Portofolio CHF Nisa
Portofolio CHF Nisa
Kasus 1 : Medik
Topik : CHF
Tanggal (Kasus) : 6 September 2016
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang perempuan, 56 tahun, sesak nafas.
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis banding dan diagnosis
CHF
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :
Keadaan Spesifik
Kepala : simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak
Ada.
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+/+) di kedua basal paru, whezing (-)
Cor:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris
anterior sinistra ICS VI
A : HR = 104 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: Cembung, lemas, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepar teraba 2 jari di
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
: 13,8g/dl
Leukosit
: 6400 / mm3
Trombosit
: 138.000 / mm3
BSS
: 102 mg/dl
Kolesterol
Trigliserida
Ureum
Creatinin
3. Assessment
Seorang wanita, 56 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin hebat
sejak 2 hari SMRS. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap
ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi
berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Sesak tidak disertai mengi. Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.
Bengkak pada kaki (+), warna sama dengan warna kulit. Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.
Lalu os berobat ke RSUD H. Abdul Manap dan dirawat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang,
tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 76 x/m irreguler isi dan tegangan cukup, frekuensi
pernapasan 28 x/m, suhu 36.7C. Pada pemeriksaan paru ditemukan adanya ronkhi basah
halus di kedua basal paru dan pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar
yaitu batas jantung kiri pada linea axillaris anterior sinistra. Pada pemeriksaan abdomen
didapatkan pada inspeksi tampak datar, hepar teraba dua jari di bawah arcus costae. Pada
pemeriksaan ekstremitas tampak adanya edema pretibial minimal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, sesak nafas pada pasien ini mengarah akibat gagal
jantung. Hal didasarkan pada kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua
kriteria minor yaitu:
Kriteria mayor:
1. Paroksismal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea deffort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal
nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan ronki
basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung,
didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra.
Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien
terdapat kardiomegali.
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua terdapatnya
dispnue deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak saat berjalan ke
kamar mandi ( 5 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC
( 3 cm). Keempat didapatkan adanya edema pada kedua tungkai. Berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan
diagnosis gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi.
Terapi yang diberikan adalah furosemid 1x 20 mg, pemberian diuretika ini bertujuan
untuk mengurangi edema pretibia yang ada pada pasien ini dengan mengurangi beban awal
jantung tanpa mengurangi curah jantung. Sedangkan captopril 3x12,5 mg dan Amlodipin 1x5
mg diberikan untuk menurunkan tekanan darahnya, karena pasien ini juga menderita
hipertensi.
4. Plan
Diagnosis :
Dyspnue ec CHF NYHA III + HHD
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
-
Kateter Urin
Diet jantung II
Farmakologis :
-
Captopril 3x12,5 mg
Amlodipin 1x5 mg
Lansoprazole 1x30 mg
Rencana :
- Konsultasi dengan dokter Sp.JP
Prognosis :
Quo ad Vitam
: Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Quo ad fungsionam : Dubia