FRACTURAS NASALES

1. INTRODUCCIN
Los traumatismos nasales constituyen un tipo de patologa frecuentemente vistas en los
servicios de urgencias. La incidencia de fracturas nasales vara segn autores entre el 10
y el 20%. La posicin sobresaliente de la nariz hace que sea susceptible de lesiones
aisladas, ya desde el nacimiento.
2. ANATOMA
Esqueleto seo
La pirmide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en
sus dos tercios inferiores, y sea en el tercio superior. Los
huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante
con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apfisis
ascendente del maxilar superior. Su porcin central est
constituida por la lmina sea vertical, formada por la
lmina perpendicular del etmoides y el vmer, que
descansa sobre la cresta maxilar.
Esqueleto cartilaginoso
Compuesto por el cartlago cuadrangular que en su borde
inferior forma la regin columelar y posteriormente se
articula con la lmina perpendicular del etmoides y el vmer.
Lateralmente se ubican los cartlagos laterales y alares. De
forma variable en nmero y localizacin se encuentran los
cartlagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartlagos alares y laterales, y en
la columela. El cartlago septal contribuye al soporte de la pirmide nasal.
Sistema msculo aponeurtico
Formado por los msculos de la cara, insertos en el apndice nasal: piramidal, triangular,
depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. As como un revestimiento
que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa clulograso rica en glndulas
sebceas y folculos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.
3. FISIOPATOLOGA
Los traumatismos nasales, en funcin de la energa absorbida, punto de aplicacin y
duracin, provocan frecuentemente:

Lesin cartilaginosa con luxacin septovomeriana, asocindose luxaciones de la

base del tabique.
Fractura de los huesos de la nariz, generalmente asociada a la regin anterior.

4. CLNICA

Los sntomas ms frecuentes asociados a las fracturas nasales son:

Dolor, inflamacin, eritema, hematoma: Como consecuencia de la respuesta del
organismo frente a una agresin externa, que ser de mayor o menor intensidad, en
funcin del tipo de impacto recibido (bajo-medio-alta energa).
Deformidad: En mayor o menor medida en funcin del tipo de lesin producida
(cartilaginosa, sea, cartilaginosa y sea) y el grado
de fractura provocado: sin desplazamiento, con
desplazamiento y conminuta.
Epistaxis: Proceso generalmente moderado y
autolimitado. Se controla fcilmente con un
taponamiento anterior, junto a las maniobras
habituales de reduccin. Si persiste se procede a
realizacin de maniobras adicionales tales como
taponamiento posterior, y en algunos casos es
preciso la ligadura de la arteria etmoidal anterior.
Insuficiencia respiratoria: De mayor o menor
intensidad segn la fisiopatologa y clasificacin de
la fractura y el tiempo transcurrido.
Hematoma del tabique: El aporte vascular del
cartlago septal se lleva a cabo a travs del
pericondrio. Una hemorragia localizada entre ste y
el cartlago originar un acmulo de sangre que
impide la normal nutricin del mismo, con la
consiguiente necrosis. Su tratamiento conlleva el drenaje urg ente, antibioterapia y
taponamiento endonasal para evitar la recidiva.
5. DIAGNSTICO
Anamnesis detallada
Se debe incluir la informacin sobre la fecha y hora del traumatismo, tipo de lesin,
epistaxis, lesiones o intervenciones previas, posible rinorrea y obstruccin nasal. Se debe
tener en cuenta los antecedentes personales del paciente, as como hbitos, ocupacin
laboral y aficiones.
Inspeccin-palpacin
Externa
Dificultada por la inflamacin y el dolor, en
funcin de la magnitud del impacto y tiempo
transcurrido. Nos informa acerca de la
existencia o no de deformidad, crepitacin,
equimosis y heridas asociadas.
Interna
Mediante rinoscopia anterior y previa aspiracin
de restos hemticos remanentes, podemos
valorar lesiones y deformidades septales as
como cuerpos extraos, esquirlas seas y la
presencia de hematoma septal, sinequias y
valorar a groso modo la funcin de la vlvula
nasal.

Radiologa
Sirve para confirmar el diagnstico clnico. Se utilizan las siguientes proyecciones: Rx
lateral de huesos propios, Waters y coronaria oblicua. Se debe, ante la sospecha de
lesin del complejo nasoetmoidoorbitario, realizar un CT de dicha regin.

6. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES

Existen bsicamente tres formas en la presentacin de las fracturas que condicionan su
manejo, stas son:
La clasificacin de Stranc categoriza las fracturas nasales en funcin de su localizacin
antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviacin lateral.
Grupo 1. Un porcentaje pequeo de las fracturas nasales, las cuales
no estn relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con
deformidad septal, no requiere manejo quirrgico, slo mdico y
ferulizacin.
Grupo 2. Este segundo grupo de presentacin corresponde a la
inmensa mayora de las fracturas nasales, con deformidad septal,
desplazamiento de los fragmentos y evolucin no mayor de los cinco
das, generalmente requieren de reduccin cerrada.
Grupo 3. Pacientes con deformidad septal importante o fracturas que
exceden los cinco das de evolucin, en las cuales la reduccin cerrada
es imposible y requieren manejo quirrgico.
La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I.
II.
III.

Fractura simple unilateral.

Fractura simple bilateral.
Fractura conminuta.
a. Unilateral.

IV.
V.

b. Bilateral.
c. Frontal
Fractura compleja (huesos nasales y septo).
a. Con hematoma septal asociado.
b. Con laceraciones nasales.
Fracturas naso-orbito-etmoidales.

7. TRATAMIENTO
Manejo inicial de las fracturas nasales
El objetivo en el manejo de fracturas nasales, es aliviar el dolor, evitar la obstruccin
reintegrando la funcin y evitar la deformidad nasal restableciendo la esttica.
El material y equipo necesarios para tal fin incluye:
instrumental tal como rinoscopio, pinza de
bayoneta y pinzas de Ash, xilocana en spray al
10%, xilocana con epinefrina 2% para infiltracin
anestsica y vasoconstriccin, sondas para
aspiracin tipo Nelaton, algodn, vasoconstrictor
del tipo de la oximetazolina (Afrin) o fenilefrina,
micropore de media pulgada, frula de yeso o de
aquaplast (de preferencia), jeringas y agujas
nmero 23 o 24
En todos los casos se debe colocar un algodn con extensin aproximada de 10 cm
impregnado con vasoconstrictor (oximetazolina al 0.05% o fenilefrina al 0.25%).

Anestesia
Esperar el efecto uno o dos minutos, retirar y reexplorar la cavidad nasal, posterior a esto
se prepara un nuevo algodn con la misma extensin y debe agregarse solucin de
lidocana en spray al 10% introducindose en ambas fosas nasales con ayuda de pinza
bayoneta hasta exactamente detrs de la cola del cornete medio, esto con el fin de
bloquear el ganglio esfenopalatino. Se puede utilizar alternativamente cocana al 5% de
modo tpico aplicndose con hisopo igualmente hasta por detrs de la cabeza del cornete
medio.

Mientras acta la anestesia tpica en el interior nasal, se prepara y aplica un bloqueo

utilizndose para ello solucin de lidocana con epinefrina al 2%, la lidocana es un
anestsico local del grupo de las amidas, de alta difusibilidad, en concentracin al 2% con
epinefrina, la dosis no ser mayor de 7 mg/kg o de 3 mg/kg cuando se utiliza en forma
simple, sin exceder de los 500 mg. Con dicha solucin utilizndose aguja metlica de
catter Jelco No. 24 o bien aguja de insulina, se bloquean los nervios infratroclear, nasal
externo, infraorbitario y las ramas nasales del nervio palatino mayor y posterior a esto, se
procede a efectuar la reduccin de la fractura.

Mtodo de Reduccin
Reduccin cerrada
En fracturas aisladas de la pirmide nasal se realiza mediante presin digital externa y
ayudada por instrumentos introducidos en la fosa nasal, tipo elevador de Pollock
Dingman, frceps de Asch y Walshman. Si las fracturas nasales permanecen estables, se
procede a taponamiento endonasal y ferulizacin nasal durante 7-10 das
aproximadamente. En la fractura del tabique se debe de reducir tanto el componente seo
como el cartilaginoso y se consigue su estabilizacin mediante taponamiento endonasal
bilateral que debe ser mantenido 3-5 das.

Reduccin abierta

Se indica en: fracaso de la reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos
osteosntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran
desplazamiento y extensin a huesos vecinos. Se utilizan como vas de abordajes las
tcnicas estndar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vas de abordajes
necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar).

Conclusiones
A manera de resumen en cuanto a lo
referente al tratamiento inicial de las
fracturas nasales se presenta el
siguiente diagrama, debido a la alta
frecuencia de este tipo de fractura y a la
necesidad de que el medico de primer
nivel de atencin conozca la manera
correcta de actuar.
Instrucciones post-tratamiento
Se hace especial hincapi en el
cumplimiento de una serie de medidas
generales tales como dormir con el
cabecero inclinado 45, hielo en las
primeras 12 horas, humidificadores,
evitar sonarse la nariz, reposo relativo,
gotas lubrificantes, as como medidas
medicamentosas tales como antibiticos,
antiinflamatorios y analgsico. Se debe
mantener un control y seguimiento
riguroso para evitar complicaciones
secundarias tales como sinequias, as
como para un correcto control y
evolucin de la fractura.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Pollock RA. Nasal trauma. Pathomechanics and surgical management of acute
injures.
Salmern J. Fracturas faciales en Manual de Diagnstico y Tratamiento Quirrgico.
Hospital Primero de Octubre. Madrid 1987.
Tratado de Ciruga Oral y Maxilofacial. Navarro Vila. 2005
Thompson V. Tratado de Otorrinolaringologa. El Ateno. Buenos Aires, Argentina,
1984.
Rodrguez Perales MA, Pardo Martnez, Snchez Marle JF. Cmo tratar la
epistaxis? Rev Sanid Mil Mx 1997; 51(2) 107-14.
Novelo GE. Urgencias en otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello.
Harcourt Brace de Mxico, S.A. Mxico, D.F., 1998.

ITZA VIANEY BRES CORONADO

Numero de lista 14