LAMPIRAN

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Nama KK

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten / Kota

Tanggal

No

I
1

Komponen Rumah
Yang Dinilai

Kriteria
Nilai

KOMPONEN
RUMAH
Langit-langit

Dinding

Lantai

Jendela kamar tidur

31
(bobot)
a. Tidak ada

b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan

kecelakaan

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman

bambu / ilalang)

b. Semi permanen / setengah

tembok/pasangan bata atau batu yang tidak
diplester/papan yang tidak kedap air

c. permanen (tembok/pasangan bata atau batu

yang diplester/papan kedap air)

a. Tanah

b. papan/anyaman bambu dekat dengan

tanah/plesteran yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung)

a. Tidak ada

Jendela ruang keluarga

Ventilasi

Lubang asap dapur

Pencahayaan

b. Ada

a. Tidak ada

b. Ada

a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari

luas lantai

c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari

luas lantai

a. Tidak ada

b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai

dapur

c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai

dapur (asap keluar dengan sempurna) atau
ada exhauster fan ada peralatan lain yang
sejenis

a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk

membaca

b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk

membaca

c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat

dipergunakan untuk membaca dengan normal

SARANA SANITASI

25

II
(Bobot)
1

Sarana air bersih

(SGL/SPT/PP/KU/
PAH)

Jamban (sarana

a. Tidak ada
0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan

c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi

syarat

d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi

syarat

e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat

a. Tidak ada

pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,
disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher
angsa), disalurkan ke sungai/kolam

III

Sarana pembuangan air

limbah (SPAL)

Sarana pembuangan
sampah (tempat
sampah)

Membuka jendela
ruang keluarga

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic

tank

e. Ada, leher angsa, septic tank

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur

di halaman rumah

b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber

air (jarak dengan sumber air <10m)

c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran

kota) untuk diolah lebih lanjut

a. Tidak ada
0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada
tutup

c. Ada, kedap air dan tidak tertutup

d. Ada, kedap air dan tertutup

PERILAKU
PENGHUNI
Membuka jendela
kamar

44
(Bobot)
a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang

c. Setiap hari dibuka

Membersihkan rumah
dan halaman

Membuang tinja bayi

dan balita ke jamban

Membuang sampah
pada tempat sampah

a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang

c. Setiap hari

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban

c. Setiap hari dibaung ke jamban

a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban

c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot
Kriteria :
1) RumahSehat
2) RumahTidakSehat

= 1068 - 1200
= < 1068

Kuesioner Rokok
BAGIAN I
IDENTITAS DIRI
Instruksi : Mohon isi sesuai dengan kartu identitas anda.
Nama

: ..............................................

Alamat

: ..............................................

Tempat / Tanggal lahir

: ..............................................

Jenis kelamin

: P/L

Pendidikan terakhir

:...............................................
BAGIAN II
KEBIASAAN MEROKOK

Instruksi : Mohon isi semua pertanyaan yang tersedia. Seluruh pertanyaan wajib
diisi.
1. Apakah anda memiliki riwayat merokok ?
Ya, (Lanjut ke no. 2)
Tidak, (Stop)
2. Apakah anda merokok selama 1 bulan terakhir?
Ya
Tidak
3. Berapa umur anda mulai merokok ? ........ tahun
4. Rata-rata berapa batang rokok yang anda hisap per hari ? ......... batang
5. Apa jenis rokok yang anda hisap ?
Kretek
Non Kretek
INI ADALAH AKHIR KUISIONER.
TERIMAKASIH ATAS KERJASAMA ANDA