Anda di halaman 1dari 6

Formulir Beasiswa S-2

Kementerian Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia


di Magister Teknologi Informasi
Fakultas Ilmu Komputer
Universitas Indonesia
Tahun Akademik 2016/2017

Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)


Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id

FORMULIR BEASISWA S-2


GCIO (Government Chief Information Officer)

Pas Photo
Berwarna
3x4

Magister Teknologi Informasi


Fakultas Ilmu Komputer
Universitas Indonesia

1; Data Pribadi dan Keluarga


Nama Lengkap

: ARDHY RAHMAN

(dengan gelar)

Tempat/Tgl. Lahir

: 24 JANUARI 2016

Alamat

: JL. IMAM BONJOL KENDARI

Telp.

: 085298330301

Kota

: KENDARI

Propinsi

: SULAWESI TENGGARA

Kode Pos

: 93116

Agama

: ISLAM

Instansi Tempat Bekerja

: LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA KENDARI

Jabatan

: ANALIS SISTIM INFORMASI

Alamat Kantor

: JL. KAPTEN PIERRE TENDEAN KENDARI

Telp.

: 0401-3194134

Kota

: KENDARI

Propinsi

: SULAWESI TENGGARA
2

Kode Pos

: 93117

Website

No. HP

e-mail

: LAPASKENDARISULTRA@YAHOO.COM

Keluarga (jika tempat kurang, agar dilampirkan) :


No.

Hubungan

Nama

Tgl Lahir

Pekerjaan

ISTERI

YULIYATIN

29 MARET 1982 PNS

ANAK
KANDUNG

MENTARI CAHAYA NEGARA 16 JUNI 2004

PELAJAR

ANAK
KANDUNG

BINTANG PANDU NEGARA

PELAJAR

18 DESEMBER
2007

2. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Tinggi.
Identitas PT.

Strata 1 (S1)

Nama PT.

UNIVERSITAS SULAWESI TENGGARA

Kota

KENDARI

Tahun studi

2013

Bidang Studi

ILMU HUKUM

I P K (Transkrip dilampirkan)

3,24

b; Pendidikan Dasar dan Menengah.


Pendidikan

Tamat Tahun

Nama Sekolah

Kota

SMA

1997

SMA NEGERI 1 MAJENE

MAJENE

SMP

1994

SMP NEGERI 3 MAJENE

MAJENE

SD

1991

SD NEGERI 6 MAJENE

MAJENE

3. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan)
No.
1

Tempat/Instansi

Jabatan

Pangkat

Tanggal/Tahun

LEMBAGA
PEMASYARAKATAN
KELAS IIA KENDARI

4. Karya di Bidang Teknologi Informasi dalam 3 tahun terakhir:


Project (jika tempat kurang agar dilampirkan).
3

No

Judul

Lembaga

di

Tahun

di

Tahun

Sebagai

Tahun

Makalah/Buku (jika tempat kurang agar dilampirkan).


No
Judul
Penyelenggara/Penerbit
1
2
Penelitian (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No
Judul
Lembaga Penyelenggara
1
2

5. Beasiswa yang pernah diterima (jika tempat kurang agar dilampirkan).


No

Pemberi/Nama beasiswa

Tahun

6. Penghargaan yang pernah diterima (jika tempat kurang, agar dilampirkan)


No

Jenis Penghargaan

Instansi Pemberi Penghargaan

Tahun

7. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan
Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 3 tahun terakhir (jika tempat kurang agar dilampirkan).
No

Nama organisasi

Jabatan

Tahun

8. Survey
Dari mana Saudara mendapatkan informasi tentang Beasiswa S-2 Kemkominfo RI - MTI FASILKOM UI
Koran
Web MTI Fasilkom UI
Radio
Internet
Web Kemkominfo RI
Mailing list ............
4

Email

Teman

Lainnya ......................

9. Pernyataan Pelamar
1; Informasi yang saya berikan dalam formulir ini adalah informasi sebenar-benarnya
2; Saya tidak pernah dihukum karena perbuatan kriminal yang saya lakukan
3; Bila pernyataan saya diatas terbukti salah dikemudian hari, maka saya bersedia bila Kemkominfo RI dan MTI
Fasilkom UI menghentikan beasiswa ini sewaktu-waktu

....., .... 20......


Pemohon,

Ttd, Materai 6000

(__________________________)
Nama Jelas

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

1; Isilah Formulir dengan menggunakan huruf cetak.


2; Kelengkapan yang menyertai Formulir Beasiswa Kemkominfo RI - MTI Fasilkom UI:
a; Portofolio berisi penjelasan project, penelitian, makalah atau buku di bidang teknologi informasi yang pernah
dikerjakan selama 3 tahun terakhir

b; Legalisir Ijazah dan Transkrip Akademik S1 yang dilegalisir (minimal 1 tahun terakhir)
c;

Surat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi
(minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).

d; Surat keterangan yang menerangkan bahwa bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di
lingkungan instansi asalnya

e;

Masa kerja PNS minimal 2 tahun ditunjukkan dengan Surat Keputusan Pengangkatan PNS dalam
gelar S1 pada instansi yang bersangkutan

Lampiran-1.
RINCIAN PERSYARATAN BEASISWA S-2
KEMKOMINFO RI - MTI FASILKOM UI
Calon penerima beasiswa diharapkan memenuhi kriteria sebagai berikut:

1; Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang ditempatkan di lembaga-lembaga departemen, non departemen, baik di
lingkungan pemerintahan pusat maupun daerah.

2; Lulusan S1 dari berbagai bidang studi


3; Memiliki IPK S1 minimum 2.75 (dari skala 4,0).
4; Bidang kerja yang ditangani terkait dengan pengembangan TIK di lingkungan instansi asalnya.
5; Mendapat rekomendasi dari pejabat berwenang untuk mengikuti selesi dan menjalani pendidikan jika lolos seleksi
(minimum pimpinan instansi setingkat Eselon II).

6; Tidak menerima dan/atau sedang menerima beasiswa dari lembaga lain.


PROSEDUR PENDAFTARAN
Untuk bisa mengikuti program ini, calon mahasiswa harus mengikuti tatacara pendaftaran program beasiswa MTI GCIO sebagai berikut:
Mendaftar ke penerimaan UI (SIMAK UI) pada program studi Magister Teknologi Informasi, secara online melalui
http://penerimaan.ui.ac.id. Jadwal pendaftaran mengikuti jadwal yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia.
Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan dan diupload sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan oleh
Universitas Indonesia.
Alamat Pengiriman Berkas Lamaran (harap dikirim via jasa pengiriman kilat tercatat):
Program Studi Magister Teknologi Informasi (MTI)
Fakultas Ilmu Komputer Universitas Indonesia
Gedung Pusat Ilmu Komputer
Jalan Salemba Raya 4, Jakarta Pusat 10430
http://www.cs.ui.ac.id