PATOLOGA QUIRRGICA

EN LA MUJER GESTANTE
Dr. Carlos Goicochea M.

ALTERACIONES FISIOLGICAS DURANTE LA

GESTACIN.
SISTEMA CARDIOVASCULAR

IMPLICANCIA

RENDIMIENTO CARDIACO

EN 150%

VOLUMEN PLASMTICO

RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

COMPRESIN DE VENA CAVA

EN 50%

SIGNOS DE SHOCK TARDIOS

SNDROME DE HIPOT. ORTOST.

SISTEMA RESPIRATORIO

VOLUMEN PULMONAR RESIDUAL

PO2
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRNICA

SISTEMA GASTROINTESTINAL

MOTILIDAD GASTROINTESTINAL

COMPETENCIA DE ESFNTER G-E

DESPLAZAMIENTO DE ORGANOS I.A.

CAPACIDAD BUFFER

PROPENSIN A ASPIRACION

EX. FISICO POCO

CONFIABLE

SISTEMA GENITOURINARIO

PLEXO VENOSO OVARICO DILATADO

DILATACIN DEL SISTEMA RENAL

LABORATORIO

RECUENTO LEUCOCITOS
HTTO.

FIBRINOGENO, FACT. VII, VIII, X, XII

HIDRONEFROSIS
FISIOLGICA
Y STASIS URINARIA

DIFCIL INTERPRETAR CUA

DROS DE HEMORRAGIA
ESTADO DE HIPERCOAGULAB.

AUMENTO DE VOLUMEN UTERINO

MAYOR VULNERABILIDAD POR FALTA DE

PROTECCIN DE LA PELVIS
POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL DE 27 % AL TRAUMA
MENOR Y 61% AL
TRAUMA MAYOR.
SOBRE EL 80% POST SHOCK MATERNO.
MAYOR POSIBILIDAD DE MUERTE FETAL ES EN EL
TERCER TRIMESTRE
ABRUPTIO PLACENTAE (DESPRENDIMIENTO TOTAL DE
PLACENTA) CAUSA DE 30% A 70% DE MUERTE FETAL
POST TRAUMA UTERINO Y 1% DE MUERTE MATERNA.
A. P. SE PRESENTA DENTRO DE LAS 48h POST TRAUMA.

RUPTURA UTERINA ES MAS

FRECUENTE POST CESAREA O EN
FONDO.
DESPLAZAMIENTO DEL CENTRO DE
GRAVEDAD
CAIDAS.
DESPLAZAMIENTO SUPERIOR DEL
APNDICE CECAL
DESDE EL QUINTO MES EL APNDICE
ESTA SOBRE LA CRESTA ILIACA .

ABDOMEN AGUDO DURANTE

EL EMBARAZO

Dolor abdominal agudo:

Patologa obsttrica: Embarazo ectpico.
Torsin tubaria y de anexos.
No obsttrica:
Menos comunes
morbimortalidad maternoperinatal
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente.
Colecistitis, obstruccin intestinal y otras menos
comunes.

APENDICITIS AGUDA EN
GESTANTE

Constituye casi el 75 % de todos los abdmenes

agudos.
La frecuencia no vara durante el embarazo.

Incidencia desde 1:704 hasta 1:2175 nacimientos.

Mayora de los episodios ocurren en los 2 primeros

trimestres del embarazo.

Clnicamente la apendicitis aguda se presenta con

los mismos sntomas y signos de la no gestante.

APENDICITIS AGUDA EN
EMBARAZO

Localizacin del dolor:

Primer trimestre
Punto de McBurney.
Segundo trimestre
Alto y hacia el flanco derecho
Tercer trimestre
Atpico.
Durante la gestacin el apndice es desplazado hacia
arriba, a la derecha y a menudo hacia atrs, lejos del
punto McBurney, por el tero crecido.

APENDICITIS AGUDA EN
EMBARAZO

Complicaciones
aborto hasta el parto pretrmino.
La mortalidad materna puede darse de acuerdo a
Estadio del embarazo.
Gravedad de la infeccin.
Mayor o menor demora en la realizacin del
diagnstico.

la mortalidad de la apendicitis durante la gestacin es

la mortalidad de la demora

PATOLOGA BILIAR EN
EMBARAZO

Colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis

biliar
segunda causa ms frecuente.
Cambios fisiolgicos y hormonales del embarazo
contribuyen al desarrollo de litiasis
Progesterona
relajante de msculo liso e
inhibe a la colecistoquinina.
Estrgenos
efecto litognico.
Crecimiento uterino y el aumento de la presin
extrnseca.

PATOLOGA BILIAR EN
EMBARAZO

El cuadro clnico de colecistitis es similar al de la mujer no

gestante.
Aproximadamente 4.5% cursan con colelitiasis asintomtica
y slo 0.05% presenta colelitiasis sintomtica.
40% de estas ltimas requerir ciruga durante el embarazo.
La incidencia de colecistectoma informada es de entre tres
y ocho cirugas por cada 10,000 embarazos.
Colecistectoma no complicada la incidencia de aborto
espontneo es de 5%, este porcentaje se incrementa hasta
60% en casos de pancreatitis asociada.

ABORDAJE QUIRRGICO

Apendicitis aguda: manejo preoperatorio, al igual que en la

paciente no gestante
lquidos intravenosos, analgsicos
y antibiticos que no tengan efectos teratognicos, y
preparacin quirrgica inmediata.
ABORDAJE LAPAROSCPICO.

Colecistitis aguda:
La ciruga debe ser considerada, cuando:
Condicin no ha mejorado con el manejo conservador.
Existe un deterioro del estado general.
Pancreatitis, ictericia obstructiva o cuadros repetidos de
clico biliar persistente.

TRAUMATISMO EN EL
EMBARAZO

Primera causa de morbimortalidad en USA.

Primeras intervenciones:
Estabilizacin materna
RCP bsica y avanzada.
Establecer edad gestacional.
Monitorizacin fetal.
Tipos:
Penetrante.
No penetrante.

TRAUMATISMO EN EL
EMBARAZO

Traumatismo penetrante:
Riesgo para el tero y feto.
Evaluacin y tratamiento igual que en no
embarazada.
Amniocentesis
madurez pulmonar fetal o
detectar bacterias o sangre.

TRAUMATISMO EN EL
EMBARAZO

Traumatismo no penetrante:
Accidente de trnsito.
Mejor estado pacientes que usan cinturn de
seguridad.
Posibilidad de hemorragia intrauterina o
retroplacentaria
A.P.

TRAUMATISMO EN EL
EMBARAZO
Abruptio placentae:
1-5% (menor) y 40-50% (mayor).
CID en casi un tercio.
Manejo:
-Depende de edad fetal.
-Grado de separacin de la placenta.
-Prdida de sangre por ECO.
-Monitorizacin fetal continua.
-Cesrea inmediata si hay compromiso grave.

CIRUGIA EN EL
ANCIANO
Dr. Carlos Goicochea M.

EL ENVEJECIMIENTO.

No es sinnimo de enfermedad.
Se produce como una
disminucin paulatina de las
capacidades y funciones en el
organismo.
Es un proceso universal,
individual, constante, irregular,
asincrnico y deletreo

Teoras del Envejecimiento

Es un proceso multifactorial, no puede ser explicado por

un solo mecanismo.

Es efecto acumulativo de la interaccin de muchas

influencias a lo largo de la vida, la herencia, el ambiente,
influencias culturales, la dieta, el ejercicio, la diversin,
enfermedades y otros muchos factores.

Todo lo cual hace impredecible el saber como y cuando

envejecer una persona.

TEORIAS SOBRE EL ENVEJECIMIENTO

MUTACION SOMATICA
REPARACION DEL ADN
PERDIDA DE TELOMERO
CATASTROFE POR ERROR
ENLACE CRUZADO
TENSION OXIDATIVA
RESTRICCION CALORICA
SENECTUD NEUROENDOCRINA
SENECTUD INMUNITARIA

TEORIA DE TENSION OXIDATIVA

Modelo de mayor trascendencia e

importancia
Radicales libres de oxigeno produce
dao de protenas y de clulas
Experimentos han demostrado que la
expresin de enzimas antiOx.
Aumentan la supervivencia.

ESPERANZA DE VIDA: Se define

como los aos de vida que se
espera vivir a partir de una
determinada edad.
LONGEVIDAD: Se define como el
mximo potencial de
supervivencia del ser humano

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

En 1991 la esperanza de vida del ser

humano era de 72 y 79 aos.
Se calcula que la esperanza de vida
aumentara a 83 para el ao 2050.
Para el ao 2030 habr 8.8 millones
de personas mayores de 85 aos.

ENVEJECIMIENTO Y CIRUGIA

En la actualidad se calcula que 50% de los

pacientes de casi todas las practicas
quirrgicas son mayores de 65 aos
Los avances en las tcnicas quirrgicas y
anestsicas han permitido al cirujano
operar con mayor control y seguridad
La tasa de mortalidad en los individuos de
edad avanzada ha declinado
La historia natural de las enfermedades es
diferente al de un joven

DECLINACION FISIOLOGICA

CARDIOVASCULAR:
CORAZON
VASOS

RESPIRATORIA
RENAL
HEPATOBILIAR
FUNCION INMUNITARIA
ENFERMEDADES CONCOMITANTES

EN ELSISTEMA CARDIOVASCULAR
Cambios morfolgicos como:
miocitos,
aumento de colgeno y elastina
reas fibrticas en el miocardio, la capacidad
ventricular
P.A. G.C.
la capacidad de respuesta al
stress (catecolaminas)
Estado hiposimptico.
A nivel de las arterias, se detecta hiperplasia de
la intima, lo que disminuye el riego coronario.

FUNCIN RESPIRATORIA

Disminuida por cambios en la pared torcica y en el

pulmn, ya que el trax se vuelve ms rgido
producindose prdida de la elasticidad pulmonar.
Disminucin de la ventilacin voluntaria mxima, del
nmero y motilidad de los cilios
Disminucin de la eliminacin de secreciones y aumento
de los cuadros obstructivos crnicos, perdindose

hasta el 50% la funcin respiratoria.

Reflejo tusgeno por trastornos neurolgicos

predispone al paciente a aspiracin ( Neumona
aspirativa).
PaCO2
hipoxia crnica
complicaciones post op.

FUNCIN RENAL

Sufre deterioro entre los 25 y 85 aos por esclerosis

de los glomrulos.
La funcin glomerular decrece en un 45% a los 80
aos, disminuyendo el clearance de creatinina de
0.75 ml por minuto / por ao en personas ancianas
sanas, manteniendo un nivel de creatinina srica
normal.
La funcin renal tubular, pierde la capacidad de
regular el balance hidroelectroltico, siendo frecuente
la deshidratacin por prdida de sodio y agua,
probablemente por falla en el sistema reninaangiotensina y mala eliminacin de frmacos.
La depuracin creatinina se puede calcular a partir de
creatinina serica.
(140 edad aos) * (peso kg)
72 * creatinina ser mg/100 ml.

RESPUESTA INMUNOLGICA

Disminucin de los linfocitos T y de IgG e

IgM, por lo que las infecciones son ms
frecuentes.
Incremento de las inmunoglobulinas y
autoanticuerpos y de la tumorogenesis.
Disminuye la respuesta al test de
Hipersensibilidad Retardada Cutnea
Funcin de polimorfonucleares
En sepsis Hm. normal con desv. izquierda

VALORACION PREOPERATORIA

OBJETIVO: Definir la magnitud de la

declinacin e identificar las
enfermedades o trastornos
concomitantes.
Interrogatorio y exploracin fsica
Las enfermedades cardiovasculares
son predominantes

TIPO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Evaluar regin afectada

Tcnica quirrgica
Tiempo quirrgico
Tipo:
Programada, electiva
Urgente. (50% mortalidad)

Clnicas:
Ventilacin oxigenacin, desajuste Acbase
Corregir desequilibrios electroliticos (K+)
Variables hemodinmicas: T, FC,PA

PACIENTE QUIRRGICO GERITRICO

MANEJO DE LA ENFERMEDAD QUIRRGICA EN EL ANCIANO ES

MS COMPLEJO QUE EN EL ADULTO

CAMBIOS ASOCIADOS CON LA EDAD ENTRE INDIVIDUOS Y DE

RGANOS O SISTEMAS EN PACIENTES INDIVIDUALES.

LA POSIBILIDAD AUMENTADA DE DIAGNSTICOS MLTIPLES Y

POLIFARMACIA.

SNTOMAS PUEDEN ESTAR DISMINUIDOS EN INTENSIDAD, SER

INESPECFICOS, ATPICOS O PUEDEN SER IGNORADOS
EDAD AVANZADA

FALTA DE RECONOCIMIENTO MDICO DE LA GRAVEDAD DE LA

AFECCIN SI EL DOLOR, FIEBRE Y RESPUESTA DE FASE AGUDA
EST AUSENTE

DIFICULTAD PARA OBTENER H.C.

ALTERACIONES
AUDITIVAS O EN LA MEMORIA O ESTADOS CONFUSIONALES

ESTADO FUNCIONAL

CLASIFICACION ASA
COMPARACION ENTRE TOLERANCIA
AL EJERCICIO, ASA Y GOLDMAN. EL
EJERCICIO ERA EL FACTOR MAS
SENSIBLE PARA PREDECIR
COMPLICACION CV
MET (equivalentes metablicos)

CLASIFICACION

ASA.

ASA

CARACTERISTICAS

TASA DE
MORTALIDAD

I
II

PACIENTE NORMAL , SANO

PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LEVE O
MEDIANA
PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA
NO INCAPACITANTE
PACIENTE CON ENFERMEDAD INCAPACITANTE
QUE ES UNA AMENAZA A LA VIDA
PACIENTE MORIBUNDO QUE NO SOBREVIVIRA 24
HORAS CON O SIN CIRUGIA
ES EN CASO DE URGENCIA - CUADRUPLICA LA
MORTALIDAD

0.06 - 0.08
0.19 0.47

III
IV
V
E

1.1 1.8
7.6 23.5
9.4 - 50.8

Segn clasificacin de ASA no se

encuentra diferencia significativa en Qx.
de adulto joven y adulto mayor.
Por lo tanto la mortalidad postoperatoria
se relaciona ms con la enf. Coexistente
que a la edad cronolgica

ABDOMEN AGUDO EN EL ADULTO MAYOR

Condicin clnica potencialmente grave

que requiere evaluacin exhaustiva y
reconocimiento de condiciones
comrbidas.
Errores en diagnstico y tratamiento
tardo son frecuentes por la
presentacin atpica de la enfermedad
Los sntomas son tardos e inespecficos,
con baja sensibilidad al dolor y
respuesta febril discreta

Cuadro clnico

Usualmente dolor presente por ms de ocho

horas
Dolor clico, posible proceso obstructivo
(urter, intestinal)
El dolor desaparece por momentos
Dolor tipo inflamatorio infeccioso es continuo,
aumenta progresivamente (diverticulitis,
apendicitis, etc.)

Pruebas de ayudad Dx

Hemograma, hemoglobina y
hematocrito, orina completa,
amilasa srica.
Rx de abdomen simple supina y
vertical, Rx de trax frente y
lateral.
Ecografa y TAC.
Laparoscopia.

Dolor por perforacin gastrointestinal es

abrupto e intenso, se localiza en rea de
rgano lesionado
Recordar que el anciano puede presentar
abdomen agudo sin fiebre ni signos
peritoneales, apenas taquicardia y oliguria
60% de ancianos padece enfermedad
concomitante

Patologas frecuentes
Obstruccin intestinal alcanza al 43% de
pacientes Qx. Ancianos.
Las causas ms frecuentes son:
Adherencias 50%
Hernias (inguinales, ventrales, femorales y
umbilicales) 15% - 20%
Neoplasias 15% -20%

Mortalidad en operaciones de emergencia

8% - 14%

Patologa biliar es la 2 causa ms

comn de indicacin quirrgica
abdominal.
Frecuencia = en varones y mujeres.
50% de pacientes aosos presenta
colelitiasis, en 50% de ellos
coldocolitiasis
Esto los predispone a colangitis o
perforacin biliar con una
mortalidad de 8% a 14%

70% de colecistectomias abiertas en ancianos

fueron de urgencia
El dolor clico puede irradiar a la espalda, 25%
no presenta dolor, 30% no tiene fiebre y
frmula leucocitaria normal y 50% no presenta
Murphy
El tto de eleccin es colecistectoma
endoscpica, luego de estabilizar al paciente.

Apendicitis aguda

Representan del 5% al 10%

Mortalidad de 4,6%
Slo 50% pta. Dolor periumbilical que
localiza posteriormente en la fosa iliaca
derecha.
Por lo general tiende a ser vago o no
presentarse,
demora en el tto.
Cuadros establecidos de peritonitis

Puede no haber fiebre

Cuenta leucocitaria normal en 50% de casos
Pocas veces presentan nuseas, vmitos y anorexia.
Extirpacin laparoscpica es aconsejable, por menor
dolor
mejor respiracin
menos complicaciones respiratorias
alta temprana
complicaciones infecciosas.

Deteccin de complicaciones

75% de complicaciones post quirrgicas

graves se dan en 2 primeros das
Complicaciones ms frecuentes:
Respiratorias: neumona y embolismo
pulmonar
Cardiacas: arritmias, cardiopata isqumica,
ICC
Confusin mental
Trombosis venosa profunda
Complicaciones de la enfermedad de base

En el paciente anciano, en la
decisin a favor o en contra de
una operacin, dependemos de
la condicin del corazn,
arterias, pulmones y riones
mucho ms que de el nmero
de aos que el paciente haya
vivido