Anda di halaman 1dari 3

RM 001B Hal

SLIP ADMISSION
Hari / tanggal / pukul :
Dari poli / IGD
:
No Rekam Medis :
I.
Identitas Pasien (ditulis oleh pasien atau keluarga)
Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
Alamat Pasien
:
Penanggung jawab
Pekerjaan Penanggung jawab

:
:

II.

Diagnosis masuk
.
Rencana Perawatan :
(MRS, operasi, kemoterapi, persalinan, ODC)
Dokter yang merawat :
Cara Bayar
:
Umum, BPJS, Perusahaan, Lain-lain.
Hak Perawatan di kelas :

III.

IV.

Permintaan Kamar / TT Rawat Inap


Kelas Perawatan
:
III, II,
I, VIP,
Super VIP
Ruangan :
Kemuning
Anggrek
Kenanga..
Yasmin .
Aster
Mawar
Lematang
Musi Elok
Ogan Permai
HCU
BHC Transit IGD
ICU (NICU/PICU/GICU)
Konfirmasi Tempat
Petugas Ruangan :
Ketersediaan TT :
Situasi Kamar
:
Siap / Tidak
Kesiapan Kamar :
Boleh kirim / Tidak
Informasi Biaya
Jenis Tindakan
:
Jumlah
:
Rp.

V.

Informasi & Evaluasi


Informasi Ketersediaan & Situasi Kamar
Informasi Hak & Kewajiban
Informasi General Concent
Informasi Cara Bayar dan perlengkapan/ persyaratan
Rekam Medik Lama :
Ada
Tidak
[
[
Check List Pasien Oleh :
IRD
Admission
[

: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak
: Ya / Tidak

Palembang,
Pasien / Keluarga

Petugas Ruangan
Rawat Inap

Petugas Admission / IGD

RSMH Palembang

PERKIRAAN BIAYA

RM )001B Hal
2-2

(Untuk Pasien / Asuransi)


Nama Pasien
No Rekam Medik

(Tempel Barcode)

Laki Laki
Perempuan
Tgl Lahir .

Diagnosa

Tindakan Medis

Perkiraan Hari Rawat


hari

Dokter Yang Merawat :

Spesialisasi
..

Umum
BPJS
Perusahaan
Lain lain.

Hak Kelas Perawatan


Ruang Perawatan

Rp.

Tindakan Perawatan

Rp.

Visit Dokter

Rp.

Pemeriksaan Penunjang

Rp.

Obat obatan

Rp.

Tindakan Medis

Rp.

Alat Kesehatan

Rp.

Lain Lain

Rp.

Petugas Admission

Pasien / Keluarga

Tanggal :

Tanggal :

Tarif

Tanda Tangan dan


Nama Jelas

Pukul

Pukul