Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: .

Alamat

: .

No.KTP

: .

Dengan ini memberikan kuasa pengurusan bpjs kesehatan kepada :


Nama

: .

Alamat

: .

No.KTP

: .

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya dan data diatas
adalah benar dapat saya pertanggung jawabkan sesuai peraturan dan perundang undangan yang
berlaku.

Yang memberi kuasa

Matrai 6000

Anda mungkin juga menyukai