Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN MELENA EC

GASTRITIS ANTRUM, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK
EC DEFISIENSI BESI DD PERDARAHAN, HIPERTENSI GRADE
II, AZOTEMIA EC AKI DD ACUTE ON CKD, KANDIDIASIS
ESOFAGUS, INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:
Robiatul Alawiyah
Arifa Martha Santoso
Istna Sofia Aulia
Lina Kristanti Wibowo
Shinta Amalia Kartika
Rina Dwi Purnamasari

G99142009
G99142010
G99142011
G99142012
G99142013
G99142014

Residen

Pembimbing

dr. Putri

dr. Ratih Trikusuma Dewi, Sp.PD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
1

SEORANG LAKI-LAKI USIA 62 TAHUN DENGAN MELENA EC

GASTRITIS ANTRUM, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK EC
DEFISIENSI BESI DD PERDARAHAN, HIPERTENSI GRADE II,
AZOTEMIA EC AKI DD ACUTE ON CKD, KANDIDIASIS ESOFAGUS,
INFEKSI SALURAN KEMIH

Oleh:
Robiatul Alawiyah
Arifa Martha Santoso
Istna Sofia Aulia
Lina Kristanti Wibowo
Shinta Amalia Kartika
Rina Dwi Purnamasari

G99142009
G99142010
G99142011
G99142012
G99142013
G99142014

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Ratih Trikusuma Dewi, Sp.PD.

BAB I
STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

: Tn. S
: 62 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Kedawung, Sragen, Jawa Tengah

No RM

: 013400XX

Suku

: Jawa

Pekerjaan
Pendidikan
Status

: Pensiunan
: SMA
: Menikah

Tanggal Masuk : 9 Agustus 2016

Tanggal Periksa : 11 Agustus 2016
B.

Data dasar
Auto anamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua
perawatan di Bangsal Penyakit Dalam Melati 1 kamar 7I RS Dr.
Moewardi.
Keluhan utama:
Buang air besar hitam sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluhkan buang air besar hitam dirasakan sejak 3 hari
SMRS konsistensi tidak lunak, 1x / hari, buang air besar berwarna
hitam seperti aspal dan tidak disertai dengan darah yang menetes.
buang air besar tidak disertai dengan buang air besar hitam prinkil
pringkil seperti kotoran kambing. Pasien menyangkal mengkonsumsi
obat obatan bebas, jamu jamuan tetapi pasien mengkonsumsi
alkohol selama 30 tahun.
3

Pasien juga mengeluhkan lemas seluruh tubuh sejak 3 hari

SMRS, lemas dirasakan memberat dua hari terakhir, pasien masih bisa
aktivitas namun terbatas. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas
memberat ketika buang air besar hitam. Lemas berkurang apabila
pasien makan. Lemas disertai dengan pusing nggliyer sejak 3 hari
SMRS. Pusing disertai pandangan berkunang kunang. Pusing
terutama bila aktivitas berat atau bila pasien berdiri lama hingga
pasien terasa mau pingsan karena pandangan gelap. Pusing berkurang
bila pasien istirahat.
Pasien juga mengeluhkan buang air kecil anyang anyangan
sejak 2 hari SMRS. Pada saat buang air kecil pasien terasa nyeri dan
panas. Buang air kecil 4-5 x sehari warna kuning jernih dengan
volume @ gelas belimbing.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan nyeri
berkurang jika minum obat dan memberat saat diberikan makanan.
Nyeri ulu hati disertai mual tetapi muntah disangkal, nyeri retrosternal
dan rasa pahit di mulut disangkal. Pasien mengaku tidak ada demam,
batuk, sesak, atau telinga berdenging.
Pasien kontrol tiap bulan ke RSDM poli gastro penyakit dalam
dan didiagnosis gastritis antrum dan esofagitis kandidiasis. Pasien
diberikan obat omeprazole 40 mg 2x1, ulsafat 3 x C1, metoclopramide
10 mg 3 x 1, asam folat 1 x 400 mg. Pasien kontrol poli gastro dan
membawa hasil laboratorium dengan hemoglobin rendah dan
disarankan untuk mondok.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit ginjal
Riwayat konsumsi OAT

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Riwayat alergi

Disangkal

Riwayat mondok

RSUD Sragen

Disangkal
10 kali karena
anemia

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit
Riwayat sakit darah tinggi
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat sakit ginjal
Riwayat asma
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon keluarga pasien:

Keterangan :
: Pasien

Riwayat kebiasaan
Makan

Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari,

makan dengan lauk dan sayur, kadang juga

Merokok
Alkohol

mengonsumsi buah
Disangkal
Pasien sudah mengkonsumsi alkohol sejak 30
tahun dan sudah berhenti sejak 10 tahun yang

Minum jamu
Obat bebas

lalu.
Disangkal
Disangkal
5

Riwayat sosial ekonomi

Pasien

merupakan

seorang

pensiunan

karyawan

pabrik

perkebunan. Pasien tinggal serumah dengan istrinya. Rumah pasien

beralaskan keramik, dinding rumah berupa tembok, dan ventilasi
rumah cukup baik. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, dan sayur.
Pasien jarang makan makanan berbahan daging. Pasien suka makan
makanan yang berasa asin.
Anamnesis sistem
1.
2.
3.

Keluhan utama
Kulit

: Buang air besar hitam

: Kering (-), pucat (+), menebal (-),

Kepala

gatal (-),
: Pusing (+), nggliyer (+), kepala terasa
berat (-), perasaan berputar-putar (-),
nyeri kepala (-), rambut mudah rontok

4.

Mata

(-)
: Mata

berkunang-kunang

(+/+),

pandangan kabur (-/-), gatal (-/-), mata

5.

Hidung

kuning (-/-), mata merah (-/-)

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar

6.

Telinga

lendir atau air berlebihan (-), gatal (-)

: Telinga berdenging (-/-), pendengaran
berkurang (-/-), keluar cairan atau

7.

Mulut

darah (-/-)
: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah

8.

Tenggorokan

(-), sariawan (-), gigi mudah goyah (-).

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk
menelan (-), sakit tenggorokan (-),

9.

Sistem respirasi

suara serak (-)

: Sesak nafas (-), batuk (-), dahak jernih
encer (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-)
6

10.

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang

menekan

(-),

sering

pingsan

(-),

berdebar-debar (-), keringat dingin (-),

ulu hati terasa panas (-), denyut jantung
meningkat (-), bangun malam karena
11.

sesak nafas (-)

Sistem gastrointestinal : Buang air besar hitam seperti aspal,
lendir (-), perut mrongkol (-), nyeri ulu
hati (+), mual (+), muntah (-), nafsu
makan berkurang (-), nyeri lapang
perut (-), perut terasa penuh (-), cepat
kenyang (-), berat badan menurun

12.

progresif (-)
Sistem muskuloskeletal: Lemas (+), leher kaku (-), kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi
(-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),

13.

kaku otot (-), kejang (-)

Sistem genitouterinal : Nyeri saat buang air kecil (+) buang
air kecil 4-5 x sehari warna kuning
jernih dengan volume @ gelas
belimbing, panas saat buang air kecil
(+), air kencing warna seperti teh (-),
buang air kecil (-), nanah (-), anyanganyangan (+), sering menahan kencing
(-), rasa pegal di pinggang (-), rasa
gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-).

14.

Ekstremitas

a.

: Bengkak (-/-), lemah (-/-),luka (-/-),

Atas

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari

terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebamlebam kulit (-/-)

b.

Bawah

: Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-),

kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), nyeri (-/-), lebamlebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Agustus 2016 dengan hasil sebagai
berikut:
1.
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, compos mentis,

GCS E4V5M6, kesan gizi cukup

2.

3.

Tanda vital

Tensi

Nadi

Frekuensi nafas

Suhu

VAS
Status gizi

4.

: 140/90 mmHg pada posisi tidur dan

Berat Badan
Tinggi Badan
IMT
Kesan

130 / 100 pada posisi duduk.

: 76 kali /menit, reguler, isi cukup
: 18 kali /menit
: 36,30C
: 2 di perut
:
:
:
:

62 kg
163 cm
23.33 kg/m2
Overweight

Kulit

: Warna coklat, pucat (+), hiperpigmentasi (-), kering (-),

5.

Kepala

teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok

6.

Mata

(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),

Telinga

edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

8.
9.

Hidung
Mulut

tragus (-)
: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi

10.

Leher

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
: JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran

7.

kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi

11.

Thorax

vena-vena leher (-)

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
=

kiri,

retraksi

intercostal

(-),

pernafasan

abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran

kelenjar getah bening axilla (-/-)
12.

Jantung

Inspeksi
Palpasi

di

SIC

VI

linea

medioklavicularis 1 cm ke lateral
Perkusi
:
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
-

: Ictus kordis tidak tampak

: Ictus kordis teraba

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea

medioklavicularis sinistra 1cm ke lateral

Batas jantung kesan melebar ke kaudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas reguler, bising (-)

13. Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi

intercostal (-)
Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri

Perkusi
Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paruhepar

Kiri

pada

SIC

VI

linea

medioclavicularis dextra
: Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi

10

Kanan

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

b.

Belakang

Inspeksi
Statis
-

Dinamis

: Normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar
: Pengembangan
dada

simetris

kanan=kiri, sela iga tidak melebar,

retraksi intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis

: Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba

kanan = kiri
Perkusi
Kanan
: Sonor
Kiri
: Sonor
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Kanan

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

Kiri

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

: Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)

13.

Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut lebih tinggi daripada dinding thorak,

ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),

Auskultasi

caput medusae (-), ikterik (-),

: Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising

Perkusi

epigastrium (-)
: timpani (+), pekak alih (-), area troube (-)

11

 Palpasi

: supel, nyeri tekan (+) di ulu hati, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba, pulsasi epigastrium (-)

14.

Ekstremitas
Akral

dingin

_
_

_
_

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), akral dingin
(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail
(-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
Inferior Ka/Ki

nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)

Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

15.

Rectal Toucher
Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, tidak terdapat benjolan. Pada
pemeriksaan rectal toucher didapatkan sedikit feses hitam seperti aspal
dan tidak didapatkan darah segar yang menetes.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 9 Agustus 2016
Pemeriksaan
Hb
Hct
AL
AT
AE
MCV

Hasil
Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
4.4
g/dl
14
%
14.1
103/ L
337
103 / L
1.81
103/ L
INDEX ERITROSIT
76.2
/um

12

Rujukan
11.6 - 16.3
33 45
4,5 11,0
150450
4,50 5,90
80.0-96.0

MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Netrofil
Limfosit
Mono, Eos, Bas
Golongan Darah
Gula darah sewaktu
Albumin
Creatinine
Ureum
Natrium darah
Kalium darah
Kalsium darah
HbsAg

24.3
pg
32.1
g/dl
16.2
%
8.7
fl
15
%
HITUNG JENIS
77.90
%
14.20
%
7.90
%
A
%
KIMIA KLINIK
96
mg/dl
2.8
g/dl
2.4
mg/dl
85
mg/dl
ELEKTROLIT
140
mmol/L
3.8
mmol/L
1.18
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive

28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6
7.2-11.1
25-65
55.00-80.00
22.00-44.00
0.00 12.00
22.00-44.00
60 140
3.5 5.2
0.9 13
< 50
132 146
3.7 5.4
1.17-1.29
Nonreactive

B. Gambaran Darah Tepi ( 10 Agustus 2016)

Eritrosit

Hipokrom

sebagian

normokrom

(riwayat

transfusi/terapi ?), mikrosit, anisositosis, normosit,

Leukosit

polikromasi, sferosit, sel target, sel cerutu, eritoblast (+)

Jumlah meningkat, netrofilia, hipolobulated netrofil,

Trombosit

hipergranulasi netrofil, sel muda (-)

Jumlah dalam batas normal, makrotrombosit, clumping

Kesimpulan

(+)
Anemia hipokromik mikrositik dengan netrofilia absolut

Saran

suspect e.c defisiensi besi dd/ MDS disertai infeksi

CRP, Feritin, apabila diperlukan dilanjutkan BMP

C. Laboratorium Urin (10 Agustus 2016)

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH

Hasil
Satuan
MAKROSKOPIS
Kuning
Jernih
KIMIA URIN
1,012
5,5

13

Rujukan

1,015-1,025
4,5-8,0

Leukosit
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit

25
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

/ul
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul

Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

1.3
14

/ul
/LPB

0- 6.4
0-12

EPITEL
Epitel Squamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
Silinder
Silender
Hyline
Granulated
Leukosit
Kristal
Mast Like Cell
Sperma
Konduktivitas
Lain - lain

0-1
-

/LPB
Negatif
/LPB
Negatif
/LPB
Negatif
SILINDER
0.00
/ul
0.00 0.47
0
/LPK
03
0
/LPK
03
/LPK
Negatif
/LPK
Negatif
0.1
/ul
0.0 0.0
0.0
/ul
0.0 0.0
0.0
/ul
0.0 0.0
10.4
mS/cm
3.0 -32.0
Eritrosit 0-1 LPB, Leukosit 13 - 20/LPB, Kristal
amorf (+), Bakteri (++)

D. Parasitologis Tinja ( 11 Agustus 2016)

PARAMETER
Konsistensi
Warna
Darah
Lendir
Lemak
Pus
Makanan tidak tercerna
Parasit
Sel Epitel
Lekosit

HASIL
NILAI NORMAL
A. MAKROSKOPIS
Lunak
Lunak berbentuk
Hitam
Kuning coklat
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Neg / ditemukan sedikit
Negatif
Negatif
B. MIKROSKOPIS
Positif
Neg / ditemukan sedikit
Negatif
Neg / ditemukan sedikit
14

Eritrosit
Makanan tidak tercerna
Telur cacing
Larva cacing
Proglotid cacing
Protozoa
Yeast / pseudohifa

Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
Neg / ditemukan sedikit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kesimpulan :
Tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen pada sample tinja
E. Gastrokopi ( 26 Mei 2016)

15

Kesimpulan :
-

Esofagitis kandidiasis

Gastritis antrum

Bulitis

Hasil Pemeriksaan Helicobacter Pylori Test (27 Mei 2016)

Kesimpulan : Helicobacter pylori (-)

IV. RESUME

16

1.

Keluhan utama
Buang air besar hitam sejak 3 hari SMRS

2.

Anamnesis:
Pasien mengeluhkan buang air besar hitam dirasakan sejak
3 hari SMRS konsistensi tidak lunak, 1x / hari, buang air besar
berwarna hitam seperti aspal.
Pasien juga mengeluhkan lemas seluruh tubuh sejak 3 hari
SMRS, lemas dirasakan memberat dua hari terakhir, pasien
masih bisa aktivitas namun terbatas. Lemas dirasakan terus
menerus. Lemas memberat ketika buang air besar hitam. Lemas
berkurang apabila pasien makan. Lemas disertai dengan pusing
nggliyer sejak 3 hari SMRS. Pusing disertai pandangan
berkunang kunang. Pusing terutama bila aktivitas berat atau
bila pasien berdiri lama hingga pasien terasa mau pingsan karena
pandangan gelap. Pusing berkurang bila pasien istirahat.
Pasien juga mengeluhkan buang air kecil anyang
anyangan sejak 2 hari SMRS. Pada saat buang air kecil pasien
terasa nyeri dan panas. Buang air kecil 4-5 x sehari warna kuning
jernih dengan volume @ gelas belimbing.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati hilang timbul sejak
1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan
nyeri berkurang jika minum obat dan memberat saat diberikan
makanan. Nyeri ulu hati disertai mual.
Pasien kontrol tiap bulan ke RSDM poli gastro penyakit
dalam

dan

didiagnosis

gastritis

antrum

dan

esofagitis

kandidiasis. Pasien diberikan obat omeprazole 40 mg 2x1,

ulsafat 3 x C1, metoclopramide 10 mg 3 x 1, asam folat 1 x 400
mg. Pasien kontrol poli gastro dan membawa hasil laboratorium
3.

dengan hemoglobin rendah dan disarankan untuk mondok.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup. Tekanan darah 140/100 mmHg pada saat
tidur dan 130/90 pada saat duduk, nadi 76 kali/menit, frekuensi nafas
18 kali/menit, suhu 36,3oC. Kulit tampak pucat. Konjungtiva anemis
(+/+), palpasi ictus kordis teraba di SIC VI linea medioklavicularis
1cm ke lateral; perkusi batas jantung kesan melebar ke kaudolateral;
auskultasi bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler. Ekstremitas

4.

superior dan inferior tampak pucat (+/+)

Pemeriksaan tambahan:
a.

Laboratorium darah

17
Hb 4.4 g/dl; Hct 14 %; Leukosit 14.1 ribu/ul; Eritrosit 1.81
juta/ul; MCV 76.2 /um; MCH 24.3 pg; MCHC 32.1 g/dl; RDW

V. PROBLEM LIST
1.

Melena ec gastritis antrum

2.

Anemia hipokromik mikrositik ec defisiensi besi dd perdarahan

3.

Hipertensi grade II

4.

Azotemia ec AKI dd acute on CKD

5.

Kandidiasis Esofagus

6.

Infeksi Saluran Kemih

18

Rencana Awal
No
Diagnosis
2.

Pengkajian

RencanaAwal

(Assesment)

diagnosis

RencanaTerapi

Melena ec

Anamnesis:

EGD ulang

Inj Omeprazole 40

Penjelasan kepada

gastritis Antrum

BAB warna hitam seperti aspal

Anti Hbc

pasien tentang

tidak lunak, bau biasa tidak bau

Anti HCV

mg/ 12 jam IV
Sucralfat 3 x C1

kondisi dan
komplikasinya

darah
Nyeri ulu hati hilang timbul sejak
1 minggu yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk
dan nyeri berkurang jika minum
obat dan memberat saat diberikan
makanan. Nyeri ulu hati disertai
mual.
Pemeriksaan fisik:
Konjungtiva pucat (+/+)
Pemeriksaan RT : feses hitam (+)
Pemeriksaan Penunjang:
EGD (5/ 16) : Esofagitis
kandidiasis, Gastritis antrum
Parasitologi tinja : Konsistensi

20

Rencana

RencanaEdukasi

Monitoring

Tanda tanda
vital / 8 jam

lunak, warna hitam, sel epitel (+),

eritrosit (+), tidak ditemukan
parasit maupun jamur patogen
2.

Anemia
hipokromik

pada sample tinja

Anamnesis:

mikrositik ec

Pusing berputar berkunang kunang

defesiensi besi

Lemas seluruh badan

dd perdarahan

Demam dan sesak disangkal

Retikulosit
Serum Iron
TIBC
Saturation
transferin

Bed rest tidak total

O2 2 lpm nasal kanul
Diet 2100 kkal
IVFD posering 16 tpm
Transfusi PRC 1 kolf /

Penjelasan kepada
pasien tentang

Tanda tanda
vital / 8 jam

kondisi dan
komplikasinya

hari s/d Hb > 10 gr/ dl

Pemeriksaan fisik:

Conjungtiva pucat

Pemeriksaan penunjang
Lab darah : Hb 4.4 g/dl ; Ht 14
%; AE 1.81 juta/ul
GDT : Anemia hipokromik
mikrositik dengan netrofilia
absolut suspect e.c defisiensi besi
3

Hipertensi

dd/ MDS disertai infeksi

Anamnesis:

Thoraks PA

Bed rest tidak total

Penjelasan kepada

Grade II

Pasien menyangkal adanya

EKG

Diet 2100 kkal rendah

pasien mengenai

riwayat darah tinggi karena di

Profil lipid

keluarga rata rata tekanan darah

Asam urat

150 dari muda

21

garam 2,4 gr
Ramipril 5 mg / 24

kondisi, prosedur
diagnosis dan
tatalaksana beserta

KU/VS

jam PO
Pemeriksaan fisik:

komplikasi yang
dapat terjadi.

TD : 140 / 100 posisi tidur dan

130 /90 posisis duduk
Batas jantung melebar
4

Azotemia ec

caudolateral
Anamnesis:

AKI dd Acute

BAK 4 -5 x sehari warna kuning

on CKD

USG ginjal

Bed rest tidak total

Penjelasan kepada

Diet rendah garam

pasien mengenai

dan rendah protein

kondisi, prosedur

jernih sebanyak 200 cc

Pemeriksaan fisik:

Inf EAS primer 16

Dalam batas normal

tpm

Kandidiasis

Cr 2,4 mg/dl ; Ur 85 mg/dl

Anamnesis:

Esofagus

Dikatakan ada jamur di dalam

perut saat di endoskopi bulan Mei

diagnosis dan
tatalaksana beserta
dapat terjadi.

Swab

Penjelasan kepada

tenggorok

pasien mengenai

Konsul VCT

kondisi, prosedur

Pemeriksaan fisik: -

tatalaksana beserta

Pemeriksaan penunjang

komplikasi yang

EGD (5/ 16) : Esofagitis

dapat terjadi.

Infeksi Saluran

kandidiasis, Gastritis antrum

Anamnesis

Kemih

BAK anyang anyangan sejak 2

KU/VS

diagnosis dan

dan sudah diobati

6.

3 hari

komplikasi yang

Pemeriksaan penunjang
5

Ur / Cr setiap

Kultur urin

Inj. Ceftriaxon 2 gr /
24 jam

22

Penjelasan kepada
pasien mengenai

KU / VS

hari SMRS. Pada saat BAK pasien

kondisi, prosedur

terasa nyeri dan panas. Buang air

diagnosis dan

kecil 4-5 x sehari warna kuning

tatalaksana beserta

jernih dengan volume @ gelas

komplikasi yang

belimbing.
Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan Penunjang :
Lab darah : AL 14.1 ribu/ul
Urine rutin :
Leukosit 25/ul , Nitrit (+), Leukosit

dapat terjadi.

14 -20 /LPB, Bakteri (++).

23

28