Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 24 TAHUN DENGAN FEBRIS HARI

KETIGA DD DHF GRADE II DD ISK

Oleh:
Rabiatul Adawiyah

G99142009

Arifa Martha Santoso

G99142010

Istna Sofia Aulia

G99142011

Lina Kristanti Wibowo

G99142012

Shinta Amalia Kartika

G99142013

Rina Dwi Purnamasari

G99142014

Residen

Pembimbing

dr. Yusuf

Yudhi Hajianto N, dr., Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN USIA 24 TAHUN DENGAN FEBRIS HARI
KETIGA DD DHF GRADE II DD ISK

Oleh:
Rabiatul Adawiyah

G99142009

Arifa Martha Santoso

G99142010

Istna Sofia Aulia

G99142011

Lina Kristanti Wibowo

G99142012

Shinta Amalia Kartika

G99142013

Rina Dwi Purnamasari

G99142014

Telahdisetujuiuntukdipresentasikanpadatanggal:

Yudhi Hajianto N, dr., Sp.PD, M.Kes

BAB I
STATUS PASIEN
I

ANAMNESIS
A Identitas penderita
Nama
: Ny. D
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Kebak Kramat Karanganyar
No RM

: 013492XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status
Tanggal Masuk
TanggalPeriksa

: Guru
: Sarjana
: Belum menikah
: 14 Agustus 2016
: 15 Agustus 2016

B Data dasar
Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati3 bed 15A RSUD Dr.
MoewardiSurakarta.
Keluhan utama:
Demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
demam yang dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam awalnya dirasakan sumer-sumer dan di seluruh tubuh, terus
menerus, serta dirasakan semakin bertambah berat, tetapi karena tidak
ada termometer di rumah pasien maka suhu tubuh pasien tidak dapat
diketahu dengan pasti. Pasien sudah memeriksakan diri ke Puskesmas
setempat saat demam hari kedua dan diberi obat penurun demam
(paracetamol).Pasien mengatakan demam menurun dengan pemberian
obat paracetamol, demam meningkat kembali setelah efek obat

paracetamol berkurang. Pasien mengeluh demam tidak dipengaruhi

oleh waktu, dirasakan baik pagi, siang, ataupun malam. Demam
disertai nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan berkurang dengan
istirahat dan bertambah dengan akivitas berat. Nyeri kepala timbul
bersamaan dengan timbulnya demam.Pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri pada badan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
terasa hilang timbul, dan berkurang dengan istirahat. Pasien
mengatakan bahwa demam tidak disertai dengan batuk, pilek, mual,
maupun muntah. Pasien mengeluh gusi berdarah, trauma disangkal.
Pasien menyangkal mimisan dan bintik-bintik perdarahan. Buang air
besar satu kali sehari dengan konsistensi lembek, berwarna kecoklatan
dan tidak berwarna seperti aspal. Buang air kecil berwarna kuning
sebanyak - gelas belimbing, 6-7 kali sehari, nyeri saat kencing
disangkal, panas ataupun anyang-anyangan juga disangkal. Tidak
pernah kencing seperti pasir sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit paru
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat mondok

TempatPerawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Tempat Perawatan

Keterangan
Bulan Juni 2016

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat sakit darah tinggi

RSUD Dr.
Moewardi
Disangkal

adik pasien
didiagnosis DHF
Disangkal

Riwayat sakit liver

Disangkal

Riwayat sakit jantung

Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal
Disangkal

Disangkal
Paman, kakek,
nenek pasien
Nenek pasien
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohonkeluargapasien:

Keterangan :
: Pasien
Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan

nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang

Merokok
Alkohol
Minum jamu
Obatbebas

makan buah dan minum susu.

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur.Pasien terkadang makan buah dan minum susu.
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan guru SD. Pasien tinggal serumah dengan
kedua orang tua dan 2 adik perempuannya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 15 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1 Keadaan umum
sedang,

compos

Tampak sakit
mentis,

GCS

E4V5M6, kesan gizi cukup

2

Tanda vital

Status gizi
BeratBadan
Tinggi Badan
IMT
Kesan
4 Kulit :

Tensi
: 120/75 mmHg
Nadi
:
106 kali /menit
Frekuensi nafas : 19 kali /menit
Suhu
: 37,80C
VAS
: 4 nyeri pada kepala dan otot

: 50 kg
: 160 cm
: 19,53kg/m2
: Normoweight
Warna coklat, turgor

menurun

(-),

hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),

petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)rumple leed (+)
5 Kepala
: Bentuk mesocephal, rambutwarna hitam,
mudah rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6 Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3

mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-)
7 Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
8 Hidung
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
9 Mulut :
Sianosis (-), gusi berdarah (+), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral
thrush (-) , lidah kotor (-)
10 Leher
:JVP R+2 cm, trakea ditengah,simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena
leher (-)
11 Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan=kiri,retraksi intercostal (-),

pernafasan

abdominothorakal,

sela

iga

melebar(-),pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)

12 Jantung

Inspeksi
:
Ictus kordis tidak tampak
Palpasi :
Ictus kordis tidak kuat angkat,
Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah:SIC VI linea medioklavicularis
sinistra
Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-).

13 Pulmo
a Depan
Inspeksi
- Statis
: Normochest, simetris, sela
iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis

Pengembangan

dada

simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar
- Kiri
:
Sonor, sesuai batas
paru

jantung

pada

SIC

V linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
:

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
b

Belakang
Inspeksi
- Statis

Normochest, simetris,

sela iga tidak melebar, iga

mendatar
- Dinamis :

Pengembangan

tidak
dada

simetris kanan=kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor
- Kiri
: Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara dasar vesikuler,

suara tambahan: wheezing (-), ronkhi

basah kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (-),
krepitasi (-)
13 Abdomen
Inspeksi

Dinding perut lebih sejajar

dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik

(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi
:
Bising usus (+) 13 x / menit,
bruit hepar (-), bising epigastrium (-)
Perkusi :
timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi :
distended (-), nyeri tekan(-) daerah
ulu hati, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak

_
_

_
_

teraba, hemoroid (-), undulasi (-)

14 Ekstremitas
Akraldingin

Oedem

Superior Ka/Ki

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat

(-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-/-),
luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon
nail (-/-), clubing finger (-/-), flat
nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak

Inferior Ka/Ki
III.

(-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah
Tanggal: 14 Agustus 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
14.8
g/dl
46
%
2.3
103 / L

AT

98

AE

5.00

MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Gula darah sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah

103 / L
10 / L
6

INDEX ERITROSIT
91.3
/um
29.6
pg
32.4
g/dl
10.6
%
8.7
fl
17
%
HITUNG JENIS
1.30
%
0.40
%
60.80
%
33.20
%
4.30
%
KIMIA KLINIK
94
mg/dl
115
u/l
41
u/l
0.9
mg/dl
10
mg/dl
ELEKTROLIT
133
mmol/L
3.9
mmol/L
98
mmol/L

Rujukan
12.0 15.6
33 45
4.5 11.0
150 450
4.10 5.10
80.0 - 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
7.2 - 11.1
25-65
0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00
60 140
< 31
< 34
0.6 1.1
< 50
136 145
3.3 5.1
98 106

RESUME
1. Keluhanutama

Demam sejak 3 hari SMRS

2. Anamnesis:
Pasien mengeluh demam sumer-sumer sejak 3 hari SMRS, terusmenerus, bertambah berat, membaik dengan pemberian paracetamol.
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri badan, dan gusi
berdarah.Pasien menyangkal batuk, pilek, mual, muntah, mimisan, dan
bintik perdarahan. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
3. Pemeriksaan fisik:
KU tampak sakit sedang, CM GCS E4V5M6 kesan gizi cukup. TD
120/75 mmHg, nadi 106 kali /menit, rr 19 kali /menit, suhu 37,80C,
VAS 4 nyeri pada kepala dan otot. Gusi berdarah (+). Kepala, mata,
telinga, hidung,, leher, thoraks, cor, pulmo dan abdomen dalam batas
normal. Rumple leed test (+).
4. Pemeriksaantambahan:
Laboratorium Darah: HT46%,AL 2.3ribu/uL, AT 98 ribu/uL; SGOT
115u/l; SGPT 41 u/l, Natrium 133 mol/L
I.

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Febris hari ke 3 DD DHF grade II
DD ISK
2. Hiponatremia ringan

RENCANA AWAL
No
Diagnosis
1.

Pengkajian

Rencana Awal

(Assesment)

diagnosis

Febris hari

Anamnesis:

ke 3 DD

RPS:

DHF
grade II
DD ISK

Demam sumer-sumer dan

semakin memberat, nyeri kepala,

Rumple leed (+)

KU/VS

IgM/I

rest

kepadapasien

Cek tanda

gG

tota

mengenai kondisi,

perdarahan

l
Die

prosedur diagnosis

beserta komplikasi

lun

yang dapat terjadi.

Cek
NS1

ak

Urin

130

Rutin

0kk

Pemeriksaan Penunjang:
HT46%, AL 2.3ribu/uL, AT 101
ribu/uL,HT46%,AL 2.3ribu/uL, AT

Monitoring

Penjelasan

engue

TD 120/75, HR 106 x/menit,

RR 19 x/menit, Suhu 37,8o

Rencana

RencanaEdukasi
Bed

Cek

antiD

nyeri badan, gusi berdarah

Pemeriksaan fisik:

RencanaTerapi

al
Inf
us

98 ribu/uL, SGOT 115u/l, SGPT 41

Ase

u/l, Natrium 133 mol/L

ring
20t
pm

IV
Par

dan tatalaksana

DR3/2
4 jam

acet
am
ol
500
mg/
8ja
2.

Hiponatre

Pemeriksaan Penunjang:

mia

Natrium 133 mol/L

ringan

Cek elektrolit urin

m
Inf

Penjelasan kepada

us

pasien mengenai

Ase

kondisi, prosedur

ring

diagnosis dan

20t

tatalaksana beserta

pm

komplikasi yang

IV

dapat terjadi.

Cek elektrolid
darah/3 hari