SLIP ADMISSION Hari / tanggal / pukul : Dari poli / IGD : No Rekam Medis : I. Identitas Pasien (ditulis oleh pasien atau keluarga) Nama Pasien : Tanggal Lahir : Alamat Pasien : Penanggung jawab Pekerjaan Penanggung jawab
: :
II.
Diagnosis masuk . Rencana Perawatan : (MRS, operasi, kemoterapi, persalinan, ODC) Dokter yang merawat : Cara Bayar : Umum, BPJS, Perusahaan, Lain-lain. Hak Perawatan di kelas :
III.
IV.
Permintaan Kamar / TT Rawat Inap
Kelas Perawatan : III, II, I, VIP, Super VIP Ruangan : Kemuning Anggrek Kenanga.. Yasmin . Aster Mawar Lematang Musi Elok Ogan Permai HCU BHC Transit IGD ICU (NICU/PICU/GICU) Konfirmasi Tempat Petugas Ruangan : Ketersediaan TT : Situasi Kamar : Siap / Tidak Kesiapan Kamar : Boleh kirim / Tidak Informasi Biaya Jenis Tindakan : Jumlah : Rp.
V.
Informasi & Evaluasi
Informasi Ketersediaan & Situasi Kamar Informasi Hak & Kewajiban Informasi General Concent Informasi Cara Bayar dan perlengkapan/ persyaratan Rekam Medik Lama : Ada Tidak [ [ Check List Pasien Oleh : IRD Admission [
: Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak : Ya / Tidak
