Nama

responden:_____________________Agama:_____________________________
Jenis
kelamin:
________________________Pendidikan:_________________________
Tempat
/
tanggal
lahir:_________________Suku
bangsa:________________________
Pekerjaan:___________________________Berat
badan:________________________
Alamat:_____________________________
Tinggi
badan:________________________
Mini survei HIPERTENSI
1. Menurut anda berapa kisaran tekanan darah tinggi?
a. dibawah 120
b. 120-139
c. diatas 140
d. tidak tahu
2. Menurut anda apa penyebab dari tekanan darah yang tinggi?
a. makanan asin
b. makanan manis
c. makanan yang digoreng
3. Menurut anda apa gejala tekanan darah tinggi?
a. sakit kepala
b. kesemutan
c. lemas
d. yang lain:_______________
4. Menurut anda apa dampak buruk tekanan darah tinggi?
a. kebutaan
b. stroke
c. kematian
d. benar semua
e. yang lain:______________
5. Menurut anda apa contoh makanan yang mengandung tinggi
garam?
a. ikan asin
b. kue
c. yang lain: _______________
6. Kapan seharusnya anda mengkonsumsi obat darah tinggi?
a. Rutin setiap hari meski tanpa keluhan
b. Rutin jika ada sakit kepala/pusing saja

c. Yang lain:_______________
7. Berapa kali anda mengecek tekanan darah?
a. 1-2 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. lebih dari sebulan sekali
8. Berapa banyak anda mengkonsumsi garam dalam sehari?
a. kurang 1 sendok teh per hari
b. lebih 1 sendok teh per hari
c. tidak tahu
9. Apa jenis makanan yang sering anda makan?
a. ikan asin
b. sayur-sayuran
c. daging
d. yang lain:______________
10.
Berapa kali anda berolahraga?
a. 1-3x seminggu
b. lebih 3 kali seminggu
c. tidak pernah
d. tidak tentu: sebutkan____________
11.
Apakah anda merokok?
Bila ya: berapa banyak dalam sehari_____________
Bila tidak: STOP
12.
Dimana anda mengecek tekanan darah?
a. Puskesmas
b. Rumah sakit
c. Bidan
d. Yang lain:_________________
13.
Berapa lama perjalanan anda menuju ke fasilitas kesehatan
tersebut?
a. kurang 30 menit
b. 30 menit 1 jam
c. lebih 1 jam
14.
Bagaimana cara anda menuju ke fasilitas kesehatan tersebut?
a. jalan kaki
b. dengan kendaraan pribadi
c. dengan angkutan umum