (Kepala)
Jenis Luka : vulnus laceratum (luka robek) ukuran panjang +5cm
Hematoma
Nyeri tekan
Nyeri sumbu
Krepitasi
Functio laesa
Putus tendon
dan lain lain

2. Regio : Facialis (Wajah;dagu )

Jenis Luka : vulnus excoriatum (luka lecet)
Hematoma
Nyeri tekan
Nyeri sumbu
Krepitasi
Functio laesa
Putus tendon

dan lain lain

3. Regio : Antebrachii (siku )

Jenis Luka : vulnus excoriatum (luka lecet)
Hematoma
Nyeri tekan
Nyeri sumbu
Krepitasi
Functio laesa
Putus tendon

dan lain lain

4. Regio : thorax
Jenis Luka : Hematoma
Hematoma
Nyeri tekan
Krepitasi
Functio laesa

Nyeri sumbu
Putus tendon

dan lain lain

5. Regio : Antebrachii (siku )

Jenis Luka : Hematoma
Hematoma
Nyeri tekan
Krepitasi
Functio laesa

Nyeri sumbu
Putus tendon

dan lain lain

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 12 gr/dl
Leukosit

: 13800/mm3

Trombosit :298

HCT : 34

Pemeriksaan Rontgen :
Rontgen Thorax :
Fraktur Os clavicula dextra
Rontgen Antebrachii sinistra :
Fraktur Os Radius Ulna 1/3 Distal
3. Assessment
Pasien datang pukul 07.50 post kecelakaan jatuh dari sepeda motor, pasien tiba di
IGD dalam keadaan sadar, muntah (-), mual (-). Pasien mengeluhkan nyeri di tangan kiri
dan bahu depan sebelah kiri serta luka lecet di tangan kanan dan luka robek di kepala. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 112x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 36,20 C, dan keadaan
organ lainnya dalam batas normal.
Dari pemeriksaan keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan keluhan yang
diakibatkan jatuh dari sepeda motor. Pemeriksaan luar didapatkan luka robek di kepala

dengan ukuran 5cm , luka lecet di wajah (dagu), luka lecet di siku kanan , hematoma dan
nyeri tekan di dada sebelah kanan atas, hematoma dan nyeri tekan di pergelangan siku kiri.
Pada pemeriksaan radiologi rontgen thorax didapatkan fraktur os clavicula dextra
dan rontgen antebrachii didapatkan fraktur os radius ulna sinistra 1/3 distal .
Berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan , dan pemeriksaan radiologi disimpulkan
bahwa tampak fraktur tertutup di clavicula dextra dan fraktur tertutup ost radius ulna sinistra
1/3 distal dan multiple vulnus excoriatum. Fraktur clavicula umunya disebabkan oleh
cedera atau trauma. Hal ini biasanya terjadi ketika jatuh sementara posisi tangan ketika
terbentur terentang atau mendarat di bahu. Untuk pengobatan akan sangat tergantung pada
kerusakan dan jenis fraktur yang terjadi. Obat obatan yang diberikan antara lain analgetik dan
antibiotik jika terdapat luka robek di kulit. Untuk konservatif pada fraktur clavicula yang
tidak terlalu parah dapat digunakan sling atau selempang. Untuk mencegah kerusakan lebih
lanjut. Pembedahan diperlukan untuk mengembalikan tulang kembali ke posisi normal jika
patah atau fraktur parah . Pemasangan plate screw /pen dapat digunakan untuk menahan
tulang lebih stabil. Tanda dari fraktur radius ulna hampir sama dengan fraktur tulang lainnya ,
nyeri, bengkak , deformitas di daerah yang fraktur. Metode penanganan konservatif
prinsipnya adalah dengan melakukan traksi ke distal dan kembalikan posisi tangan berubah
akibat rotasi serta dilakukan pembidaian. Pada pasien ini dilakukan penanganan awal
konservatif untuk luka lecet dilakukan perawatan luka. Untuk fraktur clavicula dilakukan
pemasangan sling sementara, sedangkan untuk faktur radius ulna dilakukan pembidaian
reposisi tertutup. Untuk terapi farmakologis diberikan antibiotik ceftriaxon 1x2 gr, diberikan
analgetik drip dalam RL 500cc, injeksi ketorolac 3x1 amp, ATS 1 ampul. Disarankan untuk
terapi operatif dimana dilakukan reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF.

4. Plan
Diagnosis :
Closed fraktur clavicula dextra + closed frakur radius ulna 1/3 distal sinistra + multiple
vulnus excoriatum
Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
1. Observasi tanda vital dan perdarahan
2. IVFD RL 30 tpm drip ketorolac 1amp
3. Antibiotika: Cefriaxon 1x2g IV (Skintest)
4. Injeksi ketorolac 3 x1 amp
5. ATS 1 amp (skin test)

Rencana :
Konsultasi dr. Sp.OT
Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: Dubia bonam
: Dubia bonam
: Dubia ad bonam