Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN FEBRIS, DISPEPSIA

ORGANIK DAN ANEMIA

Oleh:
Rabiatul Adawiyah

G99142009

Arifa Martha Santoso

G99142010

Istna Sofia Aulia

G99142011

Lina Kristanti Wibowo

G99142012

Shinta Amalia Kartika

G99142013

Rina Dwi Purnamasari

G99142014

Residen

Pembimbing

dr. Zuhri

dr. Diding Heri P, MSi, Sp.PD, MKes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN 63 TAHUN DENGAN FEBRIS, DISPEPSIA
ORGANIK DAN ANEMIA

Oleh:
Rabiatul Adawiyah

G99142009

Arifa Martha Santoso

G99142010

Istna Sofia Aulia

G99142011

Lina Kristanti Wibowo

G99142012

Shinta Amalia Kartika

G99142013

Rina Dwi Purnamasari

G99142014

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Diding Heri P, MSi, Sp.PD, MKes.BAB I

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Ny. J
: 63 tahun
: Perempuan
: Islam
:Bulukan, KaranganyarJawa Tengah

No RM

: 00890XXX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Tidak bekerja
:: Menikah

Tanggal Masuk : 10 Agustus 2016

TanggalPeriksa : 11 Agustus 2016
B. Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 1E RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Demam

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan demam sejak
setengah hari SMRS. Demam tinggi dirasakan terus-menerus. Batuk
(-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-). Pasien juga mengeluh nyeri pada
perut sejak setengah tahun yang lalu yang dirasakan hilang timbul.
Pasien sulit menunjukkan lokasi nyeri. Nyeri perut dirasakan
memberat 2 hari terakhir hingga pasien sulit beraktivitas. Nyeri

dirasakkan terutama saat pasien beraktivitas. Nyeri tidak berkurang

dengan konsumsi makanan. Pasien juga mengeluh mual dirasakan
terus menerus 2 hari SMRS. Muntah (-). Pasien mengeluh nyeri saat
BAK dan anyang-anyangan. BAK batu disangkal, BAK darah
disangkal. Pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 2 minggu
terakhir, kental disertai lendir. Pasien belum meminum obat untuk
mengurangi keluhannya tersebut.
Pasien juga mengeluh sesak yang dirasakan sejak 1 bulan
terakhir, sesak memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun emosi dan dirasakkan meskipun
pasien beristirahat. Pasien tidur menggunakan satu bantal.
Pasien mengaku sejak 1 tahun terakhir pernah mengalami gula
darah > 200 mg/dl. Pasien juga pernah mengonsumsi obat DM namun
pasien lupa nama obat tersebut dan obat tersebut telah dihentikan lebih
dari 8 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit

Tempat Perawatan

Keterangan
Riwayat mondok
karena

Riwayat mondok

RSUD Ngipang

darah

muntah
dan

BAB

hitam (5x dalam 1

tahun, terakhir 1

Riwayat sakit hipertensi Disangkal

Riwayat sakit liver
Disangkal
Riwayat sakit jantung
Disangkal

bulan yang lalu)

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Pasien
memiliki
sakit

Riwayat sakit gula

gula

dan

Posyandu Lansia (?) pernah

mengonsumsi obat

Riwayat sakit ginjal

Disangkal
4

DM
Disangkal

Riwayat sakit paru

Disangkal
Riwayat konsumsi OAT Disangkal
Riwayat alergi
Disangkal

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Adik
pasien

Riwayat sakit jantung

meninggal karena

Riwayat sakit gula

Riwayat sakit paru
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

penyakit jantung
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

60 th

Penyakit Jantung

71 th

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku sejak sakit hanya makan

sedikit, 2-3x sehari sebanyak 5 sendok

Merokok
Alkohol
Olahraga

makan
Disangkal
Disangkal
Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas

Konsumsi jamu dan

olahraga
Pasien meminum jamu dan obat pereda nyeri

obat

neuralgia yang dibeli sendiri sejak 5 tahun

yang lalu

Riwayat gizi
Pasien makan tidak menentu dalam sehari, kadang bisa 3 kali
atau hanya 2 kali. Porsi untuk sekali makan 5 sendok makan dengan
nasi, lauk pauk, dan sayur.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien sekarang tidak bekerja lagi. Pasien tinggal serumah
dengan suami, anak perempuan, menantu serta seorang cucunya.
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1 Keadaan umum
Tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, GCS E4V5M6, kesan
2

gizi kurang
Tanda vital
a. Tensi
b. Nadi

: 110/70 mmHg
: 100 kali /menit
6

c. Frekuensi nafas
d. Suhu
e. VAS
Status gizi

: 26 kali /menit
: 38,9 0C
: 5 (nyeri pada epigastrium)

a.
b.
c.
d.
e.

: 38 kg
: 155 cm
: 90 cm
: 15,8 kg/m2
: Underweight

BeratBadan
Tinggi Badan
Lingkar perut
IMT
Kesan
4 Kulit :

Kulit berwarna coklat dan tampak makula

depigmentasi

berbatas

tegas,

multipel,

di

regio

generalisata. Turgor menurun (+), hiperpigmentasi (-),

kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5 Kepala
:

Bentuk

mesocephal,

rambut

warna

sebagian besar putih dengan beberapa hitam, mudah

rontok (+), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7 Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
8 Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9 Mulut :
Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada
sudut bibir (-) oral thrush (-)
10 Leher
: JVP R+0 cm, trakea ditengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11 Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dadakanan = kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
7

12 Jantung

Inspeksi
:
Ictus kordistidak tampak
Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC IV linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi

Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, gallop (-).

13.Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan dinding dada

kanan = kiri,

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas
paru jantung pada SIC IV linea

medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)

- Kiri

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

tidak

Pengembangan

dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan

dinding

dada kanan = kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler,suara tambahan: wheezing

(-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13 Abdomen
Inspeksi

Dinding perutsejajar dengan

dinding thorak, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),

caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi
:
Bising usus (+) 12 x / menit,
bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi :
timpani (+)

 Palpasi :

_
-

_
-

hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (+) epigastrium

14 Ekstremitas
Akraldingin

Oedem

Superior Ka/Ki

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat

(-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak

Inferior Ka/Ki

(-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal 10 Agustus 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
9.2
g/dl
28
%
3
13,3
10 / L

AT

124

AE

3.37

103 / L
10 / L
3

Rujukan
12.0 15.6
33 45
4,5 11,0
150450
4,10 5,10

HEMOSTASIS
PT
APTT
INR
Gula darah sewaktu
Albumin
Creatinine
Ureum

Detik
Detik

14.4
29.0
1.300

KIMIA KLINIK
121
mg/dl
2.6
g/dl
1.3
mg/dl
66
mg/dl
ELEKTROLIT

10

10,0 15,0
20,0 40,0
60 140
3.5 5.2
0.6 1.1
< 50

Natrium darah
Kalium darah
Kalsium ion

127
4.4
1.17

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 145
3.3 5.1
1.17 1.29

Tanggal 11 Agustus 2016

Pemeriksaan

Hasil
Satuan
HEMOSTASIS
18.3
Detik
37.9
Detik

PT
APTT
INR

1.570

SGOT
SGPT
Alkali Fostfatase
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
HbsAg
Anti HbC total
Anti-HCV
AFP

KIMIA KLINIK
84
u/l
57
u/l
63
u/l
1.70
mg/dl
1.00
mg/dl
0.70
mg/dl
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive
Positif
Reactive
TUMOR MARKER
>400.000
IU/ml

Rujukan
10,0 15,0
20,0 40,0
< 31
< 34
53-141
0.00 1.00
0.00-0.30
0.00-0.70
Nonreactive
Negatif
Non reactive
<5.81

B. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi (11 Agustus 2016)

Eritrosit

: Normokrom, normosit, polikromasi, formasi rouleaux,

sel target, eritroblast (+)

Leukosit

Jumlah

meningkat,

netrofilia,

hipergranulasi

dan

vakuolisasi neutrofil, monosit teraktivasi, LPB (-), sel plasma (-), sel
muda (-)
Trombosit

: Jumlah menurun, makrotrombosit, clumping (-)

Kesimpulan : Anemia normokromik normositik dengan neutrofilia

absolute disertai trombositopenia suspect ec defisiensi besi dd perdarahan
disertai infeksi
Saran: NS1, CRP, Feritin, SPE

11

C. Foto Thorak AP
Tanggal 12 Agustus 2016
Hasil:
Cor kesan membesar
Pulmo tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular
normal, tampak penebalan hilus kanan kiri.;
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan:
-

Kardiomegali

Penebalan hilus bilateral

12

D. Ultrasonografi Abdomen
Tanggal 15 Agustus 2016
Hasil:
Hepar: bentuk dan ukuran mengecil, permukaan tidak rata, tepi tumpul,
echogenitas normoechoic kasar, parenkim hepar homogen, vena hepatica
tidak melebar dan vena porta tidak melebar, duktus bilier normal, massa/
nodul (-)
Gallbladder: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding
menebal, double layer (+), sludge (+), batu (-), polip (-).
Pancreas: bentuk dan ukuran normal
Lien: bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding tidak menebal,
parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar.

13

Ginjal: ren kanan dan kiri ukuran normal, SPC tidak melebar, batas
korteks dan medulla jelas, batu (-).
Lain-lain: ascites (+), efusi pleura (-)
Kesan:
-

Chronic liver disease mengarah sirosis

Ascites

E. Elektrokardiografi
Tanggal: 10 Agustus 2016

14

Kesimpulan: Sinus rhytm, ritme reguler, detak jantung 75 kali per menit,
normoaxis
.
IV. RESUME

15

1. Keluhan utama
Demam
2. Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan demam
sejak setengah hari SMRS. Demam tinggi dirasakan terusmenerus. Batuk (-), pilek (-), nyeri tenggorokan (-). Pasien juga
mengeluh nyeri pada perut di daerah perut sejak setengah tahun
yang

lalu

yang

dirasakan

hilang

timbul.

Pasien

sulit

menunjukkan lokasi nyeri. Nyeri perut dirasakan memberat 2

hari terakhir hingga pasien sulit beraktivitas. Nyeri dirasakkan
terutama saat pasien beraktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan
konsumsi makanan. Pasien juga mengeluh mual dirasakan terus
menerus 2 hari SMRS. Muntah (-). Pasien juga mengeluh nyeri
saat BAK dan anyang-anyangan. BAK batu disangkal, BAK
darah disangkal. Pasien mengeluh BAB berwarna hitam sejak 2
minggu terakhir, kental disertai lendir. Pasien belum meminum
obat untuk mengurangi keluhannya tersebut.
Pasien juga mengeluh sesak yang dirasakan sejak 1 bulan
terakhir, sesak memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu maupun emosi dan dirasakkan
meskipun pasien beristirahat. Pasien tidur menggunakan satu
bantal.
Pasien mengaku sejak 1 tahun terakhir pernah mengalami
gula darah > 200 mg/dl. Pasien juga pernah mengonsumsi obat
DM namun pasien lupa nama obat tersebut dan obat tersebut
telah dihentikan lebih dari 8 bulan yang lalu.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaanumum tampak sakit sedang, lemah, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi kurang. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
100 kali/menit, frekuensi nafas 26 kali/menit, suhu 38oC, VAS 3.
Pemeriksaan fisik didapatkan JVP R+0 cm; pada pemeriksaan jantung
ictus cordis tampak di SIC IV linea midclavicularis sinistra, batas
jangtung kesan tidak melebar; pada pemeriksaan paru depan pada
lapang paru kanan dan kiri RBH (+); pada pemeriksaan abdomen
didapatkan dinding perut sejajar dengan dinding dada, pada
ekstremitas inferior bilateral tampak oedema.
4. Pemeriksaantambahan:
a. Laboratorium darah
Anemia (Hb9,2 g/dl); 16Leukositosis (AL: 13,3 103/ L);
Trombositopeni (AT : 124 103/ L); AE 3.37103/ L;
Peningkatan enzim transaminase (SGOT 45 u/l; SGPT 37 u/l);

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Febris hari ke 1
2. Dyspepsia organik
3. Anemia

17

Rencana Awal

No
Diagnosis
1.

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis

RencanaTerapi

Rencana
Monitoring

Febris

Anamnesis:

Urin rutin

Infus RL 20 tpm

Penjelasankepadapa

KUVS per 4

hari ke 1

Rontgen Thorax

Inj. Ceftriaxon 2

sien

jam

gr/ 24 jam

kondisi,

Parasetamol 500

diagnosis

Demam 1 hari SMRS

Cek DR2
Pemeriksaan fisik:

Kultur urin

T: 38,9 o C

mg PO jika suhu

HR 100x/ menit

> 38o

Dispepsia
organik

prosedur
dan

tatalaksana beserta
yang

dapat terjadi.

Foto toraks AP: Kardiomegali,

penebalan hilus bilateral

Anamnesis:

RPS:

mengenai

komplikasi

Pemeriksaan Penunjang:

2.

RencanaEdukasi

Nyeri perut bagian bawah dan ulu

EG

Fes

Inj.

Omeprazol

kepada

Penjelasan

40 mg/ 12 jam

pasien

Inj

kondisi,

mengenai
prosedur

hati kurang lebih setengah tahun

es

Metoklopramid

diagnosis

Riwayat muntah darah warna hitam

ruti

10 mg/ 12 jam

tatalaksana beserta

Riwayat BAB hitam

Sucralfat 15 cc/ 8

komplikasi

DR

jam

dapat terjadi.

Plan: EEG

Pemeriksaan fisik:

20

dan
yang

KU/VS

Anemia

Lingkar perut: 90 cm

Nyeri tekan (+) epigastrium

Anamnesis:

GDT, SI

Pusing dan lemas

TIBC,

Riwayat BAB hitam dan muntah

Ferritin,

darah

Saturasi
transferrin,

Pemeriksaan fisik:

DR2

konjungtiva anemis (+/+)

Pemeriksaan Penunjang:

Hb 9,2 g/dl,

21

Transfusi PRC sampai

Penjelasankepadapa

KU/VS

HB 9 g/dl, bila perlu

siententangkondisid
ankomplikasinya

Awasi tanda
perdarahan

28