LOGO

Instansi

NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA

Nomor (Instansi)
Nomor (UGM)

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh keinginan bersama untuk
saling mendukung dalam pelaksanaan pembangunan Bangsa dan Negara Republik
Indonesia, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

..
(jabatan dan nama instansi huruf kapital)

dan

DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS GADJAH MADA

masing-masing bertindak untuk dan atas nama lembaga/instansi yang diwakili,
sepakat melakukan kerja sama di bidang Pendidikan, Penelitian, dan Pengabdian
kepada Masyarakat, serta bidang lain yang disepakati para pihak yang sesuai dengan
fungsi dan wewenang masing-masing pihak guna kelancaran pelaksanaan tugas dan
kewajiban para pihak.
Hal-hal yang menyangkut tindak lanjut dari Nota Kesepahaman Bersama ini diatur
dalam perjanjian tersendiri yang akan dilaksanakan oleh pejabat yang diberi
tugas/kuasa oleh masing-masing pihak, dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Nota Kesepahaman Bersama ini.
Nota Kesepahaman Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 4 (empat) tahun sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang atau diakhiri dengan persetujuan para
pihak.
Demikian Nota Kesepahaman Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli, bermeterai
cukup, dan ditandatangani para pihak yang dipegang oleh masing-masing pihak
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Ditandatangani di Yogyakarta, pada tanggal ... .... 2015.

PIHAK KEDUA

Prof. Dr. dr. Teguh Aryandono, Sp. B(K)Onk

Dekan Fakultas Kedokteran UGM

PIHAK PERTAMA

..........................................................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

: ..............................................
: .............................................

Menyatakan bahwa apabila staf kami nama : .................. diterima di Program

Studi ............................ Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Melalui Jalur
Kemitraan, maka kami bersedia membayar biaya pendidikan Rp. 24.000.000,00 (dua
puluh empat juta) per-semester sampai dengan selesai pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sesadar-sadarnya
dan siap menerima sanksi jika tidak sanggup memenuhi ketentuan-ketentuan yang
sudah saya nyatakan diatas.
.................................., ..................
Materai
6.000

.....................................................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)

SURAT PENGIRIMAN
CALON PESERTA PPDS PROGRAM KEMITRAAN

Nomor
Lampiran
Hal

: ........................
: .......................
: Calon peserta PPDS

Kepada

: Yth. Dekan FK UGM

Up. Sekretariat
Tim Koordinasi Pelaksana Pendidikan Dokter Spesialis
Fakultas Kedokteran UGM
Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta 55281
Telp. (62-0274) 560300, Fax (62-0274) 581876
Dengan hormat.
Dengan ini kami mengirimkan Calon Peserta Seleksi Penerimaan
Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk tahun akademik yang akan
diselenggarakan di FKUGM Yogyakarta atas nama : ...........................
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
.................................., ..................
Materai
6.000

.....................................................
(Gubernur/Bupati/Walikota/Pimpinan/Direktur/Ketua)